Préparation du Matériel, du Patient et Techniques Anesthésiques

Préparation du Matériel, du Patient et Techniques Anesthésiques

1. INTRODUCTION :

L’anesthésie correspond à la suppression transitoire et réversible de la sensibilité d’un territoire donné utile pendant une intervention pour créer des conditions optimales et un confort opératoire pour le patient et pour le praticien.

L’anesthésie régionale ou tronculaire cherche à supprimer momentanément la fonction des troncs sensitifs.

L’anesthésie locale : cherche à supprimer momentanément la fonction des corpuscules sensitifs.

2. METERIELS ET PRODUITS ANESTHESIQUES :
   1. Anesthésiques de contact :

• Benzocaïne en gel ou en crème : amino-ester à 20%.
• Pressicaïne en flacon de spray : amino-amide à 5–15%.
• Dichlorotétrafluoroéthane (gaz dérivé de l’éthane) en cryo-sprays ou chlorure d’éthyle.
• La lidocaïne est présentée en gel à 2% ou en flacon pressurisé à 5 %

2. Anesthésiques pour l’infiltration :

• les anesthésiques plus utilisées sont représentés par : la lidocaïne, la mépivacaïne, la prilocaïne, l’articaïne et la ropivacaïne sont les anesthésiques plus utilisées sous forme simple ou avec adjonction de vasoconstricteurs. La lidocaïne ou Xylocaïne est la plus employée en stomatologie à des concentrations de 0,5 à 1 %.
• La forme adrénalinée permet d’atteindre des doses de 7 à 8 mg/kg sans risque avec des durées d’action pouvant aller jusqu’à 400 minutes.
• L’articaïne est très voisine de la lidocaïne un peu plus puissante est l’anesthésique conseillé pour la femme enceinte.

3. Aiguilles :
   • Chez l’adulte, le choix de l’aiguille est :
     • pour l’anesthésie para-apicale : diamètre 40/100 ; longueur : 16 mm ;
     • pour l’anesthésie tronculaire : diamètre 50/100 ; longueur : 35 mm ;
     • pour l’anesthésie intraseptale : diamètre 40 à 50/100 ; longueur : 8 mm ;
     • pour l’anesthésie intraligamentaire : diamètre 30/100 ; longueur : 8 mm.
   • Le principal risque de piqûre est représenté par le recapuchonnage. Les moyens classiques d’élimination des aiguilles souillées sont les boîtes pour entreposer. Grâce aux systèmes de griffes que possèdent les orifices de ces boîtes, le dévissage de l’aiguille est réalisé sans risque de piqûre.
4. TECHNIQUES REGIONALES :

Pour chaque secteur, une technique régionale de référence peut être pratiquée. Ces techniques permettent généralement d’analgésier tout un secteur avec une seule injection.

Les infiltrations sont proches des branches vasculaires et les risques de blessures veineuses ou artérielles sont donc plus importants, ce qui les contre-indique lorsqu’il existe un risque hémorragique majeur et rend obligatoire la pratique d’un test d’aspiration avant injection ou l’utilisation d’un système « autoaspirant ».

1. Maxillaire :
   1. Analgésie tubérositaire :

Cette technique vise les branches alvéolaires postéro supérieures du nerf maxillaire. L’objectif est d’infiltrer la région tubérositaire en regard des foramens alvéolodentaires supérieur et postérieur.

Technique : le patient doit avoir la bouche semi-ouverte, la joue est écartée par le miroir en exerçant une légère tension pour bien repérer la zone de réflexion muqueuse. Le point de pénétration de l’aiguille est situé en regard de la muqueuse libre, en arrière du processus zygomatique du maxillaire, dans la région apicale de la deuxième molaire maxillaire.

La solution est déposée au-dessus des apex de la troisième molaire supérieure.

Indication : cette technique permet une analgésie de tout le groupe molaire à l’exception parfois de la racine mésiovestibulaire de la première molaire. Sa durée, de l’ordre de deux 2 heures.

2. Analgésie canine haute :

Cette technique permet d’analgésier tout le secteur incisivocanin tributaire du nerf alvéolaire antérosupérieur et parfois le groupe prémolaire.

Technique : la lèvre est tenue en légère tension entre le pouce et l’index pour repérer le fond du vestibule, le corps de la seringue est vertical et placé dans l’axe de la canine, l’analgésie a une durée d’environ 1 heure et demie. Elle est strictement unilatérale.

3. Analgésie au foramen grand palatin :

Il s’agit de l’analgésie du nerf grand palatin. L’indication de cette analgésie est la chirurgie palatine. L’analgésie de ce nerf n’assurant pas l’innervation des dents.

Technique: Elle consiste à injecter la solution en avant du foramen grand palatin qui se situe :

• à 2 mm en avant de la limite palais dur-palais mou ;
• en regard des apex des troisièmes molaires maxillaires.

Elle doit être réalisée des deux côtés pour être parfaitement efficace car il existe de nombreuses anastomoses controlatérales.

4. Analgésie du nerf nasopalatin

Technique : elle consiste à injecter la solution analgésique dans le foramen incisif. Ce foramen se trouve à 1cm en arrière des incisives centrales supérieures.

Indication : chirurgie portant sur le tiers antérieure du palais. Insensibilité de la muqueuse palatine des dents du bloc incisivocanin supérieur.

2. Mandibule
   1. Analgésie régionale au foramen mandibulaire :

Les techniques d’analgésie régionale au foramen mandibulaire proposent d’infiltrer la solution analgésique à proximité du nerf alvéolaire inferieur en amont de son entrée dans la mandibule. La technique la plus reprise dans la littérature, celle de Jorgensen, s’appuie sur une description anatomique qui prend en compte d’autres repères que les seuls repères osseux.

Repères : Il existe deux types de repères:

1. Repères muqueux : Le patient ayant la bouche grande ouverte, la palpation détermine un triangle constitué:

• En dehors, par la muqueuse recouvrant la saillie du bord antérieur de la branche mandibulaire,
• En dedans, par la muqueuse recouvrant le bord antérieur du muscle ptérygoïdien médial,
• Et en haut, la base de ce triangle est le fond du vestibule maxillaire. La pénétration de l’aiguille se fait juste en-dessous de la base.

2. Repères ostéo-musculaires :

Ils forment un triangle constitué :

• En dehors du bord antérieur de la branche mandibulaire et de la portion orbitaire du muscle temporal.
• En dedans du muscle ptérygoïdien médial
• En haut du muscle ptérygoïdien latéral sous lequel s’effectue la pénétration de l’aiguille.

Technique :

La main gauche pour un droitier et la main droite pour un gaucher sert à prendre les repères anatomiques

nécessaires pour la réalisation de cette anesthésie. Le praticien est toujours devant et face à son patient.

En endobuccal, le pouce est endobuccal, contre le bord antérieur de la branche montante de la mandibule.

En exobuccal, on place l’index au niveau de l’échancrure sigmoïde, le majeur contre le bord postérieur de la branche montante, l’annulaire ou l’auriculaire contre le rebord basilaire.

Lorsque la bouche est largement ouverte, l’aiguille est introduite, à partir du côté opposé, au niveau de la face interne de la branche montante à environ un centimètre au-dessus de la surface occlusale de l’arcade dentaire, pénètre à travers la muqueuse à au moins un

centimètre au-dessus de la table occlusale mandibulaire. Le corps de la seringue est orienté en regard de la 1ère et/ou de la 2ème prémolaire controlatérale.

Une fois le contact osseux établi le praticien effectue un retrait de 1 à 2 mm, puis réalise une aspiration pour vérifier qu’il n’y a pas effraction d’un vaisseau sanguin.

Cette technique est fiable, peu traumatique et donne dans un délai court (1 à 2 minutes) une analgésie de toute l’hémiarcade dentaire.Le nerf lingual qui s’est individualisé juste avant que le nerf alvéolaire pénètre dans le maxillaire est souvent bloqué dans le même temps.

La technique décrite par Akinosi permet de réaliser, bouche fermée, en une seule injection, un bloc des nerfs alvéolaire, lingual et buccal. Le pourcentage d’echecs est plus important qu’avec la technique conventionnelle.

Une autre technique, décrite par Gowgates, consiste à injecter au niveau du col du condyle mandibulaire juste en dessous de l’insertion du muscle ptérygoïdien.

2. Bloc du nerf mentonnier :

Le bloc de ce nerf donne une anesthésie de la peau et des muqueuses, du menton et de la lèvre inférieure et permet de réaliser toute la chirurgie dans ce territoire.

Le nerf mentonnier est bloqué au niveau du trou mentonnier, par une infiltration au contact du foramen qui est facilement palpable au doigt et situé en regard de la première prémolaire. L’injection de 2 ml est réalisée à l’aide d’une aiguille fine, par voie endobuccale ou transcutanée sans pénétrer le canal, la pointe de l’aiguille s’oriente à 45° en direction de l’apex dentaire.

3. Analgésie du nerf buccal

Cette technique doit être utilisée en complément de l’analgésie tronculaire au foramen mandibulaire pour tout geste chirurgical (soin ou extraction).

Le matériel utilisé est le même que pour les para-apicales. Le lieu d’injection est situé au niveau du bord antérieur de la branche mandibulaire en regard de la dent concernée.

4. TECHNIQUES LOCALES :
   1. Technique locales par infiltration :

Cette technique consiste à injecter la solution anesthésique au sein même du tissu à opérer.

1. Techniques para-apicale :

L’infiltration locale ou para-apicale est faite au plus proche du site concerné. Elle consiste à déposer la solution analgésique au voisinage des apex dentaires afin qu’elle diffuse en direction des apex au travers de la paroi osseuse.

Indication :

Elle réalise une insensibilisation de la gencive, de l’alvéole, du ligament et de la pulpe dentaire d’une ou plusieurs dents. Permet de réaliser une extraction dentaire.

Technique :

Le praticien effectue une injection vestibulaire, parallèlement à la table osseuse jusqu’au contact osseux en regard de l’apex. L’insensibilisation apparaît très rapidement, en 1 à 2 minutes, et dure en moyenne 30 minutes.

Du côté vestibulaire :

Le biseau de l’aiguille est orienté vers la table osseuse. L’aiguille est pénétrée dans la muqueuse du fond de vestibule parallèlement à la table osseuse. Traction simultanée de la lèvre ou la joue en regard. Injection lente du produit anesthésique (2/3 de carpule)

Du côté lingual :

L’aiguille est pénétrée au voisinage du collet de la dent car une injection trop apicale est non seulement très douloureuse mais aussi elle pourrait être à l’origine d’une ischémie et la région apicale. Injection du 1/3 restant.

2. L’anesthésie intra-ligamentaire :

L’infiltration intra ligamentaire consiste à infiltrer la solution analgésique dans le desmodonte afin d’obtenir une analgésie de la pulpe et de l’alvéole.

Indication : extraction d’une dent présentant une desmodontite.

L’aiguille est introduite avec un angle de 30° par rapport au grand axe de la dent. Elle est insérée jusqu’à ce qu’une résistance correspondant au desmodonte soit perçue (profondeur de2 à 4 mm), elle est alors située entre la dent et la crête osseuse.

L’injection se fait par poussées successives, ne délivrant qu’une faible quantité de solution analgésique.

*Cette technique doit prendre en compte l’état général (cardiopathe à risque infectieux) car elle produit une bactériémie et une contamination systématique de l’espace desmodontal.

3. L’anesthésie intraseptale :

Cette technique était censée se substituer aux infiltrations régionales mandibulaires, mettant à profit la finesse relative de la corticale du septum inter dentaire.

Technique : l’aiguille est introduite au milieu de la papille inter dentaire à 90° par rapport à la corticale. Dès que la pénétration osseuse est réalisée, la solution analgésique est introduite lentement.

Le principal accident lié à cette technique est la nécrose du septum, est à l’origine de l’abandon de cette technique.

4. Technique intra-pulpaire :

Cette technique consiste à déposer la solution analgésique directement dans la chambre pulpaire. Une quantité de solution analgésique très faible est nécessaire.

Indication : traitements endodontiques et actes de chirurgie.

Le geste peut être très douloureux. Il suppose une entrée dans la chambre pulpaire et donc une analgésie préalable.

5. Technique intra-osseuse :

Elle consiste à placer la solution analgésique dans l’os spongieux au voisinage d’une dent. Elle a été proposée pour pallier les inconvénients et accidents de l’intraseptale et pour permettre une alternative à la technique régionale mandibulaire.

Cette technique utilise un appareillage, plus ou moins sophistiqué, relié à un micromoteur, permettant de traverser la corticale osseuse.

Technique :

L’analgésie de la gencive en regard du site d’injection est effectuée dans un premier temps. Le point de perforation est généralement localisé dans l’espace interdentaire 2 à 4 mm en dessous du collet des dents, l’aiguille étant placée perpendiculairement au plan osseux.

L’injection est réalisée lentement dans l’os spongieux à raison d’une demie à une cartouche de solution analgésique. L’aiguille est retirée en faisant tourner le micromoteur à vitesse réduite.

Le matériel requis est coûteux, non jetable en totalité et constitue un appareillage à décontaminer entre chaque patient.

2. Par réfrigération :

Le principe consiste à utiliser la production d’un froid intense par évaporation d’une substance très volatile sur une zone muqueuse ou cutanée très limitée. Ce mode d’anesthésie locale aisé détermine une anesthésie de surface peu profonde et de très courte durée.

Indication :

• l’avulsion de dents très mobiles, de dents de lait aux racines déjà résorbées,
• l’incision d’abcès collectés et superficiels.

3. Par contact :

Il s’agit d’appliquer sur une zone muqueuse un liquide anesthésique par badigeonnage ou tamponnement d’un gel ou d’une crème soit par pulvérisation à l’aide d’un flacon de spray. Ce mode d’anesthésie permet une insensibilisation plus longue que la réfrigération mais de faible intensité et surtout de faible profondeur (anesthésie locale du revêtement épithélial superficiel).

Indication :

• en pré-anesthésie pour les malades anxieux. Il apporte une diminution de la sensibilité de la muqueuse buccale lors de la pénétration d’une aiguille
• extraction des dents temporaires fortement rhyzalisées.
• incision d’abcès.
• taille des couronnes en sous-gingival, détartrage,

CONCLUSION :

La connaissance des différentes techniques d’anesthésie et de leurs indications en stomatologie est indispensable afin de réaliser des actes opératoires analgésiques qui assurent un confort pour le patient et pour le praticien tout au long de la durée de la séance.

BIBLIOGRAPHIE :

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  Le dentiste examine les caries et propose des soins adaptés.
L’orthodontiste conseille souvent le port d’un appareil dentaire pour les enfants.
Une infection dentaire peut nécessiter l’intervention d’un endodontiste.
Le parodontiste traite les maladies des gencives comme la parodontite.
L’hygiéniste dentaire effectue le détartrage et enseigne les bonnes techniques de brossage.
Le chirurgien-dentiste réalise des extractions et pose des implants.
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