Les complications de l’avulsion dentaire

Les complications de l’avulsion dentaire

L’extraction dentaire nécessite le respect de règles inhérentes à toute pratique chirurgicale. L’utilisation rationnelle du matériel et des instruments sont des éléments qui déterminent une bonne pratique opératoire et permet d’éviter les complications.

Deux types de complications peuvent survenir à la suite d’une extraction dentaire :

• Les complications immédiates au cours de l’extraction dentaire
• Les complications tardives

Complications immédiates

Complications dentaires

Au niveau de la dent elle-même

Lors des manœuvres de mobilisation (à l’élévateur) ou lors de la prise de celle-ci (au davier), la couronne peut être amenée à se fracturer ou une partie de la racine, ceci est parfois prévisible vu l’état antérieur de la dent (dent ankylosée, couronne fortement cariée).

• Fracture d’un apex : lors de l’extraction d’une dent dépulpée, le risque d’ankylose peut entraîner la fracture d’un ou plusieurs apex.
  • Un apex facilement accessible et mobile est extrait avec un instrument adapté.
  • Un apex profondément enfoui et non mobile ne peut être extrait que par un dégagement osseux.

Au niveau des dents voisines

On peut observer :

• La subluxation des dents adjacentes quand elles sont prises comme point d’appui.
• Le descellement d’une obturation ou d’une prothèse d’une dent proximale.
• L’avulsion d’une dent saine à la suite d’un examen buccal insuffisant.
• L’extraction ou la luxation d’un germe d’une dent permanente à la suite de l’avulsion de la dent temporaire.

Projection de la dent, de l’apex ou de la racine

• Projection dans les voies digestives :
  Le patient déglutit et avale la dent par manœuvre réflexe, le plus souvent la dent suit le trajet du bol alimentaire et est évacuée par voie naturelle dans les 48 à 72 heures. Au-delà de ce délai, si le fragment n’a pas été évacué, une exérèse est envisagée par voie endoscopique ou chirurgicale en milieu spécialisé.
• Projection dans les voies aériennes :
  La dent ou la racine peut être inhalée. C’est une véritable urgence car il y a un risque d’asphyxie. Le fragment dentaire peut être rejeté par un effort de toux. Si le fragment reste enclavé au niveau de l’appareil respiratoire, il s’agit d’une urgence nécessitant des méthodes de réanimation en attendant l’arrivée des secours médicaux. Le fragment inhalé doit être retiré par laryngoscopie, endoscopie bronchique ou thoracotomie.

Complications muqueuses

Le dérapage des instruments, en particulier lors de la luxation, provoque des lésions plus ou moins graves de la muqueuse buccale. Le dérapage se fait surtout au niveau du plancher, du voile du palais, du vestibule ou de la joue.

• Il peut y avoir une plaie déchiquetée de la muqueuse par enroulement lors du dérapage de la fraise chirurgicale.
• Brûlure ou plaie de la muqueuse jugale ou de la commissure par le corps de la fraise.
• Écrasement de la commissure labiale lors de l’avulsion des dents postérieures.

Ces complications sont dues à :

• Des complications anatomo-physiologiques difficiles, par exemple une ouverture buccale limitée.
• Des mouvements intempestifs du patient : survient chez les patients très anxieux qui peuvent faire des mouvements brusques, pouvant entraîner des blessures par piqûre ou coupures.
• Une mauvaise utilisation des instruments : par manque de points d’appui, un instrument tranchant peut déraper et pénétrer facilement les tissus.
• Un défaut de technique : une syndesmotomie insuffisante entraîne, lors du retrait de la dent, la déchirure de la gencive marginale.
• Les conditions liées à l’anesthésie : par exemple, lors de l’extraction de la dent de sagesse inférieure, on peut écraser la commissure labiale insensibilisée entre les dents antérieures et le manche du davier.

Complications osseuses

Fracture alvéolaire

Il s’agit le plus souvent d’une fracture partielle ou totale de la table osseuse. Les fragments osseux sont retirés et les bords osseux sont régularisés à l’aide d’une curette ou d’un instrument rotatif sous irrigation.

Fracture du maxillaire

La plus fréquente des fractures du maxillaire est la fracture de la tubérosité, elle survient par mauvaise luxation vers l’arrière à la suite de l’extraction d’une dent de sagesse maxillaire.

Fracture mandibulaire

C’est une complication rare, favorisée par certaines conditions anatomiques : une dent en position basse ou un mouvement de luxation mal contrôlé. Elle concerne essentiellement la fracture de l’angle au cours de l’extraction de la dent de sagesse incluse, favorisée par un dégagement osseux important et l’utilisation dangereuse de l’élévateur américain.

Elle peut se manifester par un craquement évocateur, parfois une mobilité des segments osseux, une hémorragie importante, un trouble de l’articulé. Parfois, elle passe inaperçue et se révèle dans un deuxième temps par des douleurs, un retard de cicatrisation, et est confirmée par la radiographie.

Le traitement fait appel aux règles habituelles de traitement des fractures.

Complications articulaires

L’extraction des dents postérieures exige une large ouverture buccale qui peut provoquer, chez certains patients prédisposés, une luxation de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Le traitement consiste en une réduction immédiate par la manœuvre de Nélaton, avec mise au repos de l’articulation et une alimentation semi-liquide pendant quelques jours.

Complications neurologiques

Le nerf alvéolaire inférieur (nerf dentaire inférieur)

Il peut être lésé par l’aiguille au moment de l’anesthésie à l’épine de Spix ou par l’avulsion de la dent de sagesse inférieure, lorsque les racines sont à proximité du nerf. Cette lésion se traduit par une hypoesthésie ou anesthésie labio-mentonnière. Ces manifestations peuvent régresser spontanément en quelques semaines.

Le nerf lingual

Il se traduit par une sensibilité de l’hémi-langue mobile correspondante. Différentes manœuvres peuvent être à l’origine de l’atteinte du nerf :

• Piqûre accidentelle du nerf.
• Une syndesmotomie trop appuyée au collet de la face linguale de la dent.

L’évolution de ces déficits est imprévisible. À côté des récupérations complètes et rapides, nombreux sont les cas où le retour à une sensibilité totale ne se fait qu’au bout de 12 à 18 mois.

Le nerf facial

Une injection intraparotidienne d’anesthésique, lors d’une tronculaire à l’épine de Spix, provoque une paralysie faciale transitoire.

Complications sinusiennes

L’extraction des dents maxillaires, de la canine à la dent de sagesse, risque d’ouvrir le sinus maxillaire, en particulier lorsque celui-ci est trop vaste.

• Le sinus est ouvert : il y a communication bucco-sinusienne (CBS). En se rinçant la bouche, le patient a quelques gouttes qui refluent par le nez. Cette CBS est mise en évidence par la manœuvre de Valsalva : demander au patient de souffler par le nez comme pour se moucher, pendant qu’on maintient les narines pincées avec les doigts ; l’air, au lieu de sortir par le nez, sort par l’alvéole déshabitée.
  Conduite à tenir : suture des berges et prescription antibiotique.
• Refoulement d’une racine dans le sinus :
  Le risque majeur est l’infection du sinus. Les signes cliniques sont similaires à ceux de la CBS, mais l’apex fracturé n’a pas été extrait et n’est plus visible dans le fond de l’alvéole. L’acte est de préférence différé et sera réalisé par voie vestibulaire (Caldwell-Luc). La persistance de la racine dans le sinus entraîne une sinusite et l’installation d’une CBS. Au bout de quelques jours, une réaction œdémateuse ou polypoïde de la muqueuse sinusienne apparaît, d’où la nécessité d’un abord chirurgical par voie maxillaire (type Caldwell-Luc) pour retirer la racine et cureter la paroi sinusienne.

Complications vasculaires

Il s’agit le plus souvent de l’ouverture d’un petit vaisseau, artériole ou veinule muqueuse, sous-muqueuse ou alvéolaire. Ces petites hémorragies cèdent à la compression.

Il peut s’agir d’une hémorragie plus importante par lésion des vaisseaux dentaires inférieurs (dent de sagesse inférieure profonde), vaisseaux naso-palatins et palatins antérieurs.

Complications tardives

Elles apparaissent dans les heures ou les jours suivant l’intervention.

Complications vasculaires

Les hémorragies

Une hémorragie peut survenir ou réapparaître après quelques heures de l’intervention. Les causes sont multiples :

• Plaie de la muqueuse gingivale.
• Lésions ou section des vaisseaux.
• Fracture d’une table osseuse ou du septum.
• Fracture de la tubérosité ou du maxillaire.
• Tissu de granulation oublié ou mal cureté.

Les hématomes

C’est une hémorragie profonde non extériorisée. Ils sont observés chez les personnes ayant une fragilité capillaire ou suite à une plaie du plancher due au dérapage d’un instrument.

Complications infectieuses

L’alvéolite

C’est l’infection de l’alvéole déshabitée après l’avulsion de la dent. Il existe deux types :

• Alvéolite sèche (dry socket) :
  Survient précocement quelques heures après l’extraction de la dent ; elle serait due au vasoconstricteur employé dans un produit anesthésique trop froid ou injecté sous une forte pression.
  Cliniquement, on retrouve une douleur intense, lancinante et continue, pouvant être localisée à l’alvéole déshabitée ou irradiée. À l’examen, l’alvéole est vide, l’os alvéolaire est blanc avec une douleur tenace au moindre attouchement à la sonde.
  Traitement : curetage sous anesthésie locale, rinçage de l’alvéole sous faible pression à l’eau oxygénée (H₂O₂), suivi de la mise en place in situ d’une mèche de coton imbibée d’eugénol ou d’alvogyl pendant 48 heures.
• Alvéolite suppurée :
  Elle est due à une infection de l’alvéole (fragment osseux laissés en place, fracture alvéolaire), survenant quelques jours après l’intervention. Les douleurs sont moins intenses que dans l’alvéolite sèche. L’alvéole est comblée par un tissu granulomateux, laissant sourdre du pus.
  Traitement : curetage de l’alvéole avec élimination des débris osseux et granulomateux, nettoyage à l’aide de l’H₂O₂, suivi de la mise en place d’une mèche d’eugénol.

Cellulite

C’est une infection du tissu cellulo-adipeux avoisinant, elle peut être locale ou diffuse, séreuse ou suppurée.
Traitement :

• Cellulite séreuse : traitement médical.
• Cellulite suppurée : traitement médical et drainage de la collection purulente.

Ostéite

Contrairement à l’alvéolite où l’infection osseuse est localisée, dans l’ostéite, le processus infectieux déborde largement l’alvéole. Sur le plan radiologique, on observe une baisse de la trabéculation et parfois la formation d’un séquestre.

Plus fréquente au niveau de la mandibule qu’au maxillaire, l’ostéite locale ou diffuse reste assez rare. Elle est favorisée par le terrain (diabète, malades irradiés, carences nutritionnelles).

Traitement : antibiothérapie appropriée (antibiothérapie locale et générale) et souvent un traitement chirurgical (curetage des foyers ostéitiques).

Conclusion

La fréquence de l’extraction dentaire en fait un acte chirurgical banal. Quand l’indication et le protocole opératoire de l’acte sont bien posés et scrupuleusement suivis, dans la quasi-totalité des cas, le déroulement de l’avulsion et ses suites opératoires se font sans incident ou accident.

Elle peut cependant présenter, dans certains cas, des complications qui peuvent mettre en jeu la vie du patient. Ces cas doivent être connus du praticien pour qu’il les prenne en charge, parfois en étroite collaboration avec le spécialiste.

Les complications de l’avulsion dentaire

La prévention des caries repose sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et des visites régulières chez le dentiste. La maîtrise des techniques d’anesthésie locale est essentielle pour assurer le confort du patient lors des soins. L’imagerie dentaire, comme la radiographie panoramique, permet un diagnostic précis des pathologies buccales. Les étudiants doivent comprendre l’importance de la stérilisation pour prévenir les infections croisées en cabinet. La restauration dentaire, comme les composites ou les couronnes, exige une précision technique et un sens esthétique. Les praticiens doivent rester informés des avancées en implantologie pour proposer des solutions modernes aux patients. Une communication claire avec le patient renforce sa confiance et favorise l’adhésion au plan de traitement.  

Les complications de l’avulsion dentaire