Adénopathies cervico-faciales Cours de Pathologie et chirurgie buccales
Plan
I-Introduction
II. Rappel
III- Diagnostic positif
IV- Diagnostic différentiel
V – Diagnostic étiologique
A- Adénopathies d’origine infectieuse:
A-1 infection bactérienne
1- Tuberculose :
2– Syphilis
3- Tularémie
4- Maladie des griffes de chat = lymphoreticulose benigne d’inoculation
5- Adénites à mycobactéries atypiques :
6- Actinomycose :
7- AUTRES :
A.2- Adénopathies d’origine virale
1- Mononucléose infectieuse : (MNI)
2- Syndrome immunodéficience acquis (sida)
3- Herpès
5- Rougeole
A.3– Adénopathies d’origine parasitaire
1- Toxoplasmose
2- Leishmaniose
B/ Adénopathies d’origine inflammatoire ou immuno-allergique
1 – Sarcoidose ou Maladie de Besnier-Boek-Schaumann
2 – Adénopathies réactionnelles aux médicaments
C .Adénopathies d’origine tumorale
C.1 – Adénopathies malignes hématologiques
1 – Lymphome Hodgkinien
2 – Lymphome Non Hodgkinien
3 – Leucémie
4 – Macroglobulinémie Primaire = Maladie De Waldenström
C.2 – Adénopathies métastatiques d’un carcinome épidermoïde
VI-Conclusion :
.
I-Introduction :
La découverte d’adénopathies cervico-faciales est une situation clinique fréquente, qu’elles soient signalées par le patient lui-même, notées lors d’un examen clinique, ou motivées par d’autres symptômes. Leurs étiologies sont très variées. Les adénopathies cervicales sont de diagnostic aisé si le bilan initial est rigoureusement mené. La priorité est d’éliminer une pathologie maligne (maladie hématologique ou adénopathie métastatique) nécessitant une prise en charge rapide.
La difficulté diagnostique d’une adénopathie est de déterminer la nature ganglionnaire de ce nodule et de son origine.
Définition :
On parle d’adénopathie en présence d’une hypertrophie d’un ganglion lymphatique (ou nœud lymphatique) supérieure à un centimètre de grand axe. C’est l’état pathologique d’un nœud lymphatique d’origine inflammatoire ou tumorale avec l’augmentation de son volume sup. à 1cm
II. Rappel
- La lymphe :Elle se forme à partir du liquide interstitiel. Sa composition correspond celle du plasma sanguin, et notre corps élabore quotidiennement 2 à 3 litres de lymphe.
- Les nœuds lymphatiques , ganglions ou lymphonœuds :
Ce sont des organes réniformes situés à la ramification des vaisseaux lymphatiques.
Le lymphonœud présente trois régions ( Fig 1)
- La zone corticale (lymphocytes B)
- La zone paracorticale ou corticale profonde (lymphocyte T et cellules présentatrices de l’antigène)
- La zone médullaire (macrophages et plasmocytes
Adénopathies cervico-faciales Cours de Pathologie et chirurgie buccales
Le corps humain contient approximativement 500 à 1000 ganglions disposés en amas ou en chaine ; de 01 à 10 mm de diamètre.
Le ganglion lymphatique assure plusieurs fonctions :
• Filtration de la lymphe: capacité d’arrêter les corps étrangers.
• Défense non spécifique: phagocytose des corps étrangers par les macrophages.
• Immunité à médiation humorale: les LB élaborent les anticorps circulants.
• Immunité à médiation cellulaire: assurée par les LT.
- Rappel anatomique
1-1. Cercle ganglionnaire péri cervical (cercle de Poirier et Cunéo) :
Le collier ganglionnaire péri cervical (Poirier et Cunéo) entoure la partie supérieure du cou à sa jonction avec la tête.
Il comprend six groupes répartis d’arrière en avant, en ganglions : occipitaux, mastoïdiens, parotidiens, sous maxillaires, géniens, sous mentaux,
- Triangle lymphatique cervical : Triangle de Rouviere (fig 2)
- Formé de trois chaînes verticales : Chaîne jugulaire interne ,chaîne spinale , chaîne cervicale transverse
Adénopathies cervico-faciales Cours de Pathologie et chirurgie buccales
III- Diagnostic positif :
1 – L’anamnèse :
– Interrogatoire :
Il permet de préciser les antécédents du patient, les modalités d’apparition de l’adénopathie et l’existence éventuelle de signes associés oto -rhino- laryngés (ORL).
– Antécédents :
Les antécédents sont:
• notion d’une maladie de système connue;
• antécédents chirurgicaux, en particulier exérèse préalable d’une tumeur cutanée de la face ou du cuir chevelu;
• intoxication alcoolo tabagique;
• séjour à l’étranger;
• milieu socio professionnel (contact avec les animaux);
• état des vaccinations, notamment BCG.
2 – Examen clinique :
A- Examen local : Il permet de noter :
A l’inspection :
– le siège de l’adénopathie, et le nombre. Certaines adénomégalies peuvent être visibles dès l’inspection
– son volume, et l’état des téguments en regard.(inflammation, fistule, ulcération).
– son caractère uni ou bilatérale
A la palpation : doit être minutieuse, tête fléchie en avant pour obtenir un bon relâchement musculaire cervical.
On doit alors préciser :
– le siège
– le volume, mesuré au mètre-ruban
– le caractère douloureux ou non ;
– la mobilité par rapport au plan superficiel cutané et aux plans profonds (musculaire ou vasculaire)
– la consistance ferme, voire dure et ligneuse, élastique ou molle, d’aspect collecté fluctuant.
B- Examen loco-régional :
- Doit rechercher une porte d’entrée microbienne potentielle cutanéo-muqueuse (rougeur cutanée, ulcération, folliculite, trace de piqûre d’insecte ou d’aiguille, griffure de chat, …).
- La peau de la face, du cou et du cuir chevelu est soigneusement examinée.
- La cavité buccale est examinée sous un bon éclairage, à l’aide de deux abaisse-langue afin de bien déplisser les muqueuses, et faire un bilan dentaire (caries..).
Examen ORL minutieux
C-Examen général : A la recherche d’une poly adénopathie de cause générale il faut
pratiquer une palpation de toutes les aires ganglionnaires (axillaire, inguinales…) et une
palpation abdominale à la recherche d’une hépato splénomégalie. Les adénopathies médiastinales sont appréciées par radiographie thoracique.
3 -Examens complémentaires :
Les examens paracliniques sont indispensables à la confirmation d’un diagnostic, mais ils sont demandés en fonction des orientations de l’examen clinique.
A- Examens biologiques :
Les examens de base sont la vitesse de sédimentation, la CRP(reaction C protéine) et l’hémogramme avec formule leucocytaire pour le dépistage d’un processus infectieux ou d’une hémopathie.
Les réactions ou tests sérologiques sont nombreux. Par ordre décroissant d’incidence des maladies, on peut citer la réaction de :
- Paul et Bunnell- Davidsohn pour la mononucléose infectieuse (MNI)
- La réaction de Sabin-Feldman pour la toxoplasmose,
- La réaction de TPHA-VDRL, pour la syphilis et la réaction de Wright pour la brucellose .
- L’intra dermo-réaction (IDR) à la tuberculine à 10 unités pour la tuberculose.
- Elisa confirmé par le Western Blot pour le (HIV)
B- Examens bactériologiques :
Par ponction ganglionnaire du pus, un examen direct et une mise en culture peuvent être pratiqués, après avoir écarté un processus aux dépens du tissu salivaire, car dans ce cas, la ponction est proscrite.
C- Examens histologiques:
🡺 La cytoponction à l’aiguille fine, mais le diagnostic peut être imprécis ou faussement négatif et a surtout une valeur d’orientation.
Parfois contre indiquée à cause du risque d’essaimage ganglionnaire en cas d’adénopathie néoplasique.
- La cytomorphologie conventionnelle : elle repose essentiellement sur la coloration de type May-Grünwald-Giemsa (MGG réalisée sans délai sur les frottis bien secs, séchés à l’air et non fixés préalablement
- L’étude en cytofluorométrie : elle permet de mieux saisir l’état fonctionnel des éléments constitutionnels des tissus pathologiques.
🡺 L’examen histopathologique par biopsie : adénectomie.
D- Imagerie médicale :
– Radiographie standard : à savoir, une radio panoramique et des rétro alvéolaires afin d’éliminer une porte d’entrée bucco-dentaire, rechercher des calcifications ganglionnaires ou une lithiase salivaire.
– Radiographie pulmonaire : Cet examen recherche notamment une opacité évocatrice d’une tumeur pulmonaire ou une lésion calcifiée dans le cas d’un foyer tuberculeux.
Échographie : qui peut retrouver des adénopathies infra-cliniques.
- En général, les ganglions bénins sont ovales et les ganglions malins arrondis.
- Adénopathies malignes : sont hypo-échogènes et présentent même parfois un renforcement postérieur.
– L’IRM qui représente une aide importante dans le diagnostic des tumeurs nerveuses et des tumeurs salivaires. Elle est plus performante que le scanner pour l’étude des rapports de l’adénopathie avec les structures voisines.
– Tomodensitométrie (TDM) avec injection :
Permet d’apprécier les rapports de volumineuses adénopathies avec les structures adjacentes, notamment vasculaires et laryngées, à la recherche d’un envahissement pathologique.
- Les ganglions normaux ont classiquement un diamètre Inférieur à 10 ou 15 mm au niveau
cervical. Ils sont, de manière générale, bien homogènes, rehaussés de façon diffuse et modérée par l’injection de produit de contraste.
Les critères en faveur d’une adénopathie métastatique :
- Caractère hétérogène
- Signes de rupture capsulaire avec une infiltration périganglionnaire.
Le problème de diagnostic d’une adénopathie est de déterminer la nature ganglionnaire de ce nodule, c’est pour cela le diagnostic différentiel est topographique
IV- Diagnostic différentiel :
1- Au niveau de la région sous-mentale :
– Kyste dermoïde médian.
– Kyste du tractus thyréoglosse : lésion médiane mobile lors de la déglutition par adhérence à l’os hyoïde.
– Grenouillette sus-hyoïdienne ou processus tumoral de la glande sublinguale.
2-Au niveau de la région submandibulaire :
– Pathologie de la glande submandibulaire, infectieuse ou tumorale
– Cellulite d’origine dentaire : tuméfaction inflammatoire aiguë, solidaire du rebord mandibulaire le plus souvent, dans un contexte infectieux général.
3-Au niveau de la région latéro-cervicale :
Pathologies de la parotide ;
Kystes latéro-cervicaux congénitaux;
Tumeurs vasculaires.
Tuméfactions parotidiennes
V – Diagnostic étiologique :
- Adénopathies d’origine locale :
Évoquées devant le caractère inflammatoire et douloureux de l’adénopathie et l’existence d’un foyer infectieux ou inflammatoire dans le territoire de drainage.
- L’adénite aiguë: se manifeste suite à une angine , une infection dentaire , lésions gingivo-buccales
traitement: suppression de l’étiologie
- L’adénophlegmon : est l’apanage de l’enfant, en général avant l’âge de trois ans
constitut un veritable placard inflammatoire.
traitement: ATB , parfois incision +drainage
- Adénopathies de causes générales :
A- Adénopathies d’origine infectieuse:
A-1 infection bactérienne:
1- Tuberculose :
C’est une infection par Mycobacterium tuberculosis hominis
L’interrogatoire permet de relever la notion de contage.
Adénopathie tuberculeuse: Il s’agit le plus souvent de plusieurs ganglions fermes, indolores, de taille inégale sans périadénite évoluant vers un abcès froid avec ramollissement et fistulisation laissant sourdre un pus grumeleux.
– Les éléments de diagnostic sont :
- L’IDR à 10 unités qui peut être négative
- Les prélèvements faits à partir de ponction ganglionnaire, crachats, tubage gastrique.
- La culture sur milieu de LOWENSTEIN est spécifique mais demande un minimum de 03 semaines.
- Le téléthorax de face et de profil est systématique mais normal dans 50% des cas.
- L’histologie (après adénectomie) retrouve des follicules de cellules épithéloïde avec nécrose caséeuse.
Adénopathies cervico-faciales Cours de Pathologie et chirurgie buccales
2– SYPHILIS
Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible, due à un spirochète : Treponema pallidium .
L’enquête épidémiologique est indispensable à l’interrogatoire ainsi que la recherche de rapports non protégés contaminants.
Le diagnostic de certitude est bactériologique :
Test sérologique par :
– TPHA : Treponema Pallidium Hæmagglutination Assay.
– VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
– FTA-abs: Fluorescent Treponema Antibody- absorption (immunofluorescence directe)
– Etude histologique du produit de ponction ganglionnaire.
3- TULAREMIE :
Elle est exceptionnelle due à un germe appelé Pasteurella tularensis transmissible par les rongeurs et le gibier (maladie des chasseurs et des bouchers).
S’accompagne d’adénite avec périadénite. Elle est associée à des lésions occulaires et pulmonaires.
Diagnostic: IDR à la tularine
4- MALADIE DES GRIFFES DE CHAT = LYMPHORETICULOSE BENIGNE D’INOCULATION :
- Le germe le plus suspecté est Rochalimae henselae dont certains animaux (chat, chien, lapin, singe) sont porteurs.
- La contamination se fait par morsure, griffure ou simple léchage.
- Après incubation de deux à trois semaines on assiste à l’apparition d’une ou plusieurs adénopathies, douloureuses au début, mobiles avec fièvre, asthénie.
- Après fistulisation de l’adénopathie, le pus est verdâtre à jaune apparemment stérile en culture sur milieux usuels.
Diagnostic: repose sur : L’IDR à l’Ag spécifique de REILLY positive
5- Adénites à mycobactéries atypiques :
Elles surviennent surtout chez l’enfant très jeune (65 % avant 3 ans).
Clinique :
- L’adénopathie cervicale est froide, isolée, ferme et mobile, elle évolue en 1 à 2 mois vers la suppuration et la fistulisation, avec conservation de l’état général et absence d’image pulmonaire.
Diagnostic repose sur: La ponction qui ramène du pus franc, absence de germes banaux et présence de nombreux BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistants).
6- Actinomycose :
- La porte d’entrée est endobuccale : soin dentaire, traumatisme oral, lithiase salivaire, mauvaise hygiène buccodentaire.
- Après quelques semaines, l’adénopathie apparaît, de siège sous-angulomandibulaire, ligneuse, adhérente, évoluant vers l’abcédation, dans un contexte apyrétique. La fistulisation laisse sourdre un pus épais contenant des grains caractéristiques actinomycosiques jaunes, dits « grains sulfurés ».
- Le diagnostic repose sur :
– La culture en milieu spécial enrichi en anaérobies strict
– À l’examen direct du pus, les grains jaunes et des filaments palissadiques sont caractéristiques.
7- Autres
- La pasteurellose les animaux vecteurs sont les chats et les chiens. La porte d’entrée est
une plaie suintante, douloureuse. Les adénopathies douloureuses évoluent sur plusieurs semaines sans ramollissement ni fistulisation.
- Le diagnostic repose sur : l’isolement du germe à partir d’une porte d’entrée
– Cytoponction du germe
– L’IDR à l’Ag de REILLY.
- La brucellose : Due à l’ingestion de lait frais, fromage frais (chèvre,vache)
Fièvre ondulante sudoroalgique ; adénopathies cervicales indolores et splénomégalie.
Le diagnostic repose sur le sérodiagnostic de WRIGHT et l’IDR à la mélétine.
A.2- Adénopathies d’origine virale
1- Mononucléose infectieuse : (MNI)
Due à Herpes virus d’EPSTEIN- BARR.
La maladie touche l’adolescent ou l’adulte jeune (15à 25 ans) par contamination salivaire.
Elle débute par une angine erythématopultacée ou ulcéronécrotique voire
pseudomembraneuse. Les signes généraux sont à type de fièvre, malaise, asthénie et myalgie. Le diagnostic repose sur :
- La FNS : hyperleucocytose, monocytose.
- Le MNI test confirmé par la réaction de PAUL-BUNNELL-DAVIDSON
2- Syndrome immunodéficience acquis (sida) :
Clinique :
- Les patients atteints par le VIH peuvent développer des adénomégalies sur toutes les aires ganglionnaires, y compris cervicales.
- Ces adénopathies sont fermes, indolores et mobiles, persistant dans au moins deux aires ganglionnaires, souvent d’un diamètre supérieur à 1 cm.
Diagnostic :
Tests sérologiques spécifiques anti HIV (test d’ELISA confirmé par le Western Blot)
3- Herpès
Les adénopathies sont présentes lors de la primo-infection
Il s’agit d’adénopathies cervicales hautes bilatérales, une fièvre et une dysphagie en rapport avec les lésions muqueuses érosives.
4- Rubéole
- Les adénopathies cervicales sont présentes précocement, préférentiellement au niveau rétro-auriculaire et sous-occipital. . Les ganglions sont petits, bien mobiles et peu douloureux à la palpation.
- Le diagnostic repose sur la clinique et titrage possible du taux d’anticorps à 10 j d’intervalle.
Nb: la maladie est à craindre aux premiers mois de la grossesse.
5- Rougeole
- Les ganglions sont petits et mobiles coexistant avec le signe de KOPLICK à l’ostium de STENON.
A.3– ADENOPATHIES D’ORIGINE PARASITAIRE :
1- TOXOPLASMOSE :
L’agent responsable est le Toxoplasma gondii. La contamination se fait par :
– contact avec des déjections de chat
– ingestion de viande contaminée
– ingestion de crudités ou légumes souillés
La primo-infection se manifeste par : un syndrome grippal inconstant, des adénopathies occipitales et spinales (multiples, indolores et mobiles) qui persistent de 6 à 12 mois.
Le diagnostic repose sur le contexte et la sérologie IGM présente dés la première semaine. Le taux des IGM est maximal après 1 à 2 mois. Le prélèvement doit se faire à 15 jours d’intervalle.
Adénopathies cervico-faciales Cours de Pathologie et chirurgie buccales
2- LEISHMANIOSE :
C’est une affection transmise par des insectes : les Simulies. Les manifestations sont cutanées, muqueuses ou viscérales.
La phase de début se manifeste par une fièvre au long cours avec adénopathies généralisées, fermes, indolores et mobiles. Tous les territoires cervicaux peuvent être concernés ; suivie par une altération de l’état général et splénomégalie.
Diagnostic repose sur la Recherche des corps de LEISHMAN – DONOVAN.
.B/ adenopathies d’origine inflammatoire ou immuno-allergique :
1 – Sarcoidose ou Maladie de Besnier-Boek-Schaumann :
C’est une maladie chronique, systémique dont l’étiologie et la pathogénie restent inconnues.
La localisation est médiastinopulmonaire dans 80 % des cas. Les adénopathies cervicales sont sus claviculaires, rétro auriculaires, fermes, mobiles, indolores et de petite taille ne passant jamais au stade de suppuration.
Le diagnostic repose sur des arguments cliniques, histologiques, biologiques et radiologique.(granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse, IDR à la tuberculine négative
2 – Adénopathies réactionnelles aux médicaments :
- Les médicaments incriminés sont : les hydantoïnes, les produits iodés, la phénylbutazone, la pénicilline, la L-dopa, les anti parkinsoniens, la carbamazépine, les rétinoïdes.
- Les adénopathies régressent le plus souvent lors de l’arrêt du traitement incriminé et récidivent s’il est repris.
C/ ADENOPATHIES D’ORIGINE TUMORALE :
C.1 – ADENOPATHIES MALIGNES HEMATOLOGIQUES :
Les adénopathies malignes hématologiques sont en général mobiles, fermes ou élastiques, indolores et sans aspect inflammatoire.
1 – LYMPHOME HODGKINIEN :
Il débute par une ou plusieurs adénopathies cervicales basses et superficielles, unilatérales, plu ou moins fermes, indolores, sans périadénite et sans signes accompagnateurs.
L’évolution se fait vers une bi latéralisation cervicale et une dissémination générale
L’examen histologique du produit de ponction ganglionnaire retrouve la cellule de REED-STERNBERG
2 – LYMPHOME NON HODGKINIEN :
Touche l’homme de 50 à 70 ans et s’accompagne de manifestations extra ganglionnaires dans 20 à 40% des cas.
L’adénopathie est un signe clinique précoce. Elles sont élastiques, mobiles, multiples, pouvant former une masse ganglionnaire plus volumineuse que dans le lymphome hodgkinien. Elle revêt l’aspect d’une tuméfaction lisse, ferme, recouverte d’une muqueuse normale ou violacée. Il existe des signes généraux à type d’asthénie, fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes, splénomégalie.
Le diagnostic se base sur l’examen histologique.
3 – LEUCEMIE :
La clinique est dominée par des troubles hémorragiques, asthénie, fièvre, infections. Le diagnostic repose sur l’examen histologique et la biopsie médullaire.
- Leucémie lymphoïde chronique : sujet de plus de 50 ans, adénopathies volumineuses, fermes, élastiques, mobile, bilatérales et symétriques, de siège cervical et sus claviculaire
- Leucémie lymphoblastique aigue : Adénopathies moins symétriques
- Leucémie myéloïde : Les adénopathies sont rares.
4 – Macroglobulinémie Primaire = Maladie De Waldenström :
Touche les hommes de plus de 50 ans. Elle s’accompagne d’adénopathies cervicales dans 50% des cas ; fermes, indolores, sans signes inflammatoires, associées à une asthénie et une hépatosplénomégalie.
Le diagnostic repose sur la présence d’un pic monoclonal d’IGM sur l’immunoélectrophorèse des protéines sériques ; signe de prolifération maligne monoclonale de lymphocyte B.
C.2 – Adénopathies métastatiques d’un carcinome épidermoïde :
Ce diagnostic est à évoquer devant un homme de plus de 50 ans alcoolo- tabagique avec mauvaise hygiène bucco-dentaire
Les adénopathies malignes métastatiques sont le plus souvent en rapport avec un carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures (VADS) ou un épithélioma malpighien plus ou moins différencié.
VI-Conclusion :
Les adénopathies cervico-faciales représentent une pathologie à ne pas négliger. Toute adénopathie cervico-faciale évoluant depuis plus d’un mois nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique. La confrontation des données cliniques, explorations biologiques, voire l’examen histologique après cytoponction ou adénectomie permet d’éclairer le diagnostic.
Fin
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.