L’insertion de la prothèse en bouche et Conseils post-prothétiques

L’insertion de la prothèse en bouche et Conseils post-prothétiques

Introduction

L’insertion prothétique est une étape fondamentale dans le traitement de l’édentement total, car à l’issue de ce rendez-vous, le patient repart avec ses nouvelles prothèses. Des contrôles techniques des prothèses doivent être pratiqués au laboratoire, puis en présence du patient, de nombreux contrôles cliniques sont réalisés, eux-mêmes obligatoirement suivis d’une équilibration occlusale.

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I. Définition

Dernière et ultime étape du traitement de l’édentement total, la phase d’insertion ne doit en aucun cas être considérée comme une simple phase de livraison. En réalité, cette phase correspond à une analyse critique des prothèses, effectuée immédiatement et insidieusement par les trois partenaires qui ont participé à l’élaboration de la restauration prothétique. Ces critiques comprennent :

• Les aspects spécifiques du cas traité,
• Les aspects techniques propres au praticien,
• Les aspects psychologiques du patient liés à ses craintes, ses espérances et aux jugements subjectifs de son entourage.

L’analyse du praticien

Doit être la plus pertinente. D’une part, le praticien connaît parfaitement les limites techniques des thérapeutiques de la prothèse adjointe complète et les difficultés du cas traité. D’autre part, il est pleinement conscient de la valeur de chacune des phases qu’il a effectuées. L’insertion révèle alors les qualités ou les insuffisances de ses actes thérapeutiques et, en conséquence, le niveau du « service rendu » par rapport aux difficultés techniques et psychologiques du cas clinique.
Référence : Hüe O, Berteretche M-V. Réalité Clinique : Solution thérapeutique. Paris : Quintessence International ; 2004.

L’analyse du patient

Se déroule en deux temps :

1. Dans un premier temps, l’analyse résulte des sensations éprouvées, qu’elles découlent du confort, du volume, du contact, de l’esthétique – autant de paramètres qui dépendent plus de critères subjectifs que de critères objectifs. À ceux-ci s’ajoute la mémoire des sensations favorables ou défavorables éprouvées par le patient lors des différentes phases cliniques et les sensations préalablement ressenties avec le port d’anciens appareils. Les « explications » relatives aux limites de nos thérapeutiques, délivrées par le praticien depuis la première consultation jusqu’à cet instant final, démontrent alors toute leur importance.
2. Dans un deuxième temps, cette analyse est complétée par celle effectuée par l’entourage.
   Référence : Hüe O, Berteretche M-V. Réalité Clinique : Solution thérapeutique. Paris : Quintessence International ; 2004.

L’analyse de l’entourage

Concerne l’esthétique, l’apparence : le jugement d’un proche peut, d’un seul mot, d’un seul regard, confirmer ou détruire, aux yeux du patient, le bien-fondé du choix du praticien. L’opinion des tiers peut se révéler parfois bénéfique, mais surtout destructrice si elle est négative. Bien évidemment, ce type de jugement n’est certainement pas toujours basé sur une connaissance réelle des problèmes inhérents au traitement de l’édentement total, mais ce jugement est implacable.
Référence : Hüe O, Berteretche M-V. Réalité Clinique : Solution thérapeutique. Paris : Quintessence International ; 2004.

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II. Objets de l’essai fonctionnel

Cette étape a pour objectif d’évaluer une dernière fois avant la polymérisation, les différentes caractéristiques biomécaniques, fonctionnelles, occlusales et esthétiques de la future prothèse. Cette séquence clinique de contrôle se déroule en deux temps : le premier en l’absence du patient, le deuxième en présence du patient.

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III. Contrôles techniques des prothèses au retour du laboratoire (en dehors de la bouche)

1. Qualité de la polymérisation

Elle peut s’apprécier par la recherche de porosité et s’estimer par l’adaptation des prothèses sur leurs modèles de travail, s’ils n’ont pas été détruits à la sortie du moufle.
Référence : Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.

2. Qualité du polissage et des extrados

La forme et les profils des extrados sont examinés par inspection des prothèses (rugosité, fêlures, extrados, intrados, etc.). En particulier, l’attention se porte sur la présence des concavités vestibulaires, sur la fausse gencive au niveau des embrasures qui ne doivent offrir aucune possibilité de rétention alimentaire. Toutes les anomalies sont corrigées, puis les zones concernées soigneusement repolies.
Référence : Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.

3. Qualité et contrôle de l’intrados prothétique

Les éventuelles aspérités de l’intrados sont recherchées avec la pulpe du doigt, l’extrémité d’une sonde ou, mieux, une compresse ou une boulette de coton qui s’accroche à toutes les irrégularités présentes.

Figure 01 : Recherche de rugosités dans l’intrados prothétique à l’aide d’une compresse.
Référence : Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.

4. L’occlusion

Le praticien contrôle la qualité de l’occlusion en plaçant les deux prothèses en intercuspidie maximale.

Figure 02 : Recherche d’une position de contact stable entre les deux arcades prothétiques.
Référence : Pompignoli M. et al. Prothèse complète : clinique et laboratoire. Wolters Kluwer, Édition Cdp, 2017.

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IV. Contrôles cliniques des prothèses en présence du patient

1. Contrôle de la stabilité prothétique

C’est le premier paramètre à contrôler ; les prothèses maxillaire et mandibulaire sont successivement insérées, et une pression bidigitale alternative est appliquée au niveau molaire pour rechercher une éventuelle instabilité.

Figure 03 : Contrôle de la stabilité de la prothèse maxillaire par un appui bidigital dans la région prémolaire-molaire sur la prothèse.

• Au maxillaire, la présence d’un torus, même peu développé, peut être la cause de cette instabilité. Il faut dans ce cas délimiter sa position à l’aide d’un crayon dermographique ou utiliser des matériaux silicones pour objectiver sur l’intrados la zone en surcontact et la décharger.

Figure 04 : Instabilité de la prothèse maxillaire : le silicone déposé dans la région paratubérositaire met en évidence le mauvais profil de l’extrados qui interfère avec le processus coronoïde lors des mouvements de latéralité.
Références :

• Hüe O, Berteretche M-V. Réalité Clinique : Solution thérapeutique. Paris : Quintessence International ; 2004.
• Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.

Comment identifier l’origine de l’instabilité prothétique

Pour optimiser l’équilibre d’une prothèse adjointe complète (PAC), l’application du praticien dans la réalisation des différentes étapes du traitement est indispensable. En effet, chaque étape qui présente un défaut de réalisation impacte négativement la suivante. Par exemple, il est illusoire de penser qu’une empreinte primaire insuffisante permettra de réaliser une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle de qualité. Au contraire, les erreurs s’additionnent pour aboutir à l’échec, c’est-à-dire à l’instabilité prothétique.
La démarche diagnostique permet de différencier trois conditions susceptibles de provoquer l’instabilité prothétique :

1. À l’examen clinique statique : un manque de rétention et, par conséquent, une stabilité inexistante, en dehors de toute sollicitation de la musculature périphérique et sans sollicitation occlusale.
   • La PAC est instable, en dehors de toute sollicitation musculaire ou occlusale. Ceci peut s’expliquer principalement par deux origines :
     • D’une part, la présence de conditions anatomiques et buccales défavorables pour lesquelles la transformation de la PAC en PAC implanto-retenue sera à envisager ;
     • D’autre part, l’examen clinique peut également mettre en évidence des bords prothétiques en sous-extension.
     • La résorption osseuse très importante ou la présence de « crêtes flottantes » constituent des conditions très défavorables pour une PAC classique. Dans ce cas, il faudra également prévenir le patient du risque d’instabilité prothétique et l’orienter vers une chirurgie préprothétique et/ou une thérapeutique implanto-prothétique.

Figure 04 : Crête mandibulaire résorbée.
Figure 05 : Altération de la surface d’appui au maxillaire, présence de crêtes flottantes.

1. Analyse des bords prothétiques : Origine des sous-extensions
   L’origine des sous-extensions prothétiques peut être double :
   A. Un défaut de réalisation de l’empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle ;
   B. Des erreurs de manipulation au laboratoire de prothèse.
2. Solutions aux sous-extensions
   • Un « rebasage » extemporané avec une résine acrylique à prise retardée (par exemple, F.I.T.T. de Kerr ou COE-COMFORT™).
3. Une deuxième cause d’instabilité peut provenir du jeu de la musculature périphérique, détectée lors de l’examen clinique dynamique. Il s’agit alors d’une instabilité liée à la sollicitation de la musculature périphérique mais sans sollicitation occlusale (lors de réalisations de mimiques, par exemple).
   • La PAC est instable lors de sollicitations musculaires, en dehors de toute sollicitation occlusale. Lors de l’examen clinique dynamique, le diagnostic de sur-extension des bords de la prothèse peut être posé lorsqu’une prothèse est stable quand elle est mise en place mais est délogée lors de sollicitations musculaires, par exemple lors de l’élocution ou à la moindre mimique.
   • Origine des sur-extensions
     L’origine de la sur-extension peut être :
     • Une empreinte primaire de mauvaise qualité ;
     • Une sollicitation insuffisante de la musculature périphérique lors des tests fonctionnels décrits par Herbst, afin de mobiliser les muscles secteur par secteur lors de l’empreinte anatomo-fonctionnelle.
   • Solutions aux sur-extensions
     • Dans le cas où l’examen clinique laisse supposer la présence de sur-extensions, il convient de vérifier la situation des bords avec un matériau à empreinte.
     • À chaque fois que le matériau utilisé sera perforé, le bord ou la surface porte-stabilisatrice pourra être réglé par meulage jusqu’à la suppression complète des sur-extensions.
     • Dans le cas où une instabilité sans sollicitation musculaire apparaîtrait, il faudrait alors réaliser une réfection complète de la base de la prothèse.

1. Le troisième problème concerne la sollicitation occlusale seule, c’est-à-dire lorsque des forces fonctionnelles (mastication ou déglutition, par exemple) s’exercent sur la surface d’appui de la prothèse.
   • Origine de l’instabilité lors de la sollicitation occlusale
     Un défaut d’équilibre occlusal peut être lié à :
     • La variation tridimensionnelle des résines lors de la polymérisation ;
     • Une polymérisation mal conduite qui induit des distorsions et/ou une modification de la position d’une ou plusieurs dents ;
     • Une équilibration primaire insuffisante ou mal conduite lors de l’insertion des prothèses peut aussi induire une instabilité prothétique ;
     • Un enregistrement imprécis ou erroné du rapport maxillo-mandibulaire peut conduire à une instabilité lors de la sollicitation occlusale.
   • Solutions à l’instabilité lors de la sollicitation occlusale
     • Face à une instabilité d’origine occlusale, il faut réaliser l’équilibration occlusale des prothèses. Elle doit respecter un protocole rigoureux et diffère selon le type de montage.
     • La stabilité de la prothèse ne peut être obtenue que lorsqu’il existe des contacts généraux et simultanés dans les secteurs prémolaires et molaires.
       Référence : Batisse C, Bonnet G, Nicolas E, Veyrune JL, Bessadet M. Conduite à tenir face à une instabilité prothétique – prothèse amovible complète. EMC – Odontologie 2020 ; 36 (2) : 1-9 (article 23-770-C-10).

2. Contrôle de l’interface muco-prothétique

• Contrôler l’absence ou la présence de zones douloureuses, générées par des « défauts » de l’interface muco-prothétique.
  Cette adaptation dépend en premier lieu de la qualité des empreintes : intensité et symétrie des pressions appliquées, précision des matériaux d’empreinte, etc.
  Référence : Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.

3. Contrôle des freins et insertions musculaires

Troisième élément à contrôler, le libre jeu des insertions musculaires et les freins présents aux limites des prothèses. L’extension prothétique maximale est recherchée au stade de l’empreinte secondaire, mais en aucun cas ces extensions ne doivent interférer sur le jeu fonctionnel des insertions musculaires et ligamentaires.

• Meulage pour libérer le frein de la lèvre supérieure.
• Contrôle du passage des plis et brides fibreuses.
  Références :
• Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.
• Alfred H. et Martin K. Atlas de médecine dentaire : Prothèse adjointe totale et composite.

4. Contrôle de l’équilibre occluso-articulaire

Les imprécisions occlusales sont provoquées :

• Par le praticien : imprécisions de l’enregistrement des relations intermaxillaires ;
• Par le laboratoire : les distorsions des bases, les variations de la dimension verticale d’occlusion, les déplacements des dents prothétiques.
  Ces imprécisions minimes, non compensées, altèrent la précision des relations occlusales obtenues lors du montage.
  Référence : Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.

5. Contrôle de l’esthétique

Le patient et son entourage ont participé à l’élaboration de la partie esthétique de la prothèse lors des différentes séances de consultation et ont marqué leur accord lors de la séance de l’essai fonctionnel. De ce fait, il ne peut pas y avoir de gros problèmes esthétiques à ce stade, d’où l’importance de l’essai fonctionnel.
Référence : Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.

6. Contrôle de la phonation

Les principaux problèmes phonétiques lors de l’insertion sont les suivants :

• Les prothèses se choquent au moment de l’émission des dento-dentales (« che, je »), des sibilantes (« se, ze ») ou des bilabiales (« pe, be »).
  Les patients sont beaucoup plus conscients de petites imperfections dans leur prononciation, qui ne sont ni entendues ni discernées par l’entourage.
• Émission troublée des « S » :
  • Sifflement : s’explique par la présence d’un vide trop important entre la pointe de la langue et la région rétro-incisive supérieure ; corrigé par adjonction de matériau à ce niveau.
  • Zézaiement : s’explique par un contact prématuré entre la pointe de la langue et l’extrados de la prothèse dans la région rétro-incisive supérieure ; corrigé par réduction de l’épaisseur de la base de la région responsable.
• L’altération du « K » et du « GUE » : est due à une extension intempestive de la prothèse supérieure dans la région du voile du palais ou pas assez en contact avec le palais mou.
  Référence : Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.

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V. Les conseils

L’insertion d’une restauration prothétique adjointe doit impérativement s’accompagner de différents conseils qui vont permettre au patient de mieux « intégrer et utiliser » la restauration prothétique. Ces conseils portent successivement sur l’esthétique, la mastication, la phonation et l’hygiène.
Référence : L. Le Guehennec, P. Le Bars, A.A. Kouadio. Insertion prothétique et hygiène en prothèse amovible, 2019.

1. L’esthétique

Dès le choix des dents, le patient doit être prévenu de l’incidence sur son entourage des changements esthétiques qu’il a souhaité réaliser et des conséquences que cela peut présenter à court et à moyen terme. Une nouvelle prothèse entraîne obligatoirement une modification du comportement des lèvres et des joues, la prothèse étant le plus souvent ressentie comme étrange, massive. Ces changements se manifestent au niveau du soutien de la lèvre, qui souvent provoque une visibilité plus importante des dents antérieures. Cependant, ces changements sont le plus souvent temporaires.
Référence : Hüe O, Berteretche M-V. Réalité Clinique : Solution thérapeutique. Paris : Quintessence International ; 2004.

2. La mastication

La mastication avec une nouvelle prothèse est souvent délicate. Le patient doit être informé que, tout d’abord, l’apprentissage dure environ 6 à 8 semaines. C’est le temps qu’il faut à la langue, aux joues, aux lèvres pour s’habituer aux volumes et formes de la nouvelle prothèse et ainsi acquérir de nouveaux réflexes. Ceux-ci vont contribuer au maintien de la prothèse et permettre l’acquisition d’un cycle de mastication harmonieux.
Référence : Hüe O, Berteretche M-V. Réalité Clinique : Solution thérapeutique. Paris : Quintessence International ; 2004.

3. La phonation

Le patient doit s’exercer à lire à haute voix et à prononcer des mots difficiles. En cas de difficulté particulière à prononcer certains phonèmes, le praticien peut avoir recours au palatogramme, qui est l’empreinte de la langue sur la voûte palatine lors de l’articulation d’un son. Cette dernière permet de guider la suppression ou l’ajout d’appuis phonatoires au niveau des remparts prothétiques.
Référence : Hüe O, Berteretche M-V. Réalité Clinique : Solution thérapeutique. Paris : Quintessence International ; 2004.

4. L’hygiène des prothèses

Idéalement, les méthodes et les produits doivent être simples, efficaces, compatibles avec les matériaux prothétiques, non toxiques, avoir bon goût, être peu onéreux et facilement disponibles. Les techniques se subdivisent en deux grandes catégories : celles dont l’action est mécanique et celles dont l’action est chimique.

• Figure 11 : Rinçage d’une prothèse.
• Figure 12 : Brossage d’une prothèse maxillaire.
• Figure 13 : Nettoyage des prothèses aux ultrasons.
  Référence : L. Le Guehennec, P. Le Bars, A.A. Kouadio. Insertion prothétique et hygiène en prothèse amovible, 2019.

5. L’hygiène des muqueuses

Le développement d’une inflammation muqueuse sous-prothétique est observé chez plus de la moitié des porteurs de prothèses complètes. Pour prévenir l’apparition d’une stomatite, il faut impérativement recommander aux patients de brosser les muqueuses édentées à l’aide d’une brosse à dents souple.
Référence : L. Le Guehennec, P. Le Bars, A.A. Kouadio. Insertion prothétique et hygiène en prothèse amovible, 2019.

6. Le port de la prothèse

• Il est conseillé au patient de retirer ses prothèses après chaque repas pour les nettoyer.
• Le port nocturne est à éviter afin de permettre aux tissus de soutien de se reposer.
• Si cela est impossible pour le patient, notamment pour des raisons psychologiques ou pour ne pas apparaître édenté devant son entourage, il lui est conseillé de retirer sa ou ses prothèses lorsqu’il est seul à un moment de la journée, et il doit redoubler d’efforts sur l’hygiène.
  Référence : L. Le Guehennec, P. Le Bars, A.A. Kouadio. Insertion prothétique et hygiène en prothèse amovible, 2019.

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Conclusion

Les consignes et les conseils fournis aux patients sont l’un des piliers de la phase post-prothétique. Ils seront prodigués en phase d’insertion au patient, afin de l’informer d’éventuelles sensations d’inconfort ou de doléances pouvant survenir dans les heures voire les jours qui suivent l’insertion de la prothèse pour la première fois, et de lui expliquer l’importance du phénomène d’adaptation et l’intégration de la nouvelle prothèse.

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Bibliographie

• Hüe O, Berteretche M-V. Prothèse complète ; Réalité clinique : solutions thérapeutiques. Paris : Quintessence International ; 2004.
• Berteretche M-V, Hüe O. Insertion et équilibration occlusale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005.
• Pompignoli M. et al. Prothèse complète : clinique et laboratoire. Wolters Kluwer, Édition Cdp, 2017.
• Batisse C, Bonnet G, Nicolas E, Veyrune JL, Bessadet M. Conduite à tenir face à une instabilité prothétique – prothèse amovible complète. EMC – Odontologie 2020 ; 36 (2) : 1-9 (article 23-770-C-10).
• Scoffier R. Réalisation d’une prothèse amovible complète conventionnelle : le support vidéo comme outil pédagogique. Médecine humaine et pathologie, 2014.
• L. Le Guehennec, P. Le Bars, A.A. Kouadio. Insertion prothétique et hygiène en prothèse amovible, 2019.
• M. Pompignoli, D. Raux, J.-Y. Doukhan. Doléances du patient totalement édenté appareillé, 2017.

L’insertion de la prothèse en bouche et Conseils post-prothétiques

  Le dentiste examine les caries et propose des soins adaptés.
L’orthodontiste conseille souvent le port d’un appareil dentaire pour les enfants.
Une infection dentaire peut nécessiter l’intervention d’un endodontiste.
Le parodontiste traite les maladies des gencives comme la parodontite.
L’hygiéniste dentaire effectue le détartrage et enseigne les bonnes techniques de brossage.
Le chirurgien-dentiste réalise des extractions et pose des implants.
Le prothésiste dentaire conçoit des prothèses sur mesure pour restaurer les dents abîmées.
 

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