Accidents et incidents survenant lors des thérapeutiques en Odontologie Conservatrice/Endodontie

Accidents et incidents survenant lors des thérapeutiques en Odontologie Conservatrice/Endodontie

LES TEMPS OPÉRATOIRES D’UN TRAITEMENT ENDODONTIQUE

• Phase diagnostique
• Phase opératoire
• Phase d’obturation canalaire

1. La Phase Diagnostique : Il s’agit d’identifier la pathologie : Pathologie pulpaire irréversible, lésion périapicale, fistule, tuméfaction…
2. La Phase Opératoire
   • Anesthésie locale ou locorégionale
   • Pose du champ opératoire (digue)
   • Réalisation de la cavité d’accès endodontique
   • Détermination de la longueur de travail
   • Désinfection canalaire
   • Préparation canalaire
3. Phase d’Obturation Canalaire

ACCIDENTS SURVENANT AU MOMENT DE L’INSENSIBILISATION DE LA DENT

D’ordre local :

• Injection douloureuse
• Rupture de l’aiguille
• Accidents hémorragiques
• Dilacération tissulaire
• Lésion d’un nerf
• Lésion du périoste
• Escarre

D’ordre général :

• Liés au stress
• Malaise vagal syncope
• Malaise hypoglycémique
• Accidents toxiques
• Accidents allergiques

Le réflexe nauséeux

• Réalisation d’une anesthésie de contact au niveau du palais mou.
• Réalisation d’une anesthésie au niveau du trou palatin postérieur.
• Donner au patient un antiémétique juste avant la séance de soin.

ACCIDENTS LOCAUX

L’injection douloureuse
Causes :

• Injection brutale, rapide avec une très forte pression.
• Température basse du liquide anesthésique.
• Infiltration sous-périostée.

Prévention :

• Anesthésie de contact.
• Orientation du biseau de l’aiguille vers l’os.
• Injection lente du produit anesthésique préchauffé.

Rupture de l’aiguille
Causes :

• Erreur technique.
• Mouvement brusque du patient ou du praticien.
• Utilisation d’une aiguille stérilisable.

Prévention :

• Respect des principes d’injection.

Accidents hémorragiques

• Sujet ayant un bilan d’hémostase normal : Apparition d’un hématome au point d’injection : disparition rapide.
• Sujet ayant un bilan d’hémostase perturbé : éviter l’anesthésie régionale ou locale dans les tissus lâches (risques d’hématome important).

LES ACCIDENTS SURVENANT AU COURS DE LA RÉALISATION DE LA CAVITÉ D’ACCÈS ENDODONTIQUE

Plusieurs erreurs sont à éviter lors de la préparation de la CAE, car elles peuvent compromettre le maintien de la dent sur l’arcade :

• Les ouvertures insuffisantes.
• La trépanation partielle du plafond pulpaire.

Cette mauvaise ouverture empêche l’élimination de la totalité du tissu pulpaire qui pourra être à l’origine de coloration ultérieure de la couronne et de réinfection. Elle rend l’accès aux canaux difficiles et donne une visibilité nulle. Elle est à l’origine de contraintes importantes au niveau des instruments : fausses routes, butées, fractures d’instruments trop sollicités ou préparation partielle et incomplète du système canalaire.

• Perforations latérales : vestibulaires, linguales, mésiales ou distales. Par erreur d’appréciation de l’axe de la dent ayant pour origine une méconnaissance de la morphologie des dents ou de leurs inclinaisons.
  Quel que soit la position de la dent sur l’arcade, la cavité d’accès doit être réalisée dans l’axe longitudinal de la dent. La radiographie préopératoire peut être une aide précieuse dans ce cas. La perforation latérale devra être exposée chirurgicalement et obturée comme une cavité de classe V.
• Perforations inter-radiculaires
  Cette erreur est fréquente lorsque l’opérateur travaille sans radiographie préopératoire et à la turbine avec une fraise à long col, c’est-à-dire en perdant la sensation tactile d’un effondrement qui signe le passage des tissus durs à la cavité pulpaire.
  • Si la perforation est de petite étendue : parage de la plaie desmodontale et du système canalaire à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %, rinçage au sérum physiologique, séchage soigneux à l’aide de pointes de papier. L’hydroxyde de calcium ou MTA au niveau de la perforation, obturation du système canalaire de façon traditionnelle. L’hydroxyde de calcium sera renouvelé toutes les 4 à 6 semaines.
  • Si la perforation est de grande étendue, le pronostic de succès est incertain.

LES ACCIDENTS SURVENANT AU COURS DU CATHÉTÉRISME

• Création d’un faux canal
  • Présence d’un obstacle à franchir.
  • Mauvaise utilisation des instruments.
  • Faux canal du 1/3 cervical : Hémostase. Obturation à l’Ca(OH)₂ ou MTA. Obturation définitive.
  • Faux canal du 1/3 moyen ou apical : Hémostase. Considérer le faux canal comme un canal accessoire. Obturation.

LES ACCIDENTS SURVENANT AU COURS DE LA PRÉPARATION CANALAIRE

• Perte de longueur de travail,
• Déviation de trajectoire,
• Amorce de fausse route,
• Amorce de perforation,
• Instruments fracturés,
• Destruction partielle, voire totale, du foramen.

A. Les bouchons dentinaires
Le bouchon dentinaire est constitué par des débris organiques refoulés par des instruments poussés trop vite sans irrigation, auxquels s’ajoutent des copeaux dentinaires issus d’une coupe intempestive de la lime.

Canalaires en matière d’irrigation et de manœuvres instrumentales ces facteurs :

1. Irrigation abondante et renouvelée.
2. Utilisation des instruments par ordre croissant sans jamais sauter de numéro de chaque numéro de lime.
3. Absence de mouvements de rotation des instruments dans le canal dont on limite l’action au huitième de tour.
4. Utilisation souple des instruments, sans jamais forcer.

Conduite à tenir :

• Rincer abondamment le canal à l’hypochlorite, attendre 2 à 3 minutes.
• Introduire un instrument très fin (08), mais rigide (MMC) et précoudé, jusqu’au contact et le faire agir comme dans le cas de canaux difficiles : contact, 1/8 de tour en poussant, retrait en 1/8 de tour inverse et retour au contact.
• On présentera l’extrémité coudée de l’instrument dans différentes directions jusqu’à obtenir une sensation « d’engagement » de la pointe.
• Lorsqu’une amorce est ressentie, ne pas se précipiter et continuer lentement le même travail jusqu’à dégagement complet.
• En cas d’insuccès, sécher rapidement avec des pointes en papier, puis introduire un chélateur et attendre 2 à 3 minutes.
• Recommencer l’opération précédente : il est rare que le bouchon ne cède pas.
• Si l’on doit exercer une certaine pression sur l’instrument, prendre une radiographie dès que l’on croit s’être engagé.

B. Épaulements ou ressauts

• L’épaulement étant une marche canalaire artificielle qui complique la progression d’un instrument apicalement.
• Ils sont créés par l’action incontrôlée des limes au niveau du tiers moyen ou du tiers apical.

Prévention :

• Élargir légèrement la partie du canal déjà parcourue par l’instrument pour qu’il ne soit pas dévié par des interférences.
• Lime bloquée dans une direction arbitraire à cause de différentes interférences canalaires symbolisées par les flèches.
• L’élargissement préalable des deux tiers supérieurs supprime les interférences et permet à l’instrument de se présenter dans l’axe favorable.
• Enduire le canal de chélateur (RC Prep) pour faciliter la progression de l’instrument.
• Aller jusqu’au contact de l’épaulement, puis faire tourner la lime de quelques degrés.
• La pousser délicatement en direction apicale jusqu’à obtenir le franchissement de l’épaulement.
  Pour éliminer un épaulement, résultat d’une faute opératoire, il faut précouder une lime MMC de 0,8 sur ses derniers millimètres pour faire un coude serré.

C. Perforations :
D’origine iatrogène, ou provenant de l’évolution d’une pathologie préexistante, les perforations sont polymorphes tant par leurs caractéristiques (situation, étendue, ancienneté) que par les thérapeutiques qui leur sont applicables. Elles peuvent faire appel au traitement endodontique seul, ou à des solutions chirurgicales.
Les moyens de prévention et de récupération du canal sont toujours identiques, à ceci près qu’il est exceptionnel de retrouver un canal après une perforation.
Au moment où la perforation est réalisée, le patient perçoit une sensibilité ligamentaire, qui n’est pas tellement intense et qui ressemble à une piqûre d’aiguille. Cette perforation est suivie d’un saignement abondant, plus encore que celui survenant à la suite d’un dépassement apical, ou un contact pulpaire. Ce signe seul suffit le plus souvent à faire le diagnostic, néanmoins, il sera confirmé par la prise d’une radiographie exécutée avec une sonde ou broche in situ.

• Récentes et de petite étendue : un traitement endodontique seul offre toutes les chances de succès.
  • Parage de la plaie desmodontale et du système canalaire à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %,
  • Rinçage au sérum physiologique,
  • Séchage soigneux à l’aide de pointes de papier stérile est réalisé,
  • Hydroxyde de calcium est déposé au niveau de la perforation, puis foulé avec des pointes de papier stérile ou des fouloirs à canaux, ou encore l’application du MTA,
  • Obturation définitive du système canalaire à la gutta-percha est conduite de façon traditionnelle.
• Si grosse étendue ou anciennes, le pronostic de succès du seul traitement endodontique est incertain.
  • Dans ce cas, il faut intervenir chirurgicalement, soit en séparant les racines si elles sont suffisamment divergentes, soit en amputant une racine.
  • Dans tous les cas, la phase endodontique doit précéder la phase chirurgicale car il faut s’assurer de la perméabilité des canaux jusqu’à la jonction cémentodentinaire.
  • Si le traitement canalaire s’avère impossible, cela contre-indique la conservation de l’organe dentaire, le seul recours est alors l’extraction.

D. Fractures instrumentales
C’est un accident qui ne devrait théoriquement pas se produire :

• Excès de fatigue d’instrumentation (stérilisations répétées, réutilisations d’instruments de petits diamètres),
• Une faute technique de l’opérateur, qui dans des conditions particulières (patient non coopérant, désobturation difficile), ne respecte pas les principes élémentaires de préparation.

Prévention :

1. Examen à la loupe de l’instrument avant, pendant et après son utilisation, pour éliminer tout instrument présentant des signes de déformation.
2. Respect absolu des règles de manipulation instrumentale : ne pas forcer, ne pas tourner ou visser.
3. Utilisation des instruments en séquence, par ordre croissant sans jamais sauter de numéro.

4. S’arrêter en cas de fatigue ou de non-coopération du patient.
5. Si l’accident se produit, se tenir prêt à y faire face immédiatement.

Quoi faire ?
Une fois le diagnostic posé, et le fragment localisé sur un cliché radiographique, plusieurs solutions s’offrent à :

• Réaliser le contournement du fragment instrumental, sous irrigation abondante de solution chélatante par des limes MMC N° 6 ou 8 précoudées, après évasement de la portion coronaire du canal.
• Une fois le passage obtenu par les limes MMC, l’utilisation de limes MME du N° 6 à 15, va permettre le retrait de l’instrument.
• Utiliser une instrumentation particulière, comme la trousse de Masserann, pour retirer ces fragments fracturés. Cette technique, peu économe de tissu, nécessite des racines assez larges.

Fracture d’instruments de préparation manuel :

• Fatigue par un cycle de stérilisation répété.
• Exercice d’une force excessive sur l’instrument.
• Cavité d’accès inadéquate.
• Mauvaise technicité du praticien.
• Préparation sans irrigation.
• Fatigue et non-coopération du patient.
• Morphologie canalaire compliquée.

Instruments rotatifs de la préparation canalaire :

• Fatigue cyclique de l’instrument.
• Vitesse de rotation très élevée.
• Instruments forcés dans le canal.
• Faute technique de l’opérateur.

Quoi faire ?

• Rx immédiate.
• Utilisation des moyens d’éviction.
• Échec : extraction.

E. Hémorragie
Les causes de l’hémorragie peropératoire :

1. Dilacération du tissu pulpaire.
2. Franchissement répété des limites apicales par les instruments.
3. Perforation et fausse route.

Prévention :

• Établissement précoce des limites apicales précises grâce aux mesures électroniques confirmées par la radiographie.
• Respect de la longueur de travail déterminée par tous les instruments.
• Irrigation à l’hypochlorite de sodium.

• Ne pas entreprendre de traitement canalaire, si une lésion périapicale importante est en phase hémorragie ou début de la préparation.
• Pas d’inquiétude.
• Continuer la préparation sous irrigation abondante d’hypochlorite de sodium, après avoir contrôlé la LT, et éliminer la pulpe une fois la limite apicale établie.

Hémorragie brutale au cours de la préparation :

• Signe d’une blessure desmodontale.
• Contrôler la longueur de travail, la rectifier.
• S’assurer qu’il ne s’agit pas d’une perforation desmodontale.
• Utiliser un bain d’hypochlorite de sodium pendant 2 à 3 min, avant de reprendre le cours normal de la préparation.

Hémorragie en fin de préparation :

• Due au passage à travers un foramen très large ou trop élargi, d’un instrument ou d’une pointe de papier absorbant.
• Stopper l’hémorragie par un bain d’hypochlorite de sodium, sécher à l’aide de pointes de papier assez larges, marquées à la longueur canalaire.
• Réaliser un cône d’arrêt et obturer avec précautions.

LES ACCIDENTS SURVENANT AU COURS DE L’IRRIGATION

Si injection accidentelle d’hypochlorite de sodium dans les tissus périapicaux, il s’en suit :

• Douleur intense et soudaine, avec sensation de brûlure.
• Tuméfaction graduelle et œdème grave.
• Saignement abondant depuis le canal.
• Formation immédiate d’un hématome et ecchymose sur la peau.

Quoi faire ?

• Utiliser un localisateur d’apex pour confirmer la longueur de travail.
• Prendre une radiographie, on doit être certain de la zone dans laquelle on aura à travailler.
• Utiliser une aiguille de calibre et de modèle appropriés.
• Utiliser une aiguille d’irrigation à ouverture latérale, d’un calibre de la plus petite taille qui sont adaptées aux dimensions du canal à préparer.
• Utiliser un dispositif de blocage stop en plastique sur les aiguilles d’irrigation.
• Respecter la règle de l’irrigation « à contact-retrait-injection ».
• Soulager immédiatement la douleur, par l’administration d’un anesthésique local dans la zone atteinte.
• Rassurer le patient et l’informer de la cause, et de la gravité des complications.
• Réduire l’œdème par l’application de compresses froides à intervalles de 15 min durant les premières 24 h, suivie de l’application de compresses chaudes.
• Prescrire un analgésique pour soulager la douleur, des antibiotiques prophylactiques de la surinfection et des anti-inflammatoires (corticoïdes) pour contrôler la réaction inflammatoire.

• Fixer des rendez-vous de suivi à intervalles réguliers pour surveiller le rétablissement du patient et terminer le traitement endodontique une fois les symptômes aigus dissipés.

LES ACCIDENTS SURVENANT AU COURS DE L’OBTURATION CANALAIRE

Les accidents de parcours lors de l’obturation sont souvent dus à une maîtrise insuffisante de la technique.

Emphysème sous-cutané
Infiltration d’eau ou de gaz dans les tissus sous-cutanés ou sous-muqueux. Cet accident survient à la suite de l’utilisation d’air comprimé pour l’assèchement canalaire. Il est favorisé par : l’existence d’une lésion périapicale ou une importante poche parodontale.

Quoi faire ?

• Tranquilliser le patient (résorption d’emphysème spontanée ou après quelques jours 4-5 j).
• Couverture ATB obligatoire si la dent à traiter est infectée.
• Surveillance du patient.

Fracture d’instrument rotatif (Lentulo) :

• Lentulo non essayé avant son utilisation.
• Lentulo mis dans un canal trop étroit / son Ø.
• Lentulo rentré en marche dans le canal.
• Passage du Lentulo dans le rétrécissement apical.
• Rotation trop rapide entraînant une torsion dangereuse.
• Rotation à l’envers.
• Instrument usé.

Quoi faire ?

• Un bourre-pâte de Lentulo fracturé sera facilement retiré :
  • S’il est coronaire ou médian, en vissant entre les spires une lime H de gros diamètre 35 ou 40 et en lui imprimant un mouvement de retrait.
  • S’il est apical, il entraînera des complications et parfois le recours à la chirurgie endodontique (résection apicale).

Apparition d’une douleur au moment de l’introduction des cônes d’obturation
Cette douleur peut provenir d’une compression de l’air contenu dans le canal, ou de fluides remontant par l’apex, par injection de l’air comprimé du spray de façon brutale et un assèchement non convenable par les pointes absorbantes.
Si la longueur de travail est respectée, il est encore bon de s’assurer que cette douleur ne provient pas d’un dépassement de cône, dans le cas contraire ceci devra être impérativement retiré car il constitue un élément irritatif, hautement compromettant pour le pronostic. Ce cône devra être impérativement enlevé avant la prise de ciment.

II. INCIDENTS SURVENANT LORS DES THÉRAPEUTIQUES EN OC/E

ACCIDENTS GÉNÉRAUX

1. Liés au stress

• Sensation pénible d’un trouble de l’organisme.
• Se traduit par une bradycardie et une chute de la tension artérielle.
• Survient lors des soins ou juste après.
• La baisse de l’apport en O₂ et l’irrigation cérébrale affaiblissent la conscience.

Prévention :

• Dépistage d’antécédents d’un malaise vagal.
• Prémédication calmante administrée 2 h avant l’acte.
• Assurer le confort opératoire patient/praticien.

Conduite à tenir :

• Arrêter immédiatement les soins.
• Allonger le patient en décubitus dorsal.
• Surveiller : ventilation, circulation et conscience.
• Rassurer le patient.
• Si le malaise persiste ⇒ Faire une injection lente en IV d’atropine (0,25 à 1 mg) et appeler le SAMU.

2. Malaise vagal, Syncope cardiorespiratoire
Il s’agit d’un arrêt cardiorespiratoire de très courte durée, avec perte de conscience survenant de façon brutale. C’est une réaction vagale survenant après l’injection.

• Le patient est immobile, pâle, inerte.
• Le pouls n’est pas perceptible et il y a absence de respiration.
• L’évolution variable : favorable (1 minute) ou aggravation.

Cliniquement, on observe :

• Pâleur importante.
• Arrêt respiratoire le plus souvent.
• Bradycardie ou au contraire tachycardie.
• Hypotension artérielle.
• Élévation très importante de la température.
• Déshydratation importante.
• Convulsions.

3. Malaise hypoglycémique

• Sensation de malaise.
• Fatigue.
• Céphalées, vertiges, troubles visuels et perte de conscience.

Conduite à tenir :

• Patient conscient = Lui donner une boisson sucrée.

• Patient inconscient : Vérification de la vacuité des voies aériennes supérieures et mise en PLS. Faire une injection en IV d’une solution glucosée et appeler le SAMU.

4. Lipothymie :
Sensation de perte de conscience imminente ; elle s’observe généralement chez les sujets hypersensibles, à l’occasion d’une émotion, d’une contrainte, ou d’une douleur subite.
Symptômes et signes :

• C’est un malaise progressif, le sujet a une impression de tête vide, flou visuel, pâleur, sueurs.
• Évolution : en quelques minutes le plus souvent le sujet retrouve un état normal tout en éprouvant un état de fatigue.

5. Accidents toxiques (anesthésie)

• À la concentration de 2 mg/ml : il y a apparition de manifestations mineures & paresthésie des extrémités.
• Au-delà de 20 à 25 mg/ml : possibilité d’arrêt respiratoire puis cardiaque.

Surdosage relatif :

• Chez les malades présentant des troubles de rythme.
• Insuffisance hépatique.
• Chez les allergiques.

L’expression clinique :

1. Neurologique
   • Des paresthésies de la bouche, des lèvres, de la langue, des mains et des pieds.
   • Une céphalée brutale, un état nauséeux, une somnolence, des vertiges.
   • Une sensation d’angoisse.
   • Une désorientation ou des hallucinations.
   • Des troubles oculaires.
   • Des secousses musculaires ou des convulsions généralisées.
2. Cardiovasculaire
   • Une pâleur.
   • Une tachycardie.
   • Une dyspnée.
   • Un état confusionnel.

Conduite à tenir :

• En cas d’accident d’ordre neurologique :
  • Décubitus dorsal.
  • Vacuité de la cavité buccale.
  • Assurer une bonne ventilation.
  • Injection en IM de 10 mg de DIAZEPAM.
  • Surveillance clinique jusqu’à normalisation de l’état.
• En cas d’accident d’ordre cardiovasculaire :
  • Décubitus dorsal.

• Inhalation d’O₂.
• Bradycardie < 40 p/min => injection lente de 1 mg d’atropine.
• PA < 60 mmHg => injection en IV d’adrénaline.
• Surveillance constante en attendant l’arrivée du SAMU.

Prévention :

• Bon interrogatoire.
• Choix de l’anesthésie et adaptation de la dose totale.
• Surveillance des réactions du patient pendant l’administration du produit anesthésique.
• Connaissance des gestes de réanimation.

Accidents et incidents survenant lors des thérapeutiques en Odontologie Conservatrice/Endodontie

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

Accidents et incidents survenant lors des thérapeutiques en Odontologie Conservatrice/Endodontie