Aménagements des tissus mous péri-implantaires / Implantologie

Aménagements des tissus mous péri-implantaires / Implantologie

Introduction

Les maladies péri-implantaires sont de plus en plus fréquemment rencontrées en raison de l’augmentation du nombre d’implants posés. Ces derniers doivent être posés dans un environnement optimal. Cela peut nécessiter une reconstruction ou un réaménagement des tissus osseux et/ou gingivaux, en pré-implantaire, lors de la chirurgie au moment de la pose de l’implant ou encore après un échec.
La présence d’un tissu kératinisé améliore l’intégration de la prothèse supra-implantaire. L’aménagement des tissus mous peut se pratiquer à différents moments du traitement, mais il est préférable de le situer avant la pose de la prothèse.

Définitions

La nouvelle classification de Chicago 2017 a introduit la notion de santé péri-implantaire et a également actualisé les définitions des deux grandes pathologies retrouvées autour des implants : la mucosite et la péri-implantite.

• Santé péri-implantaire : Cliniquement caractérisée par l’absence d’érythème, de saignement au sondage, d’œdème et de suppuration.
• Mucosite : Inflammation de la muqueuse péri-implantaire avec saignement et/ou suppuration au sondage en l’absence de perte osseuse marginale continue. Le principal facteur étiologique retenu est l’accumulation du biofilm bactérien autour de l’implant.
• Péri-implantite : État pathologique apparaissant autour des tissus péri-implantaires, caractérisé par une inflammation de la muqueuse péri-implantaire avec saignement et/ou suppuration au sondage, l’augmentation de la profondeur de poche et une perte progressive de l’os sous-jacent.

Classification des conditions parodontales et péri-implantaires saines et pathologiques (2017)

Periodontal Health, Gingival Diseases and Conditions	Periodontal Diseases	Peri-Implant Diseases and Conditions
Santé parodontale	Parodontite	Santé péri-implantaire
Gingivite		Mucosite péri-implantaire
		Péri-implantite

Maladies parodontales et conditions

• Santé parodontale, maladies gingivales et conditions
  • Chappie, Mealey, et al. 2018 Consensus Rept link
  • Trombelli et al. 2018 Case Definitions link
    • Santé parodontale et santé gingivale
    • Gingivite
      • Gingivite induite par le biofilm
      • Gingivite non induite par le biofilm
    • Conditions dentales
• Parodontite
  • Papapanou, Sanz et al. 2018 Consensus Rept link
  • Jepsen, Caton et al. 2018 Consensus Rept link
  • Tonetti, Greenwell, Kornman 2018 Case Definitions link
    • Nécrosant des maladies parodontales
    • Parodontite
    • Parodontite comme manifestation d’une maladie systémique
    • Maladies ou conditions affectant les tissus de support parodontal
• Autres conditions affectant le parodonte
  • Jepsen, Caton et al. 2018 Consensus Rept link
  • Papapanou, Sanz et al. 2018 Consensus Rept link
    • Abcès endodontiques et parodontaux
    • Déformations et conditions
    • Traumatismes occlusaux
    • Facteurs liés aux dents et prothèses

Maladies péri-implantaires et conditions

• Berglundh, Armitage et al. 2018 Consensus Rept link
  • Santé péri-implantaire
  • Mucosite péri-implantaire
  • Péri-implantite
  • Déficits des tissus mous et durs péri-implantaires

Spécificités des tissus péri-implantaires

La muqueuse péri-implantaire présente de grandes similitudes anatomiques et biologiques avec les tissus parodontaux. Cependant, des différences majeures existent, lui conférant un comportement différent face à l’agression bactérienne.

• D’un point de vue histologique, l’absence de cément autour des implants conduit à une orientation parallèle des fibres conjonctives, et non perpendiculaire comme autour des dents.
• Le tissu conjonctif (TC) péri-implantaire contient moins de fibroblastes et de structures vasculaires, mais plus de fibres de collagène, ce qui le rend comparable à un tissu cicatriciel.
• L’absence de desmodonte ne permet aucune absorption des contraintes mécaniques et induit une diminution de la vascularisation, donc de l’apport en cellules immunitaires et indifférenciées réparatrices.
• Le turnover cellulaire est moindre, et la cicatrisation des tissus plus faible et plus lente.
• Cette faiblesse anatomique rend les tissus péri-implantaires plus perméables au passage des bactéries et à la diffusion de l’inflammation jusqu’au niveau osseux.

Implant et tissu kératinisé

De nombreuses études montrent une corrélation entre l’absence de tissu kératinisé (TK) et la péri-implantite. Le niveau osseux péri-implantaire est influencé par des conditions pathologiques (inflammation d’origine infectieuse) et non pathologiques (perte osseuse admise après la mise en place du pilier). Une meilleure compréhension des étiologies des maladies péri-implantaires permettrait de développer une prise en charge plus adaptée à la situation clinique.

Étiologies des implants associés à une péri-implantite (Sarmiento et al.)

• Cause bactérienne (ex. : plaque/tartre) : 78,8 %
• Facteurs iatrogènes (ex. : mauvais positionnement implantaire) : 8,5 %
• Irritants exogènes (ex. : excès de ciment) : 5,5 %
• Défaut de TK (ex. : absence de gencive attachée et/ou de TK) : 4,8 %
• Pathologies exogènes (ex. : lésions proximales d’origine endodontique) : 2,2 %

Définition du tissu kératinisé

• En hauteur : S’étend depuis le sommet gingival jusqu’à la ligne muco-gingivale et comprend la gencive attachée et la gencive libre.
• En épaisseur : Composé d’un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé, d’un tissu conjonctif sous-jacent et du périoste.

Influence de la hauteur de tissu kératinisé

Certaines études montrent une corrélation entre l’absence de TK et l’augmentation du risque de développer des maladies péri-implantaires. La présence d’une bande de TK autour des implants favorise un meilleur confort au brossage, facilitant les manœuvres d’hygiène pour le patient, ce qui limite l’infiltration bactérienne. Une hauteur de 2 mm de TK est recommandée pour favoriser une meilleure santé péri-implantaire.

Influence de l’épaisseur de tissu kératinisé

Le dernier consensus américain de 2018 considère qu’un biotype est fin lorsque l’épaisseur de TK est inférieure à 2 mm, et qu’il est épais lorsque cette valeur est ≥ 2 mm. Une perte osseuse plus importante est observée chez les patients présentant un biotype fin comparé à ceux avec un biotype épais (Linkevicius et al. 2015).

La présence d’une hauteur et d’une épaisseur de 2 mm de TK autour des implants favorise un meilleur contrôle de la plaque avec moins d’inflammation, moins de saignement et diminue le risque de récessions muqueuses. En présence de plaque, un défaut de TK est un facteur de risque de développer une péri-implantite ou de majorer la perte osseuse chez les patients déjà atteints. Un biotype fin (< 2 mm) est plus à risque d’entraîner une perte osseuse marginale comparé à un biotype épais (≥ 2 mm). Il convient de dépister ces zones à risque et de modifier le biotype par des procédures de chirurgie plastique péri-implantaire.

Aménagements muqueux

Facteurs influençant la prise de décision

• Composante esthétique : Demande du patient, ligne du sourire, alignement des collets, forme des papilles, toute anomalie anatomique ou morphologique nécessitant d’être modifiée.
• Qualité et quantité de tissus mous : Hauteur et épaisseur du tissu kératinisé. Volume osseux disponible et celui nécessaire.
• Composante prothétique : Position et nombre d’implants, choix du type d’implant et de connexion, solutions de temporisation.

Les principales interventions chirurgicales visent à apporter du TK en hauteur et en épaisseur ou à épaissir les tissus déjà présents. Il existe quatre grandes familles de protocoles : l’operculisation, le lambeau déplacé apicalement, la greffe épithélio-conjonctive et la greffe de conjonctif enfoui.

Choix de la technique

• Techniques sans apport tissulaire : Utilisent l’environnement tissulaire déjà présent par des lambeaux de déplacement pour optimiser la qualité tissulaire péri-implantaire.
• Techniques avec apport tissulaire : Corrigent un environnement tissulaire adjacent insuffisant en quantité ou en qualité. Incluent la greffe épithélio-conjonctive et la greffe de tissu conjonctif enfoui.

Lorsque les conditions sont idéales (TK en hauteur et en épaisseur suffisantes ≥ 2 mm), l’operculisation est réalisée pour découvrir la tête de l’implant. Si ces conditions ne sont pas respectées, les autres protocoles permettent l’aménagement des tissus à différents moments : pré-implantaire, per-implantaire (désenfouissement des implants) ou post-implantaire (après la pose des prothèses). Dans les traitements en deux temps chirurgicaux, le deuxième temps est privilégié pour intervenir.

Operculisation

Réalisée lorsqu’une quantité suffisante de TK en hauteur et en épaisseur (≥ 2 mm) est présente. Elle permet d’atteindre la vis de couverture sans nuire aux structures voisines tout en réduisant la surface d’os exposé. Seule la portion gingivale située au-dessus de la vis est retirée, réduisant le traumatisme post-chirurgical. L’éviction gingivale est réalisée au bistouri à lame froide, rotatif ou au laser.

Greffe de conjonctif enfoui

Indiquée lorsque le TK est présent sur la crête avec une hauteur ≥ 2 mm, mais en trop faible épaisseur (< 2 mm). Elle vise à augmenter l’épaisseur des tissus pour faciliter l’hygiène orale et améliorer le résultat esthétique. Elle consiste à prélever une portion de tissu conjonctif d’un site donneur pour l’enfouir au niveau du site receveur.

Techniques de prélèvement

• Single incision (Zuhr et Hurzeler) : Une incision perpendiculaire au grand axe des dents maxillaires, au contact osseux, située à 2 mm du rebord marginal. La lame de bistouri sépare la partie conjonctive de l’épithélium, puis détache le greffon du plan profond. Cette technique favorise une cicatrisation de première intention et de meilleures suites post-opératoires, privilégiée lorsque la fibromuqueuse palatine est épaisse.
• Greffon épithélio-conjonctif désépithélialisé (Zucchelli) : Deux incisions horizontales et deux verticales délimitent un rectangle. Le tissu est disséqué en épaisseur partielle et désépithélialisé hors de la bouche. Cette technique, réalisable quel que soit le biotype palatin, entraîne une cicatrisation de seconde intention, compromettant le confort post-opératoire.

Le greffon est enfoui dans un lit receveur préparé en épaisseur totale (premier temps chirurgical) ou partielle (deuxième temps chirurgical ou après pose des prothèses). La dissection en épaisseur partielle est préférable pour la vascularisation supplémentaire depuis le périoste.

Technique du rouleau

Variante de la greffe de conjonctif enfoui ne nécessitant qu’un seul site opératoire. Elle consiste à disséquer un greffon de conjonctif pédiculé palatin, le rouler et l’enfouir sous un lambeau vestibulaire. Cette procédure dégage la tête de l’implant et épaissit le tissu vestibulaire.

Lambeau déplacé apicalement

Réalisé au second temps chirurgical lorsque le TK est présent sur la crête (hauteur et épaisseur ≥ 2 mm), mais absent ou insuffisant (< 2 mm) en vestibulaire des implants. Il vise à déplacer le tissu en vestibulaire pour augmenter la hauteur de TK et conserver l’aspect esthétique. Une incision crestale déportée en lingual, associée à deux incisions de décharge verticales, permet le déplacement du lambeau disséqué en épaisseur partielle. Le lambeau est apicalisé et suturé autour des piliers de cicatrisation. Une portion de tissu conjonctif reste exposée coronairement et cicatrise en seconde intention en s’épithélialisant.

En cas de morphotype fin, un greffon de tissu conjonctif peut être associé, suturé au périoste et recouvert par le lambeau.

Greffe épithélio-conjonctive

Indication

En cas d’absence de TK associée à des conditions locales défavorables (plaque, insertion freinale haute, etc.).

Technique

Chirurgie de choix pour augmenter le TK en hauteur et en épaisseur, et renforcer les zones de moindre résistance. Réalisée au second temps chirurgical ou après la pose des prothèses. Technique fiable, simple, capable d’apporter une grande quantité de tissus.

Inconvénients

Aspect inesthétique et suites opératoires douloureuses liées à la cicatrisation de seconde intention au niveau du site donneur.

Quand agir ?

###’En pré-implantaire

Aménagement des tissus pour poser un implant dans les meilleures conditions possibles.

• Distraction osseuse : En cas de manque de hauteur osseuse.
• Greffe d’apposition osseuse : En cas de manque d’épaisseur ou de hauteur osseuse.
• Régénération osseuse guidée (ROG) : En cas de manque d’épaisseur avec persistance de parois résiduelles.

Ces chirurgies sont généralement couplées à un lambeau tracté, une greffe épithélio-conjonctive ou une greffe de conjonctif.

En per-implantaire

Permet d’éviter deux interventions pour des défauts moins importants, assurant une stabilité primaire de l’implant dans une position optimale.

• ROG : En cas de fenestration.
• Comblement osseux : Si table osseuse persistante mais défaut entre os et implant > 2 mm.
• Greffe de conjonctif enfoui : En cas de muqueuse trop fine.
• Greffe épithélio-conjonctive : En cas de manque de muqueuse en zone non visible.
• Lambeau déplacé : Suite à ROG, en cas de muqueuse attachée suffisante.

En post-implantaire

Recouvrement des spires exposées (parodonte de type IV) ou gestion des conséquences d’une péri-implantite (perte osseuse).

• ROG : En cas de fenestration.
• Greffe de conjonctif.
• Greffe épithélio-conjonctive.
• Lambeau déplacé.

Gestion pré-implantaire des alvéoles d’extraction

Après une extraction, une résorption osseuse imprévisible et des modifications alvéolaires cliniques importantes peuvent compromettre l’esthétique. La perte de plusieurs dents adjacentes génère une perte horizontale et verticale au niveau de la crête édentée.

Perte d’une dent (pour raison traumatique-infectieuse-parodontale)

Entraîne des modifications des tissus durs et mous au niveau des contours de l’alvéole. La gestion des alvéoles nécessite un diagnostic pré-implantaire rigoureux, étudiant la qualité et la quantité des tissus mous et des parois osseuses résiduelles.

Processus physiologique de cicatrisation : 5 stades

1. Formation initiale du caillot : Cellules rouges et blanches emprisonnées dans un réseau de fibrine.
2. Remplacement par tissu de granulation : 4e et 5e jours.
3. Remplacement par tissu conjonctif : Entre le 14e et le 16e jour, avec fibroblastes fusiformes, fibres de collagène et cellules blanches.
4. Apparition de tissu ostéoïde : Trabéculations osseuses à la 6e semaine.
5. Fermeture épithéliale complète : Entre le 24e et le 35e jour. Ossification de la 5e à la 10e semaine, diminuant à partir de la 8e semaine.

• Le rythme de cicatrisation varie selon les individus et la cause de l’extraction.
• Une perte osseuse verticale et horizontale est observée après ce processus.
• La résorption osseuse affecte principalement la partie vestibulaire (corticale plus fine qu’en lingual).
• La mandibule se résorbe plus que le maxillaire.
• Les tissus mous, soutenus par l’os sous-jacent, subissent une altération plus ou moins marquée.

Facteurs influençant le processus cicatriciel

Anatomie de l’alvéole

• Une alvéole avec parois intactes présente un meilleur potentiel de cicatrisation.
• Une fracture verticale ou une infection entraîne une destruction osseuse, conduisant à une cicatrisation osseuse incomplète.
• L’anamnèse guide le choix de la technique d’extraction en fonction de la raison de l’extraction, du nombre et de l’épaisseur des parois osseuses résiduelles, et du niveau osseux des dents adjacentes.

En cas de corticale vestibulaire fine ou de défaut osseux limité (fenestration), des mesures préventives limitent la perte tissulaire. En cas de destruction plus avancée (déhiscence, perte étendue de corticale vestibulaire due à une atteinte parodontale ou une fracture radiculaire), une reconstruction osseuse (ROG ou greffe en bloc) est prévue après cicatrisation.

Influence du biotype parodontal initial

• Aucune étude ne compare la cicatrisation selon le biotype parodontal.
• Biotype fin : Risque de résorption majoré.
• Dans le secteur antérieur, une greffe des tissus mous peut modifier les conditions locales.

Préservation tissulaire en fonction du protocole d’extraction et du temps de mise en place de l’implant

Au cours de la phase d’extraction

• Extraction atraumatique de type flapless.
• Modification du biotype parodontal.
• Comblement de l’alvéole : Avec un matériau de substitution osseuse.
• Techniques combinées : Matériau de comblement osseux associé à un lambeau positionné coronairement, des membranes, ou une greffe épithélio-conjonctive ou conjonctive.

Choix du temps de pose de l’implant

• Extraction-implantation immédiate : Réduit le nombre d’interventions. Contre-indications : Dent infectée ou manque de tissus. Une distance d’au moins 2 mm entre le col de l’implant et la paroi vestibulaire interne de l’alvéole est nécessaire pour prévenir la récession.
• Implantation différée : En cas d’infection, attendre la cicatrisation complète réduit les risques d’infection au niveau de l’implant.

Conclusion

Le choix du protocole doit être adapté au patient et à la situation clinique. Aménager les tissus mous péri-implantaires constitue un moyen de prévention des maladies péri-implantaires. La présence de tissu kératinisé facilite la ré-intervention sur les sites atteints, lors du repositionnement des tissus mous dans les thérapeutiques additives et résectrices. Une maintenance péri-implantaire stricte et régulière reste essentielle pour la réussite du traitement implantaire.

Références bibliographiques

1. Colomb R, Da Costa Noble R. Aménagement des tissus mous péri-implantaires : greffe épithélio-conjonctive et greffe conjonctive. Le fil dentaire. N°5. Septembre 2008.
2. Dray J. et al. Aménagements des tissus mous péri-implantaires. AONEWS. #29 Octobre 2019.
3. Mora F, Detzen L, Carra MC. Aménagement chirurgical péri-implantaire : aspect gingival. EMC 28-744-A-20 – Doi : 10.1016/S1877-7864(21)41559-4.

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