AMENAGEMENT TISSULAIRE Cours d’implantologie

AMENAGEMENT TISSULAIRE Cours d’implantologie

Introduction

En implantologie, la satisfaction esthétique globale est fortement dépendante de l’aspect des tissus mous environnants et des caractéristiques cosmétiques de la restauration prothétique. Le succès des implants dentaires dépend en grande partie de la qualité et de la quantité d’os disponible dans le site receveur. De multiples stratégies et techniques chirurgicales ont été utilisées pour optimiser ces conditions.

Aménagement Pré-implantaire des Tissus Mous

En règle générale, l’étape pré-implantaire est principalement dédiée à la reconstruction osseuse du site. Cependant, la qualité et le volume des tissus mous péri-implantaires jouent un rôle crucial pour atteindre les objectifs esthétiques de la restauration prothétique et assurer la pérennité du résultat.

Composition des Tissus Mous Implantaires

Les tissus mous péri-implantaires sont constitués de :

Un épithélium buccal kératinisé qui atteint la crête gingivale et se prolonge en :
Un épithélium intra-sulculaire,
Un épithélium jonctionnel.
L’ensemble de ces structures est soutenu par un tissu conjonctif en contact soit avec la dent, soit avec l’implant.

Différences entre Parodonte/Dent et Parodonte/Implant

AMENAGEMENT TISSULAIRE Cours d’implantologie

Bien que chacun s’accorde à dire que la présence de gencive kératinisée et attachée est souhaitable en bordure des implants, il n’existe pas de consensus sur la nécessité absolue de la rétablir si elle venait à manquer. Cependant, Newman et Flemming (1988) ont observé que lorsqu’un implant émerge dans une muqueuse kératinisée attachée, la maintenance est facilitée et les tissus mous péri-implantaires résistent mieux aux agressions mécaniques comparativement à une muqueuse alvéolaire non kératinisée et mobile.

Rôle de la Gencive Kératinisée

La gencive kératinisée et attachée autour des implants remplit plusieurs fonctions, similaires à celles observées autour des dents :

Empêcher un effondrement des tissus autour de l’émergence de l’implant, évitant ainsi un déficit esthétique et fonctionnel.
Faciliter la prise d’empreintes.
Assurer une hauteur et une épaisseur adéquates de gencive pour protéger l’implant et le sillon péri-implantaire.
Permettre une sertissure et une attache conjonctive ferme autour de l’implant pour protéger celui-ci des infections et éviter leur propagation en direction apicale.
Prévenir la récession de la gencive marginale, ce qui est essentiel pour maintenir une esthétique adéquate à long terme.
Éliminer tout mouvement excessif de la gencive libre, qui pourrait entraîner une rupture de l’attache conjonctive et constituer une porte d’entrée pour les bactéries.
Résister aux traumatismes dus au brossage.

Techniques d’Aménagement des Tissus Mous

La réalisation de greffes autogènes de tissus mous a marqué les 50 dernières années. Les principales interventions chirurgicales visent à :

Apporter du tissu kératinisé (en hauteur et/ou en épaisseur).
Épaissir les tissus déjà présents.
Recouvrir des dénudations radiculaires.

Ces techniques, initialement étudiées autour des dents, ont été transposées aux implants.

Indications

Les situations cliniques présentant un déficit important de tissu kératinisé sont fréquemment observées dans les secteurs postérieurs mandibulaires édentés, particulièrement chez les patients ayant un phénotype tissulaire fin. Il est recommandé de renforcer la gencive autour des implants porteurs de prothèses implantaires si le parodonte est fin ou si la gencive attachée est absente.

À Quels Moments les Réalise-t-on ?

L’aménagement des tissus mous péri-implantaires peut être réalisé à différentes étapes du traitement implantaire, notamment :

En amont de la pose des implants, par exemple lors d’une avulsion dentaire, où un greffon conjonctif enfoui peut être utilisé pour épaissir le tissu gingival.
Lors de la mise en place des implants.
Lors du désenfouissement des implants.
Après la mise en place de la suprastructure prothétique.

Chirurgies Soustractives

Les situations où les crêtes édentées présentent un excès de tissu sont plus rares que les déficits.

Frénectomie

Objectif :
Limiter les tractions musculaires sur la gencive. Cette intervention concerne principalement les freins labiaux médians maxillaire et mandibulaire, mais aussi les freins latéraux et le frein lingual.

Indication :
Frein hyperplasique et/ou provoquant une traction et une mobilisation importante des tissus gingivaux.

Vestibuloplastie

Objectifs :

Augmenter la profondeur d’un vestibule peu profond pour supprimer la tension au niveau de la gencive marginale.
Obtenir une hauteur adéquate et suffisante de gencive attachée, facilitant une bonne déflexion alimentaire ainsi qu’une hygiène et un brossage adéquats.

Chirurgie Muqueuse Additive : Augmentation du Volume des Tissus Mous

Greffe Épithélio-conjonctive

But :
Augmenter la surface de gencive kératinisée et attachée autour des implants dans un but fonctionnel.

Technique :

Préparation du site receveur.
Prélèvement palatin (site donneur).
Pose du greffon.
Réalisation des sutures croisées.

Greffe Conjonctive

But :
Épaissir la gencive péri-implantaire dans un but esthétique. Les greffes de tissu conjonctif enfoui en secteur esthétique peuvent être réalisées à plusieurs moments du traitement implantaire, de préférence dans les premiers temps opératoires.

Indications :

Recouvrement radiculaire et implantaire (associé à un lambeau déplacé).
Aménagement tissulaire des crêtes, par exemple pour épaissir le tissu muqueux.
Épaississement gingival du parodonte ou des tissus péri-implantaires pour masquer la vision de l’implant en titane.
Traitement de la dyschromie (tatouage de l’amalgame).
Reconstruction papillaire.

Contre-indications :

Épaisseur insuffisante du tissu donneur : le greffon conjonctif doit être épais de 1,5 à 2 mm, et l’épaisseur du lambeau palatin doit être de 1,5 à 2 mm après le prélèvement pour éviter la nécrose. Il faut donc disposer d’au moins 3 mm d’épaisseur de tissu mou palatin sur le site donneur.

Technique de Prélèvement :
Plusieurs techniques existent, notamment la technique de Bruno :

Une première incision au palais, perpendiculaire au grand axe de la dent, allant jusqu’au contact osseux, située à environ 2 à 3 mm du rebord gingival.
Une deuxième incision, débutant à 1 à 2 mm de la précédente, dans le sens apical, presque parallèle à l’axe des dents, jusqu’à une profondeur de 10 mm. Le greffon est prélevé à l’aide d’un décolleur fin.

Préparation du Site Receveur :

Une incision horizontale est réalisée avec une dissection en épaisseur partielle, sans incision de décharge verticale, formant une poche ou enveloppe dans laquelle le greffon conjonctif est glissé.
Note : L’absence d’incision de décharge verticale améliore le potentiel vasculaire de cicatrisation et le rendu esthétique.
Sutures : Réalisées par un point en O, permettant le glissement du greffon.

Aménagement Pré-implantaire du Tissu Dur

Les pertes de substance osseuse rendent souvent impossible la mise en place d’implants, tant d’un point de vue fonctionnel qu’esthétique. Les techniques chirurgicales de reconstitution osseuse, telles que la régénération osseuse guidée (ROG) et les greffes osseuses, permettent de rétablir un volume osseux compatible avec une thérapeutique implanto-portée.

Matériaux de Reconstitution Osseuse

Définitions Fondamentales

Greffon Autogène : Os autologue prélevé et transféré du site donneur vers les sites de déficiences osseuses d’une même personne.
Greffon Allogène : Greffe de tissu entre des individus d’une même espèce mais de composition génétique non identique.
Greffon Xénogène : Dérivés d’espèces autres que les humains, biocompatibles avec les récepteurs humains et possédant des propriétés ostéo-conductrices.
Greffon Alloplaste (Synthétique) : Matériaux synthétiques non d’origine animale ou humaine, développés pour surmonter les limites des autogreffes.

Propriétés Requises

Pouvoir Ostéo-inducteur : Induction de la synthèse osseuse.
Pouvoir Ostéo-conducteur : Rôle d’échafaudage.
Pouvoir Ostéogénique : Possession ou recrutement des cellules ostéogéniques.
Biorésorbabilité : Résorption totale ou partielle, remplacée progressivement par de l’os.
Biocompatibilité : Réaction appropriée chez l’hôte.
Bio-activité et Bio-inertie : Capacité de se lier ou non à la surface implantaire.
Porosité : Invasion du biomatériau par les vaisseaux sanguins.

Les biomatériaux doivent être résorbables partiellement ou intégralement avec le temps, cette résorption étant assurée par l’activité enzymatique des cellules, permettant le remplacement progressif du matériau par du tissu néoformé.

Note : Un substitut osseux est un matériau complètement résorbé et remplacé, tandis que les autres sont qualifiés de matériaux de comblement.

Greffon Autogène

Prélèvement Intra-oral :

Prélèvement symphysaire.
Prélèvement de l’angle mandibulaire (greffon ramique ou rétro-molaire).

Prélèvements Extra-oraux :
Indiqués dans les cas de déficit osseux maxillo-mandibulaire de grande étendue, ces greffons peuvent être obtenus de l’os pariétal ou de la crête iliaque, cette dernière constituant un site donneur particulièrement intéressant en termes de volume osseux.

Régénération Osseuse Guidée (ROG)

La ROG est une option thérapeutique pour traiter les défauts osseux, associés ou non à l’implant. Son principe biologique repose sur la sélection cellulaire permettant la néoformation osseuse.

Principes de la Régénération Osseuse Guidée

Selon Buser et coll. (1993) et Fugazzotto et coll., la ROG repose sur :

Maintien de l’espace nécessaire à la recomposition du volume osseux.
Maintien et protection du caillot sanguin, source essentielle de la régénération osseuse, qui se forme entre et autour des particules du biomatériau pour permettre l’angiogenèse et la minéralisation osseuse.
Mise en place d’une barrière contre l’invasion cellulaire du tissu conjonctif et épithélial gingival, évitant la compétition cellulaire défavorable à la minéralisation osseuse.
Sutures gingivales obtenues et maintenues avec une bonne gestion des forces postopératoires.

Indications de la ROG (Buser et coll., 1993)

Déhiscences et fenestrations péri-implantaires.
Défauts résiduels intra-osseux péri-implantaires.
Sites d’implantation post-extractionnels.
Augmentation localisée de la crête osseuse.
Gestion des défauts osseux au niveau des futurs sites d’implantation empêchant soit la mise en place d’un implant, soit sa mise en place dans un axe convenable sur le plan fonctionnel et esthétique de la future prothèse.

Différents Types de Membranes

Selon Friedmann et coll. (2001), il est important de couvrir le biomatériau par une membrane. Certains auteurs (Moses et coll., 2005) rapportent qu’il n’y a pas de différence d’efficacité entre les membranes résorbables et non résorbables.

Types de Membranes :

Membranes Bio-résorbables :
Intervention en une seule étape.
Prédéfinition et préfabrication de la forme et du volume de l’os à régénérer.
Élimination du risque d’infection par leur bio-résorption.
Membranes Non Résorbables.

Plasma Riche en Fibrine (PRF)

Le PRF consiste à collecter un facteur de croissance autologue concentré en caillot de fibrine, nécessitant une centrifugeuse et un système de collecte de sang. Selon la vitesse et le temps de centrifugation, on distingue :

PRF Avancé (A-PRF) : Centrifugation à 200 g pendant 8 minutes.
PRF Injectable (I-PRF) : Centrifugation à 60 g pendant 3 minutes.

Rôles des Membranes PRF :

Angiogénèse : Présence de facteurs de croissance (VEGF, PDGF, FGF) produits par les globules blancs et la fibrine.
Immunité : Rôle anti-infectieux des globules blancs (50 % du PRF).
Échafaudage : Soutien de la croissance épithéliale.

Techniques d’Aménagement Osseux Pré-implantaire

Techniques Verticales

Distraction Osseuse Alvéolaire

Principe de fonctionnement :
L’ostéogenèse par distraction progressive repose sur un mécanisme de stress en tension, entraînant une apposition osseuse. Cette technique permet de traiter les déficits osseux verticaux en formant un néo-tissu osseux dans le segment intercalaire.

Sinus Lift

Le comblement sinusien est indiqué en cas d’impossibilité de placer des implants d’au moins 10 mm de longueur en région postérieure.

Classification de Misch :

Classe	Hauteur Osseuse	Description
SA-1	≥ 12 mm	Pose d’implant sans augmentation.
SA-2	8–12 mm	Pose d’implant avec élévation préalable du plancher par voie crestale, possible même pour des hauteurs ≥ 3 mm.
SA-3	5–8 mm	Volet latéral indiqué, implants posés simultanément si stabilité primaire assurée ; ostéotomie crestale envisageable.
SA-4	0–3 mm	Greffe d’augmentation par volet latéral, pose différée des implants.

Procédés Chirurgicaux :

Comblement Sinusien par Volet Latéral.
Technique de Summers (Voie Crestale) :
Condensation osseuse pour améliorer la stabilité primaire des implants.
Augmentation verticale limitée de la crête alvéolaire.
Mise en place immédiate des implants, réduisant le nombre d’interventions. Cette méthode est moins invasive et plus rapide que l’élévation par accès latéral.

Techniques Horizontales

Expansion Alvéolaire.
Greffe en Onlay.

Conclusion

Un point essentiel est que ce type de thérapeutique s’adresse à des patients motivés et parfaitement informés. Il n’existe pas de techniques ou de matériaux de greffe idéaux, mais un éventail croissant de matériaux et de méthodes à utiliser dans des approches individualisées de reconstruction des crêtes.

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Voici une sélection de livres: