Les Parodontites

Les Parodontites

Introduction

• La classification internationalement acceptée des parodontites, publiée en 1999, a fourni un cadre pratique qui a été largement utilisé dans la pratique clinique et la recherche scientifique.
• Mais ce système souffre de lacunes importantes, de l’absence d’une distinction claire entre les catégories et de diagnostics imprécis.
• Sur cette base, un nouveau système de classification des parodontites a été adopté.
• Les formes de maladie précédemment dénommées « chronique » ou « agressive » sont à présent décrites dans une catégorie unique de « parodontite » reposant sur les stades et les grades de la maladie.

Trois formes de parodontite ont été identifiées :

1. Parodontite
2. Parodontite nécrosante
3. Parodontite comme manifestation directe de maladies systémiques

Dans ce cours, seront détaillées les parodontites (stades et grades).

• La parodontite est une maladie inflammatoire chronique associée à un biofilm (plaque) dysbiotique et caractérisée par la destruction progressive de l’appareil de support de la dent.

Elle se caractérise par trois facteurs :

• La perte des tissus de support parodontaux, qui se manifeste par :
  • La perte d’attache clinique (CAL)
  • Une perte de l’os alvéolaire (BL) radiologiquement observable
• La présence de poches parodontales
• Le saignement gingival

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Diagnostic d’un cas de parodontite

Un patient est considéré comme un cas de parodontite lorsque :

• CAL interdentaire sur ≥ 2 dents non adjacentes
• CAL vestibulaire/linguale ≥ 3 mm + poche > 3 mm sur ≥ 2 dents

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Système multidimensionnel de stades et de grades

Un système multidimensionnel a été conçu pour classifier la parodontite :

• Les stades : décrivent la gravité (sévérité) et l’étendue (complexité) de la maladie.
• Les grades : décrivent le taux probable de progression.

La sévérité est mesurée par :

• L’étendue de la perte d’attache
• La perte osseuse parodontale
• Ces mesures doivent inclure le nombre de dents dont la perte peut être attribuée à la parodontite.

La complexité tient compte de facteurs incluant :

• La présence de profondeurs de sondage augmentées
• Les défauts verticaux
• Les atteintes de furcation
• Les hypermobilités dentaires
• Le déplacement ou la migration des dents
• La perte de dents
• Un défaut crestal
• La perte de la fonction masticatoire

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Stades : Sévérité et Complexité

Stades	SÉVÉRITÉ – COMPLEXITÉ

La répartition des dents présentant une destruction parodontale détectable doit être intégrée dans la classification des parodontites. Ces maladies sont associées à une dysbiose orale. L’évaluation des parodontites repose sur deux axes principaux : les stades (niveau de sévérité) et les grades (rapidité de progression).

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Grades : Rapidité de Progression

Les grades reflètent la vitesse de progression de la parodontite et reposent sur trois ensembles de paramètres :

1. Taux de progression de la parodontite : Évalué via le ratio perte osseuse/âge (BL/âge).
2. Facteurs de risque reconnus : Par exemple, tabagisme ou diabète.
3. Impact sur la santé systémique : Risque que la condition affecte la santé générale du patient.

Calcul du Ratio Perte Osseuse/Âge (BL/âge)

Le ratio pourcentage alvéolyse/âge est calculé en divisant le pourcentage d’alvéolyse du site le plus atteint par l’âge du patient. Ce rapport doit être déterminé à partir du statut radiographique :

• Grade A (progression lente) : Ratio < 0,25
• Grade B (progression modérée) : Ratio entre 0,25 et 1
• Grade C (progression rapide) : Ratio > 1

Facteurs Modifiants

• Les grades A et B peuvent être ajustés si le patient est fumeur ou diabétique.
• Autres éléments à considérer : dysfonction masticatoire, trauma occlusal secondaire (mobilité ≥ 2), effondrement occlusal, ou moins de 20 dents résiduelles (10 paires antagonistes).
• Attention aux formes spécifiques avec atteinte des molaires/incisives.

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Stades : Niveau de Sévérité

Les stades de la parodontite sont définis par des critères cliniques et radiographiques, notamment le niveau de perte d’attache clinique (CAL) et le niveau de perte osseuse (BL). Voici les définitions détaillées :

Stade I

• Perte osseuse (BL) : Inférieure à 15 %.
• Perte d’attache clinique (CAL) : Entre 1 et 2 mm.

Stade II

• Perte osseuse (BL) : Entre 15 % et 33 %.
• Perte d’attache clinique (CAL) : Entre 3 et 4 mm.

Stade III

• Perte osseuse (BL) : Atteint le tiers moyen de la racine ou au-delà.
• Perte d’attache clinique (CAL) : 5 mm ou plus.
• Perte de dents liée à la parodontite (PTL) : Quatre dents ou moins.
• Condition supplémentaire : Au moins 10 paires de dents en occlusion doivent être présentes.
• Absence de : Perte de la dimension verticale, déplacement ou migration dentaire, ou défaut crestal sévère.

Stade IV

• Perte osseuse (BL) : Atteint le tiers moyen de la racine ou au-delà.
• Perte d’attache clinique (CAL) : 5 mm ou plus.
• Perte de dents liée à la parodontite (PTL) : Plus de quatre dents.
• Condition supplémentaire : Moins de 10 paires de dents en occlusion OU présence de perte de la dimension verticale, de déplacements ou migrations dentaires, ou d’un défaut crestal sévère.

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Remarques Importantes

• Les stades I et II sont principalement basés sur le niveau de CAL et BL.
• Les informations sur les stades doivent être complétées par les grades pour refléter le profil biologique de la maladie.
• Certaines formes spécifiques (ex. atteinte des molaires/incisives) nécessitent une attention particulière.

Cas Clinique 1

Profil du Patient

• Âge : Homme de 29 ans
• Santé générale : Bonne
• Habitudes :
  • Fume 15 cigarettes par jour depuis 15 ans
  • Stressé

Observations Cliniques

• Présence de plaque et de tartre
• Colorations tabagiques
• Récessions parodontales généralisées sur un parodonte épais
• Profondeur de sondage (PA) = 5 mm

Observations Radiologiques

Maxillaire

• Alvéolyse horizontale :
  • Atteint la moitié de la hauteur radiculaire (HR) dans les secteurs postérieurs
  • Atteint entre la moitié et les 2/3 de la HR dans le secteur antérieur
• Alvéolyse verticale :
  • En mésial (M) de 16 et 14 : atteint la moitié de la HR
  • En mésial (M) et distal (D) de 22 : atteint les 3/4 de la HR
• Lésions infra-osseuses (LIR) sur : 17, 16, 26, 27

Mandibule

• Alvéolyse horizontale :
  • Atteint la moitié de la HR dans les secteurs postérieurs
  • Atteint entre la moitié et les 2/3 de la HR dans le secteur antérieur
• Alvéolyse verticale :
  • En distal (D) de 36 : atteint le 1/3 de la HR
• Lésions infra-osseuses (LIR) sur : 47, 46, 36, 37

Diagnostic

Classification de 1999

• Parodontite agressive généralisée d’atteinte modérée à sévère au maxillaire et au secteur antérieur mandibulaire
• Critères diagnostiques :
  • Patient en bonne santé
  • Perte osseuse rapide
  • Atteint généralement les sujets de moins de 30 ans (patient de 29 ans)
  • Perte d’attache interproximal généralisée sur au moins 3 dents permanentes (différent des premières molaires et incisives)

Classification de 2018

• Parodontite généralisée, stade 3, grade C
• Critères diagnostiques :
  • Stade :
    • Perte osseuse radiographique s’étendant du 1/3 ou de la moitié de la racine à plus
    • Perte osseuse verticale de plus de 3 mm
  • Grade :
    • Pourcentage de perte osseuse / âge > 1

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Cas Clinique 2

Profil du Patient

• Âge : Femme de 36 ans
• Santé générale : Bonne
• Habitudes : Non-fumeuse
• Motif de consultation : Évaluation implantaire au niveau de la dent 15, perdue suite à une fracture
• Perte d’attache : 2 mm

Observations Cliniques

• Présence de plaque et de tartre
• Inflammation gingivale peu marquée
• Morphotype parodontal :
  • Type normal dans le secteur incisif maxillaire
  • Fin dans les autres secteurs avec peu de gencive attachée
• Récessions parodontales sans tabac (TK) ni gencive attachée (GA) sur 36 et 46

Observations Radiologiques

• Alvéolyse verticale :
  • En distal (D) de 26
  • En mésial (M) de 47
  • En mésial (M) de 36 et 37
• Alvéolyse en forme de cuvette : 26-27
• Édentement en place de la dent 15

Diagnostic

Classification de 1999

• Parodontite chronique de forme superficielle dans les secteurs postérieurs maxillaire et mandibulaire
• Critères diagnostiques :
  • Patient adulte
  • Progression lente
  • Alvéolyse horizontale atteignant le 1/3 de la hauteur radiculaire

Classification de 2018

• Parodontite localisée aux molaires maxillaire et mandibulaire, stade 1, grade A
• Critères diagnostiques :
  • Stade :
    • Perte osseuse < 15 %
    • Pas de perte dentaire due à la parodontite
  • Grade :
    • Pourcentage de perte osseuse / âge < 0,25

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Conclusion

• Les formes de maladies précédemment reconnues comme « chroniques » ou « agressives » sont désormais regroupées sous une seule catégorie : parodontites.
• Le diagnostic de la parodontite est désormais caractérisé selon :
  • Sa sévérité/complexité en 4 stades
  • Son risque de progression en 3 grades
• Cette nouvelle classification doit être considérée comme une aide à la décision, au diagnostic et aux traitements des maladies parodontales.

Les Parodontites

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