Les névralgies faciales
- Définition et Généralités :
La névralgie faciale « névralgie du trijumeau », « tic douloureux ».correspond à une atteinte du nerf trijumeau. Elle est source fréquente de céphalées (maux de tête) aiguës paroxystiques et récidivantes. Elle entraîne des douleurs majeures, qui peuvent être très handicapantes et sources d’une détresse psychologique dans les cas sévères.
Sur le plan Physiopathologique la cause de la douleur n’est pas claire. La démyélinisation de la racine du nerf joue probablement un rôle dans l’hypersensibilité de ce dernier. Il est dit que 4 à 13 personnes sur 100 000 sont concernées par la névralgie faciale. Sa fréquence augmente avec l’âge (trois femmes/deux hommes)
La névralgie se manifeste par de vives douleurs qui touchent un côté du visage. Cette douleur est semblable à des décharges électriques, survient lors de certaines stimulations aussi banales (brossage les dents, mastication des aliments, se raser la barbe ou le sourire.
Problématique : La douleur lors de notre consultation.
Objectifs :
- Savoir identifier une névralgie faciale.
- Connaitre les principes généraux du traitement.
- Rappel anatomique du trijumeau :
Le nerf trijumeau (V) est le cinquième nerf crânien «nerf mixte », c’est-à-dire il a une fonction motrice et une fonction sensitive. Il est devisé en trois branches :
- Une pour le territoire supérieur le V1 (téguments du front, de l’œil et de ses annexes)
- Une pour le territoire maxillaire supérieur le V2 (téguments de la paupière inférieure, de la joue et de la lèvre supérieure).
- Une pour le territoire maxillaire inférieur le V3 transmette les informations sensitives et les informations motrices pour la musculature de la mâchoire inférieure
- Une fonction sensitive superficielle (face et cuir chevelu)
- Une fonction motrice pour les muscles masticateurs
- Une fonction sensorielle (gustative) 2/3anterieur de la langue.
- Une fonction végétative (sécrétion et vasomotricité).
- Une fonction réflexe (réflexe lacrymaux, succion, éternuement et réflexe cornéen)
- Hypothèses étiologiques : Plusieurs hypothèses sont avancées :
- La névralgie faciale → un contact entre le nerf trijumeau et un vaisseau sanguin (artère cérébelleuse supérieure) → la pression sur le nerf dérègle son fonctionnement normal.
- L’existence d’une activité électrique intense du nerf trijumeau→ expliquant l’efficacité des
traitements antiépileptiques dans la névralgie faciale.
- La névralgie du trijumeau est parfois secondaire à une autre pathologie dans 20 % des cas (maladie neurodégénérative, sclérose en plaques, tumeur, infection (zona, syphilis..), traumatisme comprimant le nerf.
Facteurs de risque :
- La névralgie du trijumeau est 3 fois plus fréquente chez la femme, après l’âge de 50 ans.
- La sclérose en plaque serait à l’origine de 2 à 3 % des névralgies de la face.
- EXAMEN CLINIQUE DE L’ALGIQUE : Il doit être minutieux, rigoureux, complet et ne négliger aucun détail. Il va nous permettre d’éviter deux erreurs :
- Des extractions inutiles qui aggravent l’état du malade.
- Méconnaitre ou passer à coté d’une carie invisible cliniquement et laisser la malade errer d’un service à un autre.
La douleur motif essentielle de la consultation a-t-elle fréquemment une cause bucco- dentaire ?
- l’interrogatoire : -Age -l’état psychique – état général – antécédents
- Date et modalités d’apparition : – subitement – traumatisme – autres causes
- Caractères propres de la douleur:
- type de la douleur(en décharge, en éclair, pulsatile, autre)
- intensité (supportable ou non)
- si la douleur est continue ou intermittente
- comment s’arrête la douleur ? brusquement ou progressivement
- La douleur se calme t’elle à la suite d’une prise d’antalgique ?
- La localisation de la douleur.
- L’irradiation vers(le trajet) : oropharynx, oreille, tempe,…
- Le moment d’apparition : matin au réveil, au cours des repas, la nuit.
- Les circonstances déclenchantes : mastication, phonation, déglutition
- Les phénomènes accompagnateurs :
- Les troubles moteurs : difficultés d’ouvrir la bouche.
- Les troubles vaso-moteurs : rougeur de la face, larmoiement, écoulement nasal,
- Les troubles sensitifs : hyper ou hypoesthésie cutanée.
4- 2- Examen exo buccal : La palpation recherche l’existence d’une zone gâchette, alors on doit :
- Rechercher les points douloureux à l’émergence des nerfs
- Examiner la musculaire, les articulations.
4-3- Examen endo-buccal:
- Les muqueuses : On recherche l’existence d’une lésion aphteuse, une candidose, …ect
- La denture : On recherche -Une carie inapparente -Une mortification sous une ancienne obturation -Obturation débordante (syndrome du septum) – Occlusion : examen statique et dynamique
Au terme de cette description clinique de la douleur, on peut la comparer aux différents tableaux cliniques des divers phénomènes douloureux de la face à savoir :
- Douleurs crâniennes : De cause générale et locale.
- Douleurs cranio-faciales : Zone ophtalmique, érysipèle, zona…..
- Douleurs faciales : Myalgie, sinusite, algie vasculaire………
- Bouche douloureuse : De cause infectieuse, une glossodynie…..
- Névralgie faciale : Névralgie essentielle ou secondaire (symptomatique)
- Aspects cliniques et diagnostics des névralgies faciales :
On distingue cliniquement deux types de névralgie :
– Névralgie essentielle (ou idiopathique) – Névralgie secondaire (ou symptomatique).
La différence entre les deux est l’étiologie : l’absence d’étiologie est en faveur d’une névralgie essentielle.
- La névralgie faciale essentielle ou maladie de TROUSSEAU (Tic douloureux de la face) : C’est un syndrome marqué par des crises paroxystiques unilatérales dans le territoire d’une ou plusieurs branches du trijumeau, déclenchées par l’excitation de certaines zones électives (zone gâchette)
Signes cliniques ou symptômes :
- Des épisodes douloureuses aiguës unilatérales éclair (sur un seul côté du visage), extrêmement intenses de type d’une décharge électrique,
- Une douleur le plus souvent spontanée, mais qui peut survenir également au contact d’une zone particulière du visage (appelée zone gâchette) (trigger zone) ou lors de certaines circonstances : sourire, parler, se moucher, se raser, se brosser les dents, mastiquer les aliments, fumer, consommer du café ou de l’alcool, ou encore en cas de stress, de courants d’air ou de froid.
- Une douleur intense obligeant le patient d’interrompre son activité. Chaque crise est suivie d’une période réfractaire de plusieurs minutes pendant lesquelles la zone gâchette reste muette.
- Des crises douloureuses se reproduisant à intervalles rapprochés (une centaine de crises par jour dans les cas les plus graves).
- La possibilité d’une atteinte bilatérale, touchant alternativement chaque côté du visage.
Une situation qui reste rare.
- Des périodes douloureuses pouvant s’étendre sur des jours, des semaines, des mois, voire des années.
- Les douleurs sont unilatérales ressenties sur une partie du visage correspondant à l’un des territoires sensitifs du trijumeau.
- Une congestion de l’œil et de la muqueuse nasale peuvent apparaître durant les crises.
- C’est le territoire du nerf maxillaire supérieur qui est le plus fréquemment atteint (40 % des cas) et surtout celui du nerf sous-orbitaire.le nerf maxillaire inférieur qui est touché dans 20 % des cas le nerf ophtalmique est moins souvent touchée (10 % des cas).
- L’examen neurologique est normal.
Évolution :
- La maladie évolue vers l’aggravation avec un allongement de la durée des crises.
- Elle peut aussi se manifester par l’atteinte d’autres rameaux du V.
- La bi latéralisation est rare, mais possible.
Examens complémentaires :
Le scanner crânien ou l’IRM, permettent d’éliminer une cause tumorale. Seul cet examen permet de visualiser la compression du trijumeau
- Une douleur dentaire (secondaire à une sinusite).
- Une migraine.
- Une algie vasculaire de la face.
- Le syndrome algodysfonctionnel de l’appareil mandicateur.
La névralgie essentielle du trijumeau répond bien au traitement médicamenteux.
Le traitement de la crise est l’injection d’un anesthésique local qui peut écourter la crise. Dans certaines formes de névralgies, l’instillation de lidocaïne en spray intra nasal, permet de faire cesser la crise (atteinte prédominante du nerf maxillaire)
- Traitement médical de fond : Le traitement repose essentiellement sur des médicaments antiépileptiques, seuls ou combinés à d’autres médicaments :(Neuroleptiques.
Antiépileptiques ; Anticonvulsifs)
- Le Tégrétol (carbamazépine, médicament antiépileptique), a une bonne efficacité sur la fréquence et la sévérité des crises dans la plupart des cas, en faisant un bon « test diagnostique ». Il est prescrit en dosage progressif jusqu’à 10 à 15 mg par kilogramme et par jour au maximum.
- Le Tégrétol est efficace à court terme pour 70 % des malades, 25 % y sont résistants et 5 % ne le tolèrent pas.
- L’alcoolisation : Elle a un effet transitoire, il consiste à injecter de l’alcool
- Traitement chirurgical : En cas d’échec du traitement médicamenteux, plusieurs traitements chirurgicaux peuvent être proposés :
- La thermo-coagulation : les fibres nerveuses du nerf trijumeau sont détruites par chaleur.
Sous anesthésie générale de courte durée, on procède à des lésions du nerf par radiofréquence (durée et température contrôlées : 60-70° pendant 60 secondes). un taux de réussite élevé (plus de 80%).
- Décompression par ballon : lors de ce procédé, le nerf trijumeau subit une lésion mécanique via l’introduction d’un cathéter-ballon gonflable.Décompression micro-
vasculaire : Cette technique opératoire vise à supprimer la compression du nerf trijumeau par des vaisseaux sanguins ; elle doit être effectuée à crâne ouvert, sous anesthésie générale. Les taux de réussite de cette méthode sont élevés et les complications réduites à moins d‘1 %.
Autres méthodes de traitement
- Cryothérapie (gel des nerfs).
- Acupuncture.
5-2-Névralgie symptomatique ou « atypique » du trijumeau :
Elles s’opposent aux névralgies faciales essentielles par la continuité de la douleur par des causes qui peuvent être différenciées par des examens cliniques ou paracliniques.
A– Algies de cause odonto-stomatologique: Une affection dentaire, peridentaire peut être à l’origine d’une douleur faciale. La thérapeutique repose sur la découverte de la cause et son élimination
B- Algies faciales par dysfonctionnement de l’appareil mandicateur :
Ce dysfonctionnement peut toucher les rapports des dents entre elles, ou bien c’est l’A.T.M qui est déficiente. En général le dysfonctionnement est caractérisé par la présence de signes objectifs (latéro-déviation mandibulaire, limitation de l’ouverture buccale, craquement articulaire ; instabilité occlusale …..) ; mais ce sont les signes subjectifs qui amène le patient à consulter. Ils sont principalement représentés par les algies faciales plus au moins importantes on a soit :
- Des troubles dysfonctionnels sans douleurs ;
- Des algies faciales existant avec la dysfonction
- Le plus souvent la douleur est unilaterale, le patient a des difficultés à délimiter la zone douloureuse avec précision, il signale la région temporo-mandibulaire
Le diagnostic : Il repose sur la recherche des troubles occlusaux et articulaires.
Le traitement : il comporte trois volets.
- Un volet mécanique comportant une réhabilitation occlusale, une restauration prothétique et gouttière.
- Un volet médicamenteux associant des antalgiques et des anti-inflammatoires.
- Rarement un volet chirurgical.
C-Névralgies résultant des lésions qui altèrent les branches du nerf :
- Ces lésions peuvent être d’origine traumatique, infectieuse ou tumorale, dans ces cas le tableau clinique est dominé par la présence d’une hypoesthésie et une paralysie.
- Ces névralgies peuvent être le signe d’une lésion de ganglion de GASSER, une séquelle du ZONA ou bien une lésion centrale des noyaux.
D-Algies vasculaires de la face : Dans ces cas ; on trouve :
- Une douleur siégeant dans le territoire du tronc artériel unilatérale, irradiant à toute l’hémiface.
- La douleur est pulsatile et de forte intensité.
- Pas de circonstance déclenchante à début brusque.
- Surviennent 2 à 3 fois par jour souvent à la même heure.
- Elle dure une à plusieurs heures avec accroissement progressive.
- La phase douloureuse correspond à une vasodilatation modifiant la perméabilité vasculaire entrainent un œdème.
- Elles s’accompagnent de larmoiement, de rougeur et de sueur.
- Leur traitement est basé sur la prescription des antalgiques majeurs, des infiltrations péri artérielles de xylocaine à 1% sans adrénaline.
CONCLUSION
Les névralgies faciales sont nombreuses et d’étiologies variées. La présence de douleur caractéristique est le maitre signe dans la démarche diagnostique.
La recherche étiologique de la pathologie est indispensable. La prise en charge de cette pathologie est délicate.
Les névralgies faciales
Une bonne hygiène bucco-dentaire est la base de la prévention des caries et des maladies parodontales.
La maîtrise des techniques d’anesthésie locale améliore le confort du patient et l’efficacité des soins.
Un diagnostic précis et une planification rigoureuse garantissent la réussite des traitements dentaires.
Les progrès en implantologie offrent des solutions fiables pour restaurer les dents manquantes.
Communiquer clairement avec le patient renforce la confiance et favorise l’observance des soins.
Se former régulièrement permet d’intégrer les dernières avancées en dentisterie.
Adapter sa prise en charge aux enfants nécessite de la patience et des techniques spécifiques.
Les névralgies faciales
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.