Les moyens de détection des lésions carieuses

Les moyens de détection des lésions carieuses

Introduction

Un diagnostic précis et valide est important car il détermine le pronostic de la thérapeutique. Le diagnostic précoce des altérations des tissus durs, dues à la maladie carieuse, revêt une importance capitale, afin de pouvoir procéder au mieux à l’instauration des mesures de prophylaxie adéquates. Cette notion est à la base du modèle médical préventif fondé sur la prévention dans tous les stades de la maladie.

Le diagnostic en cariologie est le résultat d’un bon examen clinique qui consiste en :

• Un examen visuel des arcades dentaires réalisé dent par dent ;
• Corrélé à un examen radiographique spécifique (clichés rétrocoronaires ou bitewing) ;
• Et complété par l’utilisation de différents outils ou tests diagnostiques.

Les moyens de détection des lésions carieuses

Classiquement, les lésions carieuses sont détectées en combinant trois outils de base : l’examen visuel, la perception tactile et la radiographie.

Examen visuel

C’est un examen dont le but est de détecter, sous un bon éclairage, les modifications de couleur, de translucidité et de structure de l’émail, de la dentine ou du cément.

Méthode

• Le nettoyage préalable : réalisé soit avec une brossette montée sur contre-angle et une pâte prophylactique de granulométrie, soit par aéropolissage.
• L’examen : pratiqué avec un miroir plan en bon état et à surface réfléchissante, qui permet l’observation en vision indirecte et sert à orienter le faisceau lumineux du scialytique sur la dent examinée.
• Conditions : un écarteur de bouche, des rouleaux de coton et une pompe salivaire permettent de dégager les arcades et d’assécher la cavité buccale.
• Procédure : un premier examen dent par dent des surfaces encore humides permet de repérer les cavités et les taches blanches et brunes, puis on réalise l’observation visuelle méticuleuse. Toutes les zones suspectes sont soigneusement séchées avec une seringue à air et examinées sous un éclairage intense.

Objectifs

Le praticien cherchera donc à déceler :

• Les changements de couleur et de translucidité, qui renseignent sur l’état de déminéralisation des surfaces et subsurfaces par comparaison avec les zones adjacentes saines ;
• Les ruptures localisées dans l’émail, qui témoignent du développement des cavitations ;
• Les ombres dentinaires assombrissant la surface améliaire, évocatrices d’une déminéralisation en profondeur ;
• Les cavités exposant la dentine de façon plus ou moins extensive, qui signent l’invasion bactérienne de la dentine.

Critères utilisés lors de l’examen visuel pour le diagnostic de caries

Score	Critères
0	Absence ou léger changement de la translucidité de l’émail après séchage prolongé > 5 s
1	Opacité ou discoloration difficilement visible au niveau d’une surface humide, mais distinguée visiblement après séchage
2	Opacité ou discoloration nettement visible sans séchage
3	Présence d’une cavité améliaire au niveau d’un émail opaque coloré et/ou discoloration grisâtre de la dentine sous-jacente

Révélateurs de carie

Les révélateurs de carie (à base de fuschine basique à 0,5 % ou d’acide rouge à 1 %) ont été proposés à la suite des travaux de Fusayama (1979) qui préconisait leur utilisation pour colorer les couches externes de dentine cariée infectée à supprimer et les distinguer des couches de dentine interne déminéralisée à préserver. Leur utilisation pour la détection des caries de l’émail a peu d’intérêt. Les faux positifs sont nombreux (colorations parasites liées à la persistance de débris organiques) et il existe, de plus, un risque de colorations irréversibles de l’émail ou encore des restaurations esthétiques.

Examen radiologique (examen complémentaire)

La radiographie est une image en deux dimensions d’une structure en trois dimensions. L’examen radiographique révèle en moyenne 2 fois plus de lésions proximales atteignant la dentine que le simple examen visuel et il améliore également le taux de détection des lésions occlusales. Son intérêt est limité pour la détection des lésions initiales des sites occlusaux et pour les lésions radiculaires vestibulaires ou linguales.

Les lésions carieuses apparaissent sous la forme d’images radioclaires dont la géométrie varie en fonction du site et du stade. La radioclarté est plus ou moins prononcée selon le degré de déminéralisation, pouvant varier d’un gris à peine plus soutenu que celui de la dentine saine jusqu’au noir en présence de cavité. Le diagnostic des lésions cavitaires est aisé, celui des lésions non cavitaires est plus aléatoire.

Remarque : Il faut atteindre au moins 30 % de déminéralisation pour que les lésions proximales deviennent détectables aux rayons X.

Examen radiographique rétro-coronaire

La radiographie rétrocoronaire (ou bite-wing) est classée parmi les techniques qui peuvent apporter au praticien le maximum d’information. La précision et l’orientation du rayon incident font du radiogramme rétro-coronaire le cliché de choix pour le dépistage précoce de la carie, en particulier au niveau des faces proximales. Il reste limité pour les lésions initiales de la table occlusale du fait de la superposition d’une grande épaisseur de tissus dentaires en vestibulaire et lingual.

À la lecture de l’image, il faut :

• Rechercher une éventuelle solution de continuité de l’image de la ligne de contour améliaire.
• Rechercher la présence d’une zone radioclaire au niveau de la jonction amélio-dentinaire.

L’étude de Hintze et coll. (1998) a permis d’établir une échelle d’évaluation des lésions proximales selon la profondeur estimée à la radiographie rétro-coronaire. Cette échelle se compose de cinq scores :

Score	Description
0	Tissus sains (pas de radioclarté)
1	Radioclarté touchant la moitié externe de l’émail
2	Radioclarté s’étendant à la moitié interne de l’émail
3	Radioclarté atteignant le tiers externe de la dentine
4	Radioclarté s’étendant aux deux tiers internes de la dentine

La radiographie numérique

La radiographie numérique présente de multiples avantages pour les praticiens, dont principalement :

• La facilité de manipulation (élimination du développement chimique),
• La diminution des doses d’irradiation,
• La possibilité de stocker les images dans un ordinateur.

La radiographie numérique permet une meilleure visualisation des lésions carieuses par augmentation des contrastes de l’image observée, qui peut être réglée de manière à révéler les détails anatomiques recherchés par le praticien s’ils sont contenus dans le domaine des niveaux de gris les plus forts ou les plus faibles de l’image.

Inconvénients :

• Les capteurs peuvent constituer une gêne pour le patient ;
• Le coût des systèmes est élevé.

Nouvelles technologies dans la méthodologie du diagnostic en cariologie

Nouvelle technique optique

Les aides optiques (loupes et/ou microscopes)

• Les loupes : ce sont des aides visuelles directes. Il existe plusieurs systèmes de base, dont le choix ne doit pas négliger le confort du praticien. Les loupes peuvent être équipées de systèmes d’éclairage frontaux de type lumière blanche. Inconvénients :
  • Encombrantes ;
  • Le poids et la chaleur peuvent occasionner des maux de tête.
• Le microscope opératoire : fournit un éclairage intense et des agrandissements jusqu’à 20 fois, ce qui est évidemment un atout pour la détection et l’interprétation des lésions carieuses aux stades les plus précoces.

Aides visuelles indirectes avec images numérisées

• Transillumination par fibre optique simple (FOTI) ou avec imagerie numérique (DIFOTI) : le FOTI est basé sur une illumination qui est délivrée via les fibres d’une source lumineuse halogène placée au niveau de la surface dentaire. La spécificité de cette technique est comprise entre 99 et 100 % et demeure comparable à celle de la radiographie rétro-coronaire. Les systèmes DIFOTI, fondés sur le couplage entre la fibre optique et la transcription de l’image numérique vers un ordinateur équipé d’un logiciel de lecture et d’archivage des images.
• Caméra DIAGNOcam : un nouveau système basé sur le niveau élevé de transillumination et une longueur d’onde proche de l’infrarouge. Peu de recherches ont été effectuées pour l’instant, et le système semble plus adapté au diagnostic des lésions carieuses proximales avec des résultats prometteurs.

Système optique utilisant la fluorescence

Les techniques d’imagerie basées sur la réponse de fluorescence des composants organiques des dents ont été développées pour être utilisées dans la détection des caries.

La fluorescence du type QLF (Quantitative Light Fluorescence, fluorescence lumineuse quantitative)

Utilise, sous la forme d’une petite caméra intrabuccale, des systèmes émetteurs de lumière diffuse transportée par des câbles ; les dents testées captent le rayonnement, qui est restitué après filtrage. Ces images sont enregistrées par une caméra vidéo, analysées par un logiciel et restituées pour observation sur un moniteur. Avec ce procédé, la déminéralisation de l’émail est objectivable sous la forme de taches sombres contrastant avec la couleur verte de l’émail sain.

Caméras LED intra-orales à fluorescence

• Dérivées des systèmes QLF et du DIAGNOdent.
• Utilisent la fluorescence pour la détection des caries et de la plaque dentaire.
• Ces systèmes optiques illuminent la dent et restituent en retour des images de fluorescence analysées par un logiciel de traitement d’image.
• Le principe est d’observer les variations d’autofluorescence des zones amélo-dentinaires cariées par rapport aux zones saines de la même dent.
• Exemple : la caméra Vista Proof. L’émail sain apparaît vert. L’émail poreux absorbe le signal incident dans le bleu, alors que les lésions plus profondes, atteignant la dentine, restituent un signal plus complexe dans le rouge ou le brun foncé.
• Plus récemment, une caméra LED expérimentale, la caméra FluoLED Sopro-Life, a été proposée pour le diagnostic des lésions carieuses initiales et le contrôle de la carie lors du curetage dentinaire.

Fluorescence laser infrarouge (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen)

• Élaboré pour la détection des caries non cavitaires.
• L’appareil est une diode laser, permettant de fournir une valeur (entre 1 et 99) interprétable par l’opérateur et indiquant le degré de déminéralisation plus ou moins important du site testé.
• Le DIAGNOdent est considéré comme un système fiable pour diagnostiquer les lésions initiales des puits et sillons et des surfaces lisses, avec une bonne reproductibilité, une meilleure sensibilité que les outils conventionnels (examen visuel et radiographie) et une spécificité acceptable.
• Cet outil peut également permettre au praticien d’évaluer les résultats des actions préventives (reminéralisation des sites cariés) en effectuant des mesures à quelques mois d’intervalle.
• Une nouvelle présentation de ce système, éliminant le cordon optique, le DIAGNOdent pen, s’équipe de deux types d’embouts biseautés en saphir, l’un cylindrique pour la détection des caries occlusales et l’autre plat pour la détection des caries proximales.

Score DIAGNOdent	Niveau 1	Niveau 2	Niveau 3
Occlusal et sillon	0-12	13-24	>25
Interprétation histologique	Tissu sain	Émail déminéralisé	Dentine atteinte
Thérapeutique recommandée	Soin prophylactique normal	Soin prophylactique intensif	Soin invasif a minima
Surface proximale	0-7	8-15	>16
Thérapeutique recommandée	Soin prophylactique normal	Soin prophylactique intensif	Soin invasif a minima

Systèmes diagnostiques utilisant les courants électriques

Les dents possèdent une faible conductivité électrique liée à la présence de l’émail. Lorsque le volume amélaire est diminué (hypo ou déminéralisation), ceci s’accompagne d’une augmentation de la conductivité électrique. Ainsi, le principe de cette technique serait basé sur la détection de l’augmentation de la conductivité électrique qui accompagne la réduction du contenu minéral des lésions carieuses. Cette augmentation de la conductivité est due à la présence de microcavités de déminéralisation obturées par la salive, qui joue le rôle d’électrolyte permettant la transmission du courant électrique. Plusieurs prototypes d’appareillages ont été proposés et testés pour la détection des caries occlusales par conductance, dont l’ECM (Electronic Caries Monitor, version 4) et le CRM.

Conclusion

Ces différents systèmes et leurs grandes diversités permettent à l’omnipraticien d’améliorer son diagnostic et donc sa prise de décision. Les possibilités de prendre des images et de les conserver sont un atout non négligeable qui orienteront l’omnipraticien dans ses choix de système d’aide au diagnostic.

Les moyens de détection des lésions carieuses

  La prévention des caries repose sur une hygiène bucco-dentaire rigoureuse et des visites régulières chez le dentiste. La maîtrise des techniques d’anesthésie locale est essentielle pour assurer le confort du patient lors des soins. L’imagerie dentaire, comme la radiographie panoramique, permet un diagnostic précis des pathologies buccales. Les étudiants doivent comprendre l’importance de la stérilisation pour prévenir les infections croisées en cabinet. La restauration dentaire, comme les composites ou les couronnes, exige une précision technique et un sens esthétique. Les praticiens doivent rester informés des avancées en implantologie pour proposer des solutions modernes aux patients. Une communication claire avec le patient renforce sa confiance et favorise l’adhésion au plan de traitement.  

Les moyens de détection des lésions carieuses