LES OSTÉITES DE CAUSES EXOGÈNES (Pathologie Bucco Dentaire)

LES OSTÉITES DE CAUSES EXOGÈNES (Pathologie Bucco Dentaire)

1. L’OSTÉORADIONÉCROSE (ORN)

Décrite en 1922 par Regaud, elle siège surtout au niveau de la mandibule. Elle apparaît dans 2/3 des cas entre 6 mois et 5 ans suivant l’irradiation et est liée à la sclérose post-radique des branches terminales de l’artère dentaire inférieure, qui vascularise à elle seule la mandibule.

1.1 Facteurs favorisants

• Doses supérieures à 60 Gray.
• Les caries dentaires.
• Dénudation gingivale liée à une irradiation débutée trop tôt après extraction dentaire, aboutissant à un défaut de cicatrisation.
• Parodontopathie avancée.
• Extractions dentaires compliquées d’une infection alvéolaire, réalisées dans une zone mandibulaire irradiée.
• Traumatismes de la mandibule après radiothérapie, surtout au cours de la première année.
• Chirurgie ou biopsie d’un cancer.
• Irritation prothétique.

1.2 Classification

Elle tient compte des tissus affectés et comprend 3 grades :

• Grade I : Tissu mou mortifié exposant l’os sous-jacent.
• Grade II : L’ostéoradionécrose (ORN) n’a pas réagi au traitement.
• Grade III : L’ORN affecte l’os dans toute son épaisseur ou a causé une fracture, ou bien les deux.

1.3 Clinique

• Au début : Présence de douleurs localisées. La radiographie montre une image de déminéralisation osseuse hétérogène.
• À un stade avancé :
  • Douleurs plus intenses, surtout en cas de surinfection associée.
  • Œdème inflammatoire et brèche gingivale par laquelle s’éliminent des fragments d’os nécrosé.
  • Limitation de l’ouverture buccale et risque de fracture spontanée de la mâchoire.
  • La radiographie met en évidence un séquestre osseux au sein d’une plage de déminéralisation.

1.4 Diagnostic positif

Se base sur :

• Les signes cliniques.
• L’imagerie : radiographie conventionnelle, TDM, IRM.
• Biopsie pour écarter une récidive d’un cancer.

1.5 Diagnostic différentiel

• Ostéochimionécrose des maxillaires.
• Ostéite de cause locale.
• Récidive de cancer.

1.6 Traitement

1.6.1 Préventif

• Remise en état de la cavité buccale avant radiothérapie.
• Thérapeutique fluorée pour renforcer les dents.
• Pas d’extraction dentaire dans les 6 mois après radiothérapie, sauf urgences.
• Respect des règles de prévention de l’ORN en cas d’extraction dentaire après radiothérapie.

1.6.2 Curatif

• Médical :
  • Antibiotiques.
  • Antalgiques et anti-inflammatoires.
• Chirurgical :
  • Débridement chirurgical en cas de tissus nécrosés et élimination de séquestres osseux (sequestrectomie).
  • Chirurgie microvasculaire pour aider à restaurer la région en cas d’ORN étendue et rétablir la circulation sanguine dans la région.
• Oxygénothérapie hyperbare :
  • Permet la stimulation de l’angiogénèse locale par l’inhalation d’oxygène pur dans une chambre pressurisée.
  • Fréquence : 20 séances avant la chirurgie, 10 séances après la chirurgie.

---

2. L’OSTÉOCHIMIONÉCROSE (ONM)

Elle siège au niveau de la mandibule dans 65 % des cas.

2.1 Définition

• Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) :
  C’est la première complication à long terme des traitements à base de bisphosphonates. Elle se caractérise par une extériorisation d’os nécrotique dans la cavité buccale, correspondant à un processus de vascularisation avec exposition osseuse, sans radiothérapie cervico-encéphalique, et faisant suite à la prise de bisphosphonates.
• Selon l’Afssaps :
  • Traitement par bisphosphonates antérieur ou en cours.
  • Lésion de la muqueuse au niveau de la région maxillo-faciale mettant à nu l’os nécrosé et persistant depuis plus de 8 semaines.
  • Absence d’antécédents de radiothérapie dans la région.
  • Absence de lésion métastatique au niveau de l’os de l’ONM.

2.2 Différentes molécules de bisphosphonates

• Pamidronate.
• Zolédronate.
• Alendronate.
• Risédronate.
• Ibandronate.
  Ces molécules appartiennent à la 2e et 3e génération. Le délai d’apparition de l’ONM après prise de bisphosphonates dépend :
• Du mode d’administration : voie orale ou intraveineuse.
• De la puissance du produit.
• De la biodisponibilité de la molécule : 10 % par voie orale et 50 % par voie IV.
• De la fréquence d’administration : notion de dose cumulée.

2.3 Classification de l’ONM

• Stade 0 : Patient sans nécrose apparente mais présentant des symptômes cliniques ou radiologiques non spécifiques.
  • Signes cliniques :
    • Douleurs dentaires inexpliquées.
    • Douleurs temporo-maxillaires.
    • Douleurs sinusales.
    • Douleurs neuropathiques.
    • Troubles de la sensibilité.
    • Chute de dents inexpliquée.
    • Fistule sans nécrose pulpaire.
  • Signes radiologiques :
    • Perte osseuse sans pathologie parodontale.
    • Modification de la trabéculation osseuse.
    • Rétrécissement du canal alvéolaire inférieur.
• Stade 1 : Patient asymptomatique, présentant un os dénudé ou nécrotique sans signes d’infection.
• Stade 2 : Os nécrotique apparent associé à une infection, avec présence de douleurs et d’érythème de la zone exposée, avec ou sans écoulement purulent.
• Stade 3 : Os nécrotique apparent associé à des douleurs et une infection, et un ou plusieurs signes suivants :
  • Os nécrotique apparent s’étendant au-delà de l’os alvéolaire (bord inférieur du ramus mandibulaire, sinus maxillaire et zygoma), provoquant une fracture.
  • Fistule extra-orale, communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale, ou ostéolyse s’étendant au bord inférieur de la mandibule ou du plancher sinusien.

2.4 Signes cliniques

• L’ONM peut être asymptomatique, mais souvent s’accompagne :
  • De douleurs importantes avec perte de sensibilité, généralement dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur.
  • De signes infectieux : hyperhémie, œdème, suppuration.
• La radiographie montre une image ostéolytique mal définie avec hypertransparence osseuse et parfois séquestration.

2.5 Diagnostic positif

• Notion de traitement par les bisphosphonates au long cours.
• Os exposé réfractaire et/ou suppuration avec fistule.
• Ostéocondensation radiologique.

2.6 Diagnostic différentiel

• Ostéoradionécrose.
• Ostéomyélite.
• Métastases osseuses d’un cancer.

2.7 Traitement

2.7.1 Préventif

• Permet d’éviter l’apparition d’ONM en cas d’extraction dentaire ou d’actes de petite chirurgie.

2.7.2 Curatif

• Médical :
  • Antibiotiques à large spectre (pénicilline ou association pénicilline-métronidazole) pour éviter la surinfection et l’extension de la nécrose.
  • Prise en charge de la douleur.
  • Antiseptiques locaux à la chlorhexidine 0,12 % : bain de bouche 3 fois par jour avec une hygiène buccale stricte.
• Chirurgical :
  • Le débridement chirurgical est réservé au stade 3 ou en présence de séquestre.
• Prise en charge des complications :
  • Greffes libres ou pédiculées.

LES OSTÉITES DE CAUSES EXOGÈNES (Pathologie Bucco Dentaire)

  Une occlusion équilibrée est cruciale pour la santé bucco-dentaire à long terme.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la clé de la prévention des parodontopathies.
L’utilisation correcte de la digue en caoutchouc améliore la qualité des soins endodontiques.
Une anamnèse détaillée permet d’éviter de nombreuses complications en chirurgie orale.
Les matériaux dentaires évoluent rapidement, nécessitant une veille technologique constante.
La gestion du stress pré-opératoire fait partie intégrante de la relation patient-praticien.
L’analyse céphalométrique reste un outil fondamental en orthodontie diagnostique.
 

LES OSTÉITES DE CAUSES EXOGÈNES (Pathologie Bucco Dentaire)