LA CLINIQUE DENTINAIRE : LES ATTEINTES DENTINO-PULPAIRES
La dentine et la pulpe forment d’un point de vue fonctionnel, une entité particulière appelée complexe pulpo-dentinaire ou organe dentino-pulpaire.
La dentine représente la majeure partie de la dent. Recouverte au niveau coronaire par l’émail et au niveau radiculaire par le cément, elle entoure la pulpe
- Définition de la dentine :
Formée en permanence par les odontoblastes, la dentine est un tissu conjonctif d’origine mésenchymateuse, minéralisé, avasculaire et sans innervation propre.
- Terminologie :
Il existe deux types de classifications, l’une basée sur la structure et la localisation de la dentine et l’autre sur ses différentes périodes de formation.
- CLASSIFICATION TEMPORELLE :
On distingue trois temps d’élaboration de la dentine donnant lieu à une classification temporelle, sous les termes de dentine primaire, secondaire et tertiaire.
- la dentine primaire, formée par les odontoblastes dits primaires au cours du développement de la dent, puis jusqu’à l’édification complète de la racine,
- la dentine secondaire, formée après édification complète de la racine, durant toute la vie de la dent, elle est aussi élaborée par les odontoblastes primaires,
- la dentine tertiaire, formée en réponse à une agression,
- soit par les odontoblastes primaires, et on parle de dentine réactionnelle
- soit par les odontoblastes secondaires ou (néo-odontoblastes), lorsque les premiers ont été détruits, on parle alors de dentine de réparation
- PROPRIETES PHYSIQUES ET CHIMIQUES :
La dentine est une substance blanc-jaunâtre, jaunissant avec le temps, de dureté équivalente à celle de l’os mais inférieure à celle de l’émail. Elastique, elle peut subir de légères déformations.
Elle est constituée par 70% de matière minérale, essentiellement des cristaux d’hydroxyapatite riches en carbonates et magnésium, de 20% de substance organique, et de 10% d’eau située à la surface des minéraux et dans les interstices.
La matière organique contient :
- 90% de collagène de type I et 1à 3% de collagène de type III et IV
- 10% de matériel non collagénique qui se répartit en :
- protéines phosphorylées (Siblings: small-integrin-binding ligand N-liked glycoproteins,
l’ostéopontine , la sialoprotéine osseuse, et protéoglycanes,
- protéines non phophorylées : Osténectine, ostéocalcine, facteurs de croissance, phosphatase alcaline, phopholipides et métalloprotéases.
- Structure de la dentine :
La dentine humaine est traversée dans toute son épaisseur par des tubuli denbtinaires. Ces tubuli sont de fins canaux abritant les prolongements odontoblastiques, tapissés de dentine intratubulaire et séparés les uns des autres par une dentine intertubulaire.
Traversant d’un bout à l’autre la dentine, ces tubuli sont tout en ayant un trajet sinueux, parallèles entre eux, et présentent des canalicules latéraux permettant de nombreuses anastomoses. Leur diamètre s’accroît en se dirigeant vers la pulpe et est compris entre 1 et 4 μm. Le nombre de tubuli varie de 65 000/mm² au niveau coronaire à 20 000/mm² au niveau radiculaire et va en augmentant à proximité de la pulpe. Il est possible d’observer ce qu’on nomme des « fuseaux de l’émail » qui sont des prolongements tubulaires pénétrant la base de l’émail.
Les tubuli contiennent de façon variable des prolongements odontoblastiques. Un certain nombre de ces prolongements sont accompagnés dans le tiers interne de la dentine par des fibres amyéliniques issues du plexus de Raschkow. Ces prolongements baignent dans un fluide aqueux riche en protéines probablement synthétisé par les odontoblastes et se trouvent accompagnés dans leur trajet par des fibrilles de collagène. Ce contenu fluide sert de transport aux ions et molécules, tout au long de la vie de la dent.
- Innervation du complexe pulpo-dentinaire :
L’innervation du complexe pulpo-dentinaire provient des branches sensitives maxillaire et mandibulaire du trijumeau ainsi que du nerf lingual et buccal.
L’innervation vaso-motrice, constituée de fibres parasympathiques et sympathiques, provient du ganglion cervical supérieur.
Le paquet nerveux, entouré d’un manchon conjonctif, pénètre dans la pulpe par le foramen apical accompagné du paquet vasculaire, formant ce que l’on nomme le paquet vasculo-nerveux.
- INNERVATION SENSITIVE :
Les fibres amyéliniques de type C, de petit diamètre. Elles sont majoritaires et représentent 70 à 90% du contingent nerveux. Chémo et thermo-sensibles, elles transmettent les douleurs, douleurs sourdes, difficiles à caractériser. Ces fibres sont peu impliquées dans le phénomène hydrodynamique.
- Les fibres myélinisées de type A δ sont de gros diamètre. Transmettent la douleur (fine et localisée), aiguë, déclenchée par le séchage ou le fraisage de la dentine, et les variations thermiques. Les fibres Aδ sont responsables de l’apparition de la première douleur, vive, qui survient après le stimulus nocif comme le froid. La douleur persistante et diffuse est due aux fibres C.
- Les fibres myélinisées A β sont impliquées dans la transmission de la sensibilité tactile et proprioceptive.
Les fibres A sont plus nombreuses à proximité des cornes pulpaires, alors que les fibres C se concentrent plus au centre de la pulpe
- INNERVATION VASO-MOTRICE : Elle est constituée de fibres amyéliniques issues de système nerveux autonome. En rapport étroit avec les assises musculaires du réseau vasculaire, elle régule la circulation sanguine par contraction ou relâchement des cellules musculaires vasculaires.
Schéma de la zone périphérique de la pulpe
- Définition de la clinique dentinaire :
La clinique dentinaire relève de la mise à nu de la dentine, elle constitue une pathologie symptomatique appelée SYNDROME DOULOUREUX DENTINAIRE.
- Etiologie :
La mise à nu dentinaire a des origines très variées, il s’agit d’affections qui détruisent l’émail et plus rarement le cément :
- La carie : C’est le facteur étiologique le plus fréquent. Selon que l’évolution est rapide ou lente, la destruction dentinaire prendra des allures différentes accompagnée toujours de décalcification.
- Les traumatismes accidentels
- Usures et abrasions dentaires
Progression de la lésion carieuse
Fracture coronaire
- Physio-pathologie :
Lorsque organe dentaire subit une agression de nature quelconque (carieuse, traumatisme ), il est capable de se défendre afin de mettre un terme à cette agression.
Face à ces agressions, le complexe dentino-pulpaire possède des mécanismes de défense remarquable et variable visant à combattre les différents agresseurs par la création d’une barrière dentinaire et pulpaire provoquant alors une diminution de l’exposition des facteurs d’agression et une réparation du tissu pulpaire. Face à une carie dentaire :
La pulpe s’oppose aux agressions de la dentine (carie, traumatisme ….) une réaction de défense qui revêt deux aspects l’une au sein de la dentine et l’autre au niveau pulpaire. Ces mécanismes visent à empêcher et à protéger la pulpe:
Les mécanismes de défense au niveau dentinaire :
-La sclérose dentinaire:
Elle est définie comme de dépôts de cristaux d’origine minérale déposé par l’odontoblastes, cette sclérose aboutit idéalement à l’oblitération complète de tous les canalicules dentinaires. En présence d’une carie ; la sclérose dentinaire vise à s’opposer à la pénétration bactérienne par une fermeture accélérée des tubulis dentinaires, cette zone scléreuse doit être considérée comme une véritable barrière biologique qui s’oppose à la progression de la carie.
On distingue deux types de dentines tertiaires selon l’intensité du stimulus et la réaction de la pulpe :
- la dentine réactionnelle : Sécrétée par les odontoblastes post-mitotiques de première génération ayant survécu à l’agression. Elle est de type canaliculaire, elle est élaborée lentement, lorsque le stimulus est de faible intensité (carie superficielle ou à évolution lente).
- la dentine réparatrice est sécrétée par des néo odontoblastes remplaçant les odontoblastes primaires détruits en cas d’agression sévère (carie profonde ou effraction pulpaire). Cette dentine édifiée rapidement est dépourvue de canalicules et peut contenir des inclusions cellulaires.
- Symptomatologie :
La dentine mise à nu est très sensible : le froid, la chaleur, le contact, les solutions sucrées ou acides provoquent une douleur vive. La réponse douloureuse constitue le “syndrome douloureux dentinaire” caractérisé par l’existence de douleurs uniquement provoquées et qui cessent dès l’arrêt du stimulus
- MECANISME DE L’HYPERSENSIBILITE DENTINAIRE :
- Théorie hydrodynamique de Brännström : Les tubuli, qui contiennent les prolongements odontoblastiques, sont également parcourus par un fluide transdentinaire qui semblerait être impliqué dans le phénomène de l’hypersensibilité dentinaire. C’est la théorie hydrodynamique proposée en 1963 par BRÄNNSTRÖM.
Divers stimuli, appliqués à la surface de la dentine, entraîneraient une modification de ce fluide. Celle-ci se répercuterait tout le long des tubuli jusqu’aux terminaisons nerveuses sensitives du plexus de Raschkow qui seraient alors excitées suite à leur déplacement, étirement ou compression.
Toute cette théorie est basée sur les déplacements rapides du fluide dentinaire qui provoqueraient un changement de la pression au travers de la dentine, activant ainsi les fibres Aδ, engendrant par la suite une douleur.
Ainsi, un jet d’air appliqué sur une dent hypersensible provoquerait une perte d’eau par évaporation qui se traduirait par un déplacement du fluide vers l’extérieur. De même, les stimuli osmotiques engendrent un mouvement du fluide vers la surface de dentine exposée, proportionnellement à la concentration et au coefficient de réflexion du soluté appliqué. Le même phénomène se produit lors de l’application d’un liquide chaud. Au contraire, l’application d’un liquide froid ou d’une stimulation mécanique, tel un passage de sonde sur la dentine exposée, déclenche un mouvement du fluide de la surface dentinaire vers la pulpe.
- Diagnostic de l’atteinte pulpo-dentinaire :
La dentine découverte est diagnostiquée par la constatation à la sonde qui révèle des surfaces d’aspect varié (dur, lisse, rugueux, mou..). Le contact de la sonde peut être douloureux. Le syndrome douloureux dentinaire signifie qu’il y a plaie vive de la dentine sans oblitération complète des tubuli par la dentine réactionnelle.
| SYNDROME DENTINAIREDouleurs provoquées cessant dès l’arrêt du stimulus | |||||||
| STIMULUS | FROID | CHAUD | SUCRE ACIDE | CONTACT | MASTICATION | PRESSION | PERCUSSION |
| ++ | + | ++ | ++ | +/- | – | – | |
LA CLINIQUE DENTINAIRE : LES ATTEINTES DENTINO-PULPAIRES
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Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
Concepts cliniques en odontologie conservatrice
L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
LA CLINIQUE DENTINAIRE : LES ATTEINTES DENTINO-PULPAIRES
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.