Adaptations Thérapeutiques Chez le Sujet Âgé : Soins Conservateurs et Endodontiques

Adaptations Thérapeutiques Chez le Sujet Âgé : Soins Conservateurs et Endodontiques

Introduction

Les progrès constants en médecine ont permis l’allongement de l’espérance de vie des êtres humains. En revanche, l’espérance de vie de l’individu dépasse de plus en plus la durée de vie de l’organe dentaire. Le médecin dentiste sera donc de plus en plus amené à soigner des personnes âgées et parfois très âgées. Les personnes âgées doivent être considérées comme des patients particuliers du fait :

• Pathologie buccodentaire caractérisée : maladies parodontales, prévalence accrue des caries cervicales, lésions d’usure (attrition, abrasion, érosion) avec pour conséquence une diminution de la capacité fonctionnelle buccodentaire.
• Vieillissement de la dent : modifications structurales incluant un émail moins perméable, une hypercémentose, un dépôt de dentine, et une minéralisation de la chambre et des canaux pulpaires.
• Incidences cliniques : ces modifications ont des répercussions sur les pathologies et les thérapeutiques de la dent, avec une diminution de la susceptibilité de la pulpe aux stimuli externes, rendant la localisation de la chambre pulpaire et du canal plus difficile.

Le traitement en odontologie restauratrice et en endodontie doit s’adapter aux spécificités de la dent « âgée » et du patient âgé, qui souffre souvent de nombreuses maladies. Il tient compte des modifications du complexe dentino-pulpaire, de l’objectif thérapeutique, et de l’état général du patient. Bien que les techniques opératoires utilisées soient similaires à celles des adultes jeunes, certaines spécificités de l’approche thérapeutique et préventive sont à retenir.

Modifications Structurales des Tissus Dentaires Liées à l’Âge et Leurs Incidences Cliniques

Vieillissement de l’Organe Dentaire

Le vieillissement de l’organe dentaire intervient tout au long de la vie. Il se traduit par des modifications structurales qui accompagnent la maturation puis le vieillissement de l’organe dentaire, résultant de la conjonction de nombreux facteurs :

• Sénescence physiologique
• Réactions aux stimuli fonctionnels
• Processus cicatriciels liés aux agressions pathologiques

Ces modifications influencent le diagnostic, l’approche thérapeutique, les demandes particulières, et l’état général du patient âgé.

Caractéristiques de l’Émail

• Perméabilité réduite : l’émail devient moins perméable, son aspect se modifie par une usure lente et progressive.
• Fragilité accrue : les couronnes dentaires deviennent plus fragiles et prennent une couleur plus foncée.
• Surface altérée : la surface amélaire présente des craquelures et des fêlures, avec des prismes de l’émail effondrés.
• Attrition : modification la plus apparente, l’usure lente de l’émail puis de la dentine se produit au niveau des surfaces occlusales et des points de contact. Elle est variable selon les individus (occlusion, alimentation, malposition) et peut devenir pathologique en cas de bruxisme.
• Hyperminéralisation : facteur caractéristique de la dent âgée, elle entraîne une diminution de la perméabilité, favorisant une cario-résistance. Le taux de fluor augmente en surface.

Ces altérations peuvent amener le patient à consulter, souvent pour des raisons esthétiques, notamment en cas de facettes d’usure exposant parfois la dentine.

Caractéristiques de la Dentine

Les modifications de la dentine chez le sujet âgé sont dues à deux processus indépendants :

• Obturation des tubulis dentinaires : par de la dentine péritubulaire hautement minéralisée.
• Dépôt de dentine secondaire : réduit l’épaisseur de la chambre pulpaire par apposition centripète de dentine secondaire, diminuant la perméabilité.

Ces altérations entraînent une diminution de la susceptibilité de la pulpe aux stimuli externes. La dentine déposée au niveau du plancher de la pulpe est irrégulière, même sur les dents incluses. La réduction de la chambre pulpaire constitue un avantage pour les préparations prothétiques, mais un inconvénient majeur en endodontie, compliquant la localisation de la chambre pulpaire et du canal. Avec l’âge, la dentine devient plus minéralisée, prenant un aspect translucide (hyperminéralisation des tubulis), ce qui influence l’efficacité des adhésifs en dentisterie restauratrice.

Caractéristiques du Complexe Dentino-Pulpaire

Les modifications du complexe dentino-pulpaire au cours de l’âge sont considérables, avec une histologie totalement différente de celle de la dent jeune, ayant des incidences cliniques importantes. Ce complexe est soumis à un processus de vieillissement avec l’apposition continue de dentine secondaire physiologique, qui se dépose régulièrement sans relation avec un trauma, réduisant le volume pulpaire. Il est également exposé à de nombreuses agressions externes, avec des réponses telles que :

• Oblitération des tubulis : par apposition centripète de dentine péritubulaire, accélérée par l’attrition, débutant près de la jonction amélo-dentinaire ou dentino-cémentaire, puis s’étendant le long des canalicules.
• Dentine tertiaire réactionnelle : de réparation, localisée au niveau d’une région traumatisée, augmentant avec l’âge sur le plancher de la chambre pulpaire ou dans le canal radiculaire.
• Tractus morts ou dentine opaque : tubulis vides, obturés à leur extrémité pulpaire par de la dentine réactionnelle.
• Dentine hypercalcifiée ou scléreuse : aspect translucide.

Caractéristiques de la Pulpe

• Réduction du volume pulpaire : la cavité pulpaire subit une réduction progressive et constante de son volume et de son diamètre, due à l’apport continu de dentine secondaire physiologique, particulièrement visible au niveau du plafond, du plancher de la pulpe camerale, et des canaux.
• Rétrecissement des canaux : les chambres pulpaires et les canaux radiculaires se rétrécissent.
• Contenu fibreux et cellulaire réduit : diminution des fibroblastes et odontoblastes avec l’âge.
• Vascularisation et innervation diminuées : rétrécissement de l’orifice apical et artériosclérose progressive réduisent la vascularisation, tandis que l’innervation diminue, rendant la dent moins sensible aux tests de vitalité et aux préparations.
• Calcifications pulpaires fréquentes : liées à des dégénérescences calciques dues à l’altération de la vascularisation, soit individualisées (denticules ou pulpolithes isolés, adhérents aux parois ou inclus dans la dentine), soit diffusées. L’involution histologique de la pulpe entraîne des affections chroniques ou de type nécrose plutôt qu’aiguës, avec des calcifications à la partie coronaire du canal empêchant la pénétration des instruments d’exploration canalaire.
• Dépôts calcifiés diffus : fréquents au niveau radiculaire.

Un exemple clinique montre une hyperminéralisation pulpaire entraînant un rétrécissement de la chambre pulpaire au niveau des dents 33 et 34, avec une racine mésiale de la dent 36 hyperminéralisée chez un patient de 69 ans.

Caractéristiques du Cément

• Augmentation de l’épaisseur : particulièrement au niveau du tiers apical.
• Hypercémentose : liée à l’âge et à une activité fonctionnelle accrue.
• Dépôt cémentaire apical : augmente la longueur radiographique de la dent, ce qui doit être pris en compte lors des traitements endodontiques.

Lésions Cervicales

Chez les personnes âgées, l’examen clinique révèle, par rapport à la carie de l’adulte jeune, des caries radiculaires et des lésions non carieuses résultant d’une usure progressive des dents.

Caries Cervicales

Prédominance et Prévalence

Les caries cervicales, également appelées caries radiculaires, sont une pathologie fréquemment observée chez les personnes âgées, avec la plus haute prévalence parmi tous les groupes d’âge. Leur apparition est favorisée par :

• Exposition des racines dentaires : due à l’atrophie gingivo-osseuse.
• Amincissement de l’émail : par l’usure.
• Calcification des dents : bien que protectrice contre les caries, elle ne suffit pas face à l’agression microbienne.

Les caries occlusales sont moins fréquentes en raison de l’atténuation des reliefs des faces occlusales des prémolaires et molaires, progressivement usées. La carie coronaire débute par une atteinte de l’émail, s’étend en profondeur vers la dentine, la pulpe, puis le parodonte. Dans les pays industrialisés, 70 % des patients âgés de plus de 65 ans présentent des caries radiculaires, voire 85 à 93 % si les obturations sont incluses.

Localisation des Caries Radiculaires

Deux situations principales se présentent, correspondant aux zones où la plaque bactérienne n’est pas éliminée :

• Caries radiculaires supragingivales : la limite cervicale de la lésion est située au-dessus du niveau de la gencive marginale. La carie peut concerner uniquement le cément et la dentine radiculaire, mais souvent l’émail cervical est également atteint.
• Caries radiculaires intragingivales : la limite de la carie est située sous la gencive marginale, pouvant chevaucher le collet anatomique ou intéresser principalement la dentine radiculaire et le cément, avec une atteinte accessoire de la zone cervicale coronaire.

La prévalence des caries infragingivales est plus importante. Ces lésions sont généralement détectées par observation directe ou lors d’un examen radiographique, les lésions précoces se manifestant par des dyschromies le long de la jonction amélo-cémentaire.

Caries Radiculaires et Prothèses

• Bords prothétiques défectueux : les prothèses fixes ou amovibles inadaptées constituent des facteurs aggravants, favorisant l’apparition et l’extension des caries radiculaires.
• Prothèse fixée : les limites des préparations doivent être situées dans une zone prophylactique exposée au nettoyage mécanique par les aliments, la joue et la langue, pour prévenir les récidives carieuses le long des limites cervicales et proximales.
• Prothèse amovible : seul l’émail est en contact avec la prothèse, mais les éléments de rétention prothétique peuvent être agressifs par frottements lors des manœuvres d’insertion, de désinsertion, et de mastication, entraînant parfois le développement de caries radiculaires.

Selon le degré de sévérité, les caries sont classées en quatre stades : lésion initiale, superficielle, cavitaire, et avec atteinte pulpaire. Les stratégies thérapeutiques sont adaptées à chaque stade.

Aspects Cliniques

Le processus carieux des caries radiculaires comprend deux phases :

• Phase active aiguë : surfaces crayeuses, ramollies, jaunâtres, localisées près de la gencive marginale et recouvertes de plaque bactérienne, de couleur jaunâtre ou brun clair.
• Phase chronique (carie arrêtée) : surfaces brillantes et lisses, dures à la sonde, sans plaque, à distance de la gencive marginale, de couleur brun-noir.

La couleur n’est pas un moyen diagnostique fiable. Un exemple clinique montre des caries radiculaires chez une patiente de 65 ans.

Aspects Cliniques et Microbiologiques

• Caractéristiques : les caries radiculaires sont peu profondes et asymptomatiques. Lorsqu’elles sont très sous-gingivales, le choix thérapeutique est difficile.
• Flore microbienne : complexe et variable selon les conditions écologiques du site. Streptococcus mutans joue un rôle prépondérant dans l’initiation des caries, avec un rôle également pour Actinomyces et les lactobacilles, selon des données cliniques et des études animales. Candida albicans est présent mais non impliqué dans l’initiation du processus carieux.

Facteurs de Risque

Les facteurs liés à l’apparition des caries radiculaires, qui peuvent s’additionner, incluent :

• Récession gingivale : très fréquente, exposant le cément ou la dentine, favorisant les caries si l’hygiène et le contrôle de la plaque ne sont pas adéquats.
• Xérostomie : souvent due à la prise de médicaments (antihypertenseurs, antidépresseurs) ayant un effet xérostomiant.
• Régime sucré : et fréquence élevée des prises alimentaires.
• Hygiène buccale insuffisante.
• Présence de prothèses : bords inadéquats ou prothèses amovibles mal adaptées favorisent la rétention de la plaque.

La diminution du flux salivaire, combinée à une hygiène buccale insuffisante et un apport accru en sucres, aggrave ces risques.

Lésions d’Usure

Les lésions non carieuses, fréquentes chez les personnes âgées, sont principalement des abrasions cervicales dues à un brossage traumatique ou à une occlusion défavorable. Connaître leur étiologie est crucial pour une restauration adéquate.

• Origine : mécanique (abrasion, principal mécanisme lié au vieillissement), chimique (érosion), ou combinaison des deux.
• Attrition : usure mécanique entre deux surfaces dentaires, pouvant réduire la dimension verticale et créer des aspérités risquant de causer des blessures (exemple : patient de 72 ans).
• Abrasion : frottement des dents avec des objets ou aliments, les abrasions dues à un brossage agressif étant les plus fréquentes.
• Érosion : attaque chimique, accentuée par une usure mécanique.

La progression de l’érosion et de l’attrition s’accélère avec l’âge, en raison de la diminution du flux salivaire, des habitudes diététiques, et d’un brossage intempestif. L’érosion-abrasion cervicale doit être différenciée des caries radiculaires.

Traumatismes

• Traumatismes externes : dus au risque de chute, fréquent chez les personnes âgées.
• Traumatismes occlusaux : en cas de déséquilibre occluso-articulaire, entraînant des contacts prématurés, particulièrement chez les bruxomanes. L’abrasion dentaire, en aplatissant les faces occlusales, oblige à des efforts masticatoires de « cisaillement » nocifs, provoquant des micro-fractures, éclats d’émail, fractures, et fêlures, surtout au niveau des faces vestibulaires des dents antérieures.
• Fractures dites « spontanées » : favorisées par des reconstitutions coronaires métalliques importantes, entraînant un éclatement des parois coronaires. Les luxations sont exceptionnelles chez les personnes âgées.
• Modifications de l’arcade : à 40 ans, une diminution de 1 cm de l’arcade et un décalage antéropostérieur peuvent conduire à un articulé antérieur en bout-à-bout.

Pulpopathies

• Résistance réduite : la pulpe résiste mal à l’infection, avec des réactions aux agressions diminuées et un pouvoir cicatriciel réduit, entraînant une pathologie inflammatoire caractérisée par une chronicité et une tendance à la nécrose.
• Pulpite chronique : forme fréquente chez les personnes âgées, avec une symptomatologie inconstante et un diagnostic délicat, sauf en cas d’accidents aigus. Les complications aiguës sont rares mais possibles, évoluant vers une pulpite chronique ulcéreuse.
• Atrophie et dystrophies pulpaires : souvent associées aux pulpites chroniques. La dégénérescence calcique permet un diagnostic, mais les crises douloureuses dues à la compression des filets nerveux par les dépôts calcaires sont rares, bien que pouvant prendre une allure névralgique.
• Nécrose pulpaire : se produit lentement sous des caries à évolution lente, diagnostiquée principalement par radiographie. Les nécrobioses sont fréquentes sur des dents apparemment saines (causes physiques), et une gangrène pulpaire peut apparaître après une infection, entraînant des complications infectieuses.

Prise en Charge de la Personne Âgée en Odontologie Restauratrice et Endodontique

Problèmes Rencontrés Lors des Soins Dentaires

• Communication affectée : la rigidité faciale donne un visage semblable à un masque, sans expression, privant l’individu de communication non verbale. L’absence d’expression, l’appauvrissement de la mimique, ou un air hébété ne doivent pas être confondus avec une inaptitude au dialogue ou une déficience mentale.
• Lenteur des réponses : ton monotone et discours calme rendent la personne difficile à entendre et à écouter.
• Mouvements involontaires : accompagnant les tremblements, ils peuvent induire des fausses manœuvres avec les instruments rotatifs et endodontiques, augmentant le risque d’inhalation de corps étrangers. Les tremblements linguaux et mandibulaires compliquent les actes.
• Fragilité psychique : chez les patients parkinsoniens, une approche attentive et bienveillante est nécessaire, car l’anxiété aggrave les tremblements et les difficultés.
• Hypersialorrhée : peut gêner considérablement les traitements dentaires.
• Rigidité musculaire et xérostomie : chez les parkinsoniens, elles empêchent une bonne rétention des prothèses, particulièrement complètes.
• Hypotension orthostatique : chez les patients traités par L-Dopa, prudence lors du redressement du fauteuil en position décubitus dorsal.

Prévention

Premier Temps : Motivation et Dépistage

• Motivation à l’hygiène buccale.
• Dépistage des pathologies buccodentaires.

Deuxième Temps : Soins Préventifs

• Adaptation d’une hygiène adéquate.
• Application topique de fluor.
• Contrôle de l’alimentation et de l’hydratation.
• Visites dans des institutions pluridisciplinaires : la prophylaxie dans ces établissements est un travail d’équipe, évitant le déplacement de patients parfois difficilement transportables pour des actes nécessitant peu de matériel.

Prise de Décision Thérapeutique en Odontologie Gériatrique

Facteurs Influençant la Décision Thérapeutique

• Désir et attentes du patient.
• Type et sévérité des besoins en soins dentaires.
• Impact des problèmes buccodentaires sur la qualité de vie.
• Capacité du patient à tolérer le stress du traitement (état mental, mobilité).
• Capacité du patient à assurer la maintenance.
• Probabilité d’une issue positive des choix thérapeutiques.
• Possibilité d’alternatives thérapeutiques.
• Capacité financière du patient.
• Compétence du praticien à traiter le patient (scientifique, technique, équipement).
• Autres facteurs : espérance de vie, influence de la famille.

Stratégies Opératoires

Technique ART (Atraumatic Restorative Treatment)

• Caractéristiques : sans instruments rotatifs, utilise un curetage de la cavité à l’excavateur. Le débridement et l’obturation doivent être rapides.
• Matériau : ciment verre-ionomère (CVI) conventionnel dans la majorité des cas.
• Étapes illustrées :
  • Dent affaiblie avec gencive proliférant dans la cavité.
  • Nettoyage de la cavité avec du Dakin après retrait de la gencive au scalpel.
  • Séchage de la cavité.
  • Obturation avec un CVI conventionnel.

Technique MID (Minimal Invasive Dentistry)

• Caractéristiques : utilise une instrumentation rotative, le praticien dispose de plus de temps, et le patient est plus ou moins coopérant.
• Matériau : CVI photopolymérisables pour restaurer les cavités.
• Étapes illustrées :
  • Préparation de la cavité avec une fraise boule.
  • Nettoyage avec une boulette de coton imprégnée de Dakin.
  • Mise en place d’un fond de cavité (hydroxyde de calcium) pour stimuler la dentine secondaire et protéger la pulpe.
  • Insertion du CVI à matrice résineuse, suivi de photopolymérisation.
  • Finition de l’obturation et reconstitution de la dent.

Technique Sandwich

• Caractéristiques : ultra-conservatrice, utilise deux matériaux : CVI pour reconstituer la dentine et composite pour l’émail.
• Avantages :
  • Le CVI adhère bien à la dentine et relargue du fluor, mais est sensible à l’humidité.
  • Le composite adhère à l’émail et offre des propriétés cosmétiques.

• Mise en place : idéalement avec une digue, bien que non obligatoire.
• Étapes illustrées :
  • Cavité de carie sur une incisive latérale.
  • Mise en place du champ opératoire.
  • Obturation de la partie dentinaire avec un CVI.
  • Préparation des bords d’émail pour optimiser l’adhésion du composite.

Ces techniques, bien que demandant un travail méticuleux, offrent au patient plus de confort et moins de soucis, tout en maintenant une dent sur l’arcade, permettant de conserver une prothèse à laquelle il est habitué.

Adaptations Thérapeutiques Chez le Sujet Âgé : Soins Conservateurs et Endodontiques

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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