AMENAGEMENT TISSULAIRE Cours d’implantologie
Plan
1. Introduction
2. Aménagement pré-implantaire des tissus mous
2.1. Composition des tissus mous implantaires
2.2. Différences entre parodonte /dent et parodonte /implant
2.3. Rôle de la gencive kératinisée
2.4. Techniques d’Aménagement des tissus mous
2.4.1. Chirurgie soustractive
2.4.1.1. Frénectomie
2.4.1.2. Vestibuloplastie
2.4.2. Chirurgie muqueuse additive
2.4.2.1. Greffe épithélio-conjonctive
2.4.2.2. Greffe conjonctive
2.4.2. Aménagement pré-implantaire du tissu dur
2.4.2.1. Matériaux de reconstitution osseuse
2.4.2.2. Techniques d’aménagement osseux pré-implantaire
2.4.2.2.1. Techniques Verticales
2.4.2.2.2. Techniques horizontales
Conclusion
Bibliographie
- Introduction
En implantologie, la satisfaction esthétique globale est fortement dépendante de l’aspect des tissus mous environnants et des caractéristiques cosmétiques de la restauration prothétique Le succès des implants dentaires dépend en grande partie de la qualité et la quantité d’os disponible dans le site receveur. De multiples stratégies et techniques chirurgicales ont été utilisées.
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- AMENAGEMENT PRE-IMPLANTAIRE DES TISSUS MOUS
En règle générale, l’étape pré-implantaire est plutôt réservé à la reconstruction osseuse du site.
La qualité et le volume des tissus mous péri-implantaires vont jouer un rôle très important pour atteindre les objectifs esthétiques de la restauration prothétique et de la pérennité du résultat.
2 .1.Composition des tissus mous implantaires
Les tissus mous péri-implantaires sont constitués de :
- Un épithélium buccal kératinisé qui atteint la crête gingivale et se prolonge en
- Un épithélium intra-sulculaire et
- Un épithélium jonctionnel,
L’ensemble de ces structures est soutenu par un tissu conjonctif en contact soit avec la dent soit avec l’implant
- Différences entre parodonte /dent et parodonte /implant
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Bien que chacun s’accorde à dire que la présence de gencive kératinisée et attachée est souhaitable en bordure des implants, il n’y a pas de consensus selon lequel il serait absolument nécessaire de la rétablir si elle venait à manquer.
Néanmoins, Newman et Flemming en 1988 ont observé que lorsqu’un implant émerge dans une muqueuse kératinisée attachée, la maintenance se fait plus facilement et les tissus mou péri-implantaires résistent mieux aux agressions mécaniques que lorsqu’ils émergent au sein d’une muqueuse alvéolaire non kératinisée et mobile.
- Rôle de la gencive keratinisée
La gencive kératinisée et attachée autour des implants a plusieurs rôles de même que lorsqu’elle est présente autour d’une dent. Ses fonctions principales:
- Empêcher un effondrement des tissus autour de l’émergence de l’implant pouvant entraîner un déficit esthétique et fonctionnel,
- Faciliter la prise d’empreintes,
- Avoir une hauteur et une épaisseur adéquate de gencive pour protéger l’implant et le sillon péri-implantaire,
- Permettre une sertissure et une attache conjonctive ferme autour de l’implant pour protéger celui-ci des infections et éviter qu’elles ne se propagent en direction apicale
- prévenir la récession de la gencive marginale ce qui est intéressant pour le maintien à long terme d’une esthétique adéquate.
- Sa présence élimine également tout mouvement excessif de la gencive libre qui pourrait entraîner une rupture de l’attache conjonctive et par la suite une porte d’entrée pour les bactéries.
- Enfin, nous pouvons mettre en avant son rôle essentiel dans la résistance aux traumatismes dus au brossage.
2.4. Techniques d’Aménagement des tissus mous
La réalisation de greffes autogènes de tissus mous a marqué les 50 dernières années. Les principales interventions chirurgicales ont pour but de :
- Apporter du tissu kératinisé (en hauteur et/ou en épaisseur),
- Epaissir les tissus déjà présents ou
- Recouvrir des dénudations radiculaires.
Ces techniques ont essentiellement été étudiées autour des dents et elles ont été ensuite transposées aux implants.
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- Indications
- Les situations cliniques qui présentent un déficit de tissus kératinisé important, cette situation clinique est retrouvée le plus souvent au niveau des secteurs postérieurs mandibulaires édentés chez des patients ayant un phénotype tissulaire fin,
- Il convient de renforcer la gencive autour des implants porteurs des prothèses implantaires si le parodonte est fin ou la gencive attachée est absente.
A quels moments les réalise-t-on ?
L’aménagement des tissus mous péri-implantaires peut être réalisé aux différentes étapes du traitement implantaire, on peut réaliser un aménagement en amont de la pose des implants. Par exemple, lors d’une avulsion dentaire, il est possible de greffer un conjonctif enfoui pour épaissir le tissu gingival soit :
- lors de la mise en place des implants,
- lors du désenfouissement des implants ou
- après mise en place de la suprastructure prothétique
2.4.1. Chirurgies soustractives
Les situations dans lesquelles les crêtes édentées présentent un défaut par excès sont plus rares que les déficits 2.4.1.1. Frénectomie
Objectif :
Limiter les tractions musculaires sur la gencive, cette intervention intéresse principalement les freins labiaux médians maxillaire et mandibulaire, mais aussi les freins latéraux et le frein lingual.
Indication
Frein hyperplasique et/ou provocant une traction et une mobilisation importante des tissus gingivaux.
2.4.1.2. Vestibuloplastie Elle consiste en :
- l’augmentation de la profondeur d’un vestibule peu profond, afin de supprimer la tension au niveau de la gencive marginale,
- L’obtention d’une hauteur adéquate et suffisante de gencive attachée facilitant une bonne déflexion alimentaire ainsi qu’une hygiène et brossage adéquat.
2.4.2. CHIRURGIE MUQUEUSE ADDITIVE Augmentation du volume des tissus mous
2.4.2.1. La greffe épithélio-conjonctive, Augmenter la surface de gencive kératinisée et attachée autour des implants dans un but fonctionnel,
Technique
- Préparation du site receveur
- Site de prélèvement palatin(donneur)
- Pose du greffon
- Réalisation des sutures croisées
2.4.2.2. La greffe conjonctive
- But : Epaissir la gencive péri-implantaire dans un but esthétique.
Greffe du conjonctif enfoui : Les apports de tissu conjonctif en secteur esthétique peuvent être réalisés à plusieurs moment de la thérapeutique implantaire, il est préférable de les faire dans les premiers temps opératoire
- Indications
- Recouvrement radiculaire et implantaire (associé à un lambeau déplacé),
- Aménagement tissulaire des crêtes par exemple pour épaissir le tissu muqueux,
- Epaississement gingival du parodonte ou des tissus péri-implantaire pour masquer la vision de l’implant en titane,
- Traitement de la dyschromie (tatouage de l’amalgame),
- Reconstruction papillaire.
- Contre-indications
- Epaisseur du tissu donneur insuffisante : le greffon du conjonctif doit être épais de 1.5- 2mm et l’épaisseur du lambeau palatin doit être de 1.5-2mm après le prélèvement du greffon pour éviter la nécrose.
- Il faut donc disposer d’au moins 3mm d’épaisseur de tissu mou palatin sur le site donneur.
- Technique de prélèvement Plusieurs techniques ont été proposées à savoir
Technique de Bruno
Elle consiste à faire une première incision au palais perpendiculaire au grand axe de la dent qui va jusqu’au contacte osseux et se situe à environ 02 à 03mm du rebord gingival. Une 2eme incision débute entre 01 à 02mm de la précédente dans le sens apical presque parallèlement à l’axe des dents jusqu’à une profondeur de 10mm et le greffon est prélevé à l’aide d’un décolleur fin.
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- Préparation du site receveur
Le principe est d’interposer un greffon conjonctif au niveau de la zone à implanter où un lambeau épithélial a été préalablement préparé.
Incision : une incision horizontale est réalisée avec une dissection en épaisseur partielle, sans incision de décharge verticale de sorte qu’une véritable poche ou enveloppe est formée au niveau de cette zone la et dans laquelle est glissé le greffon conjonctif.
NB : L’absence d’incision de décharge verticale améliore le potentiel vasculaire de cicatrisation et le rendu esthétique.
Sutures : Cette suture se fait par un point en O. Réalisation des sutures permettant le glissement du greffon
2.4.2. Aménagement pré-implantaire du tissu dur
Les pertes de substances osseuses rendent irréalisable une mise en place d’implants tant d’un point de vue fonctionnel qu’esthétique. Les techniques chirurgicales de reconstitutions osseuses de rehaussement de la crête alvéolaire dans le cas des insuffisances osseuses verticales, horizontales ou mixtes, tel que la régénération osseuse guidée (ROG) et les greffes osseuses.
Différents matériaux ont été proposés à cet effet pour rétablir un volume osseux compatible avec une thérapeutique reconstructrice implanto-portée.
2.4.2.1. Matériaux de reconstitution osseuse
- Définitions fondamentales
Greffon autogène : « L’os autologue est prélevé et transféré du site DONNEUR vers les sites de déficiences osseuses d’une même personne ».
Greffon allogène: « L’allogreffe est une greffe de tissu entre des individus d’un même spécimen mais de composition génétique non identique ».
Greffon xénogene: « Les xénogreffes sont des dérivés d’espèces autres que les humains ». Elles sont considérées comme biocompatibles avec les récepteurs humains et possèdent des propriétés ostéo-conductrices. »
Greffon alloplaste (synthétique) : « Les matériaux de greffe osseuse alloplastique sont des matériaux synthétiques, qui ne sont pas d’origine animale et humaine, mis au point pour surmonter les problèmes inhérents à l’utilisation des autogreffes. »
- Propriétés requises
Pouvoir ostéo-inducteur: Induction de la synthèse osseuse,
Pouvoir ostéo-conducteur: Rôle d’échafaudage,
Pouvoir ostéogénique: Possession ou recrutement des cellules ostéogéniques
Biorésorbabilité: Totale ou partielle et son remplacent progressive par de l’os,
Biocompatibilité: Réaction appropriée chez l’hôte
Bio-activité et bio-inertie: Capacité de se lier ou non à la surface implantaire
Porosité : Invasion du biomatériau par les vaisseaux sanguins.
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Les biomatériaux doivent être résorbables partiellement ou intégralement avec le temps
cette résorption assurée par l’activité enzymatique des cellules, ce qui va permettre le remplacement progressif du matériau par du tissu néoformé.
NB : On appelle substitut osseux tout matériau qui va être complètement résorbé et remplacé. On utilisera le terme de matériau de comblement pour les autres.
- Greffon autogène
Prélèvement du greffon osseux autogène d’origine intra-orale
- Prélèvement symphysaire
- Prélèvement de l’angle mandibulaire (encore nommé « greffon ramique ou de rétro-molaire »).
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Prélèvements de greffons osseux autologues d’origine extra-orale
Ces types de greffons indiqués dans les cas de déficit osseux maxilo-mandibulaire de grande étendue, dont ils peuvent être obtenus de l’os pariétal ou de la crête iliaque cette dernière constitue un site donneur extrêmement intéressant en termes de volume osseux
- ROG régénération osseuse guidée
Est une option thérapeutique pour le traitement des défauts osseux associés ou non à l’implant,
Son principe biologique repose sur le concept de sélection cellulaire permettant la néoformation osseuse. Membranes utilisées
- Principes de la régénération osseuse guidée
Le concept de la régénération osseuse guidée obéit aux principes suivants (Buser et coll.
1993, Fugazzotto et coll. :
- Maintien de l’espace nécessaire à la recomposition du volume osseux à recréer,
- Maintien et protection du caillot sanguin, source essentielle même de la régénération osseuse, qui se forme entre et autour des particules du biomatériau afin que l’angiogenèse et la minéralisation osseuse puissent se faire,
- Mise en place d’une barrière contre l’invasion cellulaire du tissu conjonctif et épithélial gingival, empêchant ainsi la compétition cellulaire, défavorable à la minéralisation osseuse,
- Sutures gingivales obtenues et maintenues avec une bonne gestion des forces postopératoires sous-jacentes.
- Indications de la régénération osseuse guidée (Buser et coll. 1993)
- Déhiscences et fenestrations péri-implantaires,
- Défauts résiduels intra-osseux péri-implantaires,
- Sites d’implantation post-extractionnels,
- Augmentation localisée de la crête osseuse,
- Gestion des défauts osseux au niveau des futurs sites d’implantation empêchant soit la mise en place d’un implant, soit sa mise en place dans un axe convenable sur le plan fonctionnel, esthétique de la future prothèse.
- Différents types de membranes
Pour Friedmann et coll en 2001 dans la régénération osseuse guidée, il serait important de couvrir le biomatériau par une membrane :Membranes en régénération osseuse guidée
Selon le caractère de résorbablilité de cette dernière, certains auteurs rapportent qu’il n’y aurait pas de différence en termes d’efficacité entre les membranes résorbables et non résorbables (Moses et coll 2005).
On distingue les membranes bio-résorbables et les membranes non résorbables.D’une manière générale ces membranes permettent :
- Une intervention en une seule étape.
- La prédéfinition et la préfabrication de la forme et le volume de l’os à régénérer.
- Elles éliminent le risque d’infection par leur bio-résorption.
- Plasma riche en fibrine: PRF
Le concept de PRF est de collecter un facteur de croissance autologue concentré en caillot de fibrine, cette technique nécessite une centrifugeuse et un système de collecte de sang.
Selon la vitesse et le temps de centrifugation, on distingue deux formes de PRF :
PRF avancé (A-PRF) : Obtenu par une centrifugation d’une force de 200g pendant 08 minutes,
PRF injectable (I-PRF):,Qui est centrifugé à très basse vitesse 60g-force et une courte durée 03 minutes.
Les membranes PRF sont capables de fournir simultanément trois facteurs clés pour la guérison et la maturation des tissus :
Angiogénese: du fait de la présence de facteurs de croissance endothéliale vasculaire VEGF et le facteur de croissance dérivé des plaquettes PDGF, et facteur de croissance fibroblast FGF produits par les globules blancs, ainsi que la fibrine.
Immunité: du fait du rôle anti-infectieux des globules balans (ces derniers constituent 50% du PRF)
Échafaudage pour la croissance épithéliale: rôle entièrement lié à l’effet de la membrane.
2.4.2.2. Techniques d’aménagement osseux pré-implantaire
2.4.2.2.1. Techniques Verticales
- Distraction osseuse alvéolaire : Principe de fonctionnement
L’ostéogenèse par distraction progressive répond au mécanisme de stress en tension auquel est soumis l’os, par un phénomène d’apposition osseuse, cet os présente la capacité quand il est soumis à des forces d’étirement, de former un néo-tissu osseux dans le segment intercalaire. C’est une technique qui permet le traitement du déficit osseux vertical
- Sinus lift
Le comblement sinusien s’impose généralement devant une impossibilité de placer en région postérieure des implants ayant un minimum de 10 mm de longueur.
- Classification de MISCH
SA-1 : hauteur supérieure ou égale à 12mm avec pose d’implant sans augmentation.
SA-2 : hauteur entre 08 et 12 mm autorisant la pose d’implant avec élévation préalable du plancher par voie crestale indiquée actuellement même avec des valeurs supérieures ou égales à 3mm.
SA-3 : hauteur entre 05 et 08mm pour laquelle un volet latéral peut être indiqué les implants peuvent être posés dans le même temps que le comblement sous-sunisien, à condition que leur stabilité primaire soit assurée, une ostéotomie crestale est aussi envisageable
SA-4 : hauteur être 0 et 03mm qui impose une greffe d’augmentation par volet latéral et une pose différée des implants.
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Classification de Mich
Deux procèdes chirurgicaux sont couramment employés pour traiter les déficits osseux du maxillaire postérieur :
- La technique de comblement sinusien par abord chirurgical du volet latéral.
- La technique dite ≪ technique de Summers≫ par abord chirurgical créstal.
- Comblement sinusien par voie créstale triple objectif :
- Condensation osseuse afin d’améliorer la stabilité primaire des implants,
- Augmentation verticale limitée de la crête alvéolaire,
- Mise en place immédiate des implants avec comme avantage une réduction du nombre des interventions. Lorsqu’elle est indiquée, cette intervention est moins invasive et plus rapide que l’élévation de la membrane par accès latéral.
2.4.2.2.2. Techniques horizontales
- Expansion alvéolaire
- Greffe en onlay
Conclusion
Un point essentiel est à noter est que ce type de thérapeutique est adressé à des patients motivés et parfaitement informés. Il n’y a pas de techniques ou de matériels de greffes idéals à choisir dans la pratique clinique, mais plutôt un nombre croissant de matériaux et de méthodes à utiliser dans les approches individualisées de reconstruction des crêtes
BIBLIOGRAPHIE
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