Diagnostic de la dysharmonie dento-maxillaire et dento- dentaire

Diagnostic de la dysharmonie dento-maxillaire et dento- dentaire

INTRODUCTION :

Les dysharmonies dento-maxillaires et dento-dentaires sont le principal motif de consultation en orthodontie. Elles se manifestent le plus souvent par un encombrement dentaire ou la présence de diastèmes visibles au sourire. Elles peuvent être associées à toutes les malocclusions de la classification d’ANGLE, qu’elle complique.

1. La dysharmonie dento-maxillaire (DDM)
2. Définition de la DDM :

Une dysharmonie dento-maxillaire (DDM) correspond à une disproportion entre les dimensions mésio-distales des dents permanentes et le périmètre des arcades alvéolaires correspondantes ; la continuité des arcades dentaires au niveau des faces proximales n’étant plus assurée.

CHATEAU distingue 2 formes cliniques :

• La DDM par macrodontie relative (par excès dentaire ou DDM négative) : elle correspond à une augmentation relative du volume dentaire par rapport au maxillaire qui les contient, dont le signe le plus manifeste est un encombrement des arcades dentaires.
• La DDM par microdontie relative (par défaut dentaire ou DDM positive) qui se manifeste par de multiples diastèmes inter-dentaires inesthétiques persistant malgré la migration physiologique des dents. Elle a rarement des conséquences fonctionnelles sauf dans quelques cas sévères.

Nous allons nous intéresser plus précisément à la DDM par macrodontie relative, qui représente selon TWEED 60 à 80% des cas de DDM :

2. Localisation : certains auteurs évaluent la DDM à 3 niveaux :

• DDM antérieure : au niveau incisivo-canin ;
• DDM latérale ou moyenne au niveau des prémolaires et 1^ères molaires ;
• DDM postérieure : incorporant les 2^èmes et 3^èmes molaires.

3. Etiopathogénie de la DDM par macrodontie relative :

Plusieurs hypothèses étiologiques ont été avancées pour expliquer l’installation d’une DDM:

• L’indépendance embryologique entre la denture et les bases osseuses : l’os et les muscles apparaissent avant les dents et dérivent d’un mésenchyme, alors que les dents proviennent des ébauches épithélio-conjonctives.
• Du point de vue phylogénétique : au fil du temps, on a assisté à une réduction du squelette plus importante que la réduction du système dentaire. Ainsi l’être humain a désormais tendance à avoir des maxillaires plus étroits, tout en conservant la même largeur dentaire.
• L’hérédité croisée : un individu pouvant hériter de grandes dents d’un de ses parents et de petites bases osseuses de l’autre.
• Origine ethnique ou familiale : il existe des formes ethniques de DDM qui se manifestent par un biproalvéolie chez les noirs.
• Origine pathologique ou iatrogène : la perte prématurée d’une dent temporaire non compensée, les caries proximales non traitées ou une poussée mésialante excessive pourront être à l’origine d’une DDM notamment lors de l’évolution des canines et des 2^èmes et 3^èmes molaires.
• Un déséquilibre musculaire labio-linguo-jugal : qui va influencer la position du couloir dentaire de CHATEAU. Une sangle labiale hypertonique, par exemple, pourra être à l’origine d’une DDM par encombrement incisif.

On distingue 3 types d’encombrement en fonction de l’étiologie :

1.  L’encombrement primaire : d’origine génétique. Cette anomalie est décelable dès la denture temporaire (absence des diastèmes de BOGUE).
2.  ​ L’encombrement secondaire : d’origine pathologique ou iatrogène. Il coïncide avec l’évolution des canines puis des 2e molaires permanentes. Il peut être dû à la poussée mésialante ou provoqué par la perte prématurée de dents temporaires.
3.  L’encombrement tertiaire est plus fréquemment observable chez les garçons (adolescents et jeunes adultes). Il correspond à la phase d’éruption active des 3^èmes molaires et au redressement lingual des axes des incisives observés à la fin de la croissance mandibulaire.

Ces encombrements peuvent se cumuler les uns les autres, au cours de l’établissement de l’occlusion.

4. Les signes de la DDM par macrodontie relative :

Elle peut être décelée et appréciée au cours de l’examen clinique, sur les moulages, à la lecture des radios panoramiques et sur les téléradiographies de profil.

1. Signes faciaux :

Le préjudice esthétique peut être :

• purement dentaire : malpositions incisives, canines ectopies, rotations, linguocclusions localisées, etc. …, sans retentissement cutané ;
• dentaire et facial : la DDM est associée à une biproalvéolie et protrusion faciale.

2. Signes occlusaux :
   1. En denture temporaire :

L’absence des diastèmes de BOGUE, à 5 ans, apporte de fortes présomptions en faveur de l’apparition d’un encombrement ultérieur, en denture permanente.

2. En phase de constitution de la denture mixte (mise en place des incisives et des 1^ères molaires permanentes) :
   • A la mandibule :
     1.  ​Au niveau des incisives :

• Rhizalyse prématurée des incisives latérales temporaires par les incisives centrales adultes.
• Evolution des incisives latérales en linguo-position (1^er signe annonciateur d’un encombrement incisif).
• Vestibulocclusion localisée à une incisive centrale inférieure.

2. Au niveau des canines temporaires : les malpositions localisées à cet âge sont aux différentes modalités d’expulsion ou non des canines temporaires :

• Type 1 : persistance des canines temporaires : encombrement incisif +/- sévère avec dénudations fréquente de l’incisive centrale inférieure la plus vestibulée.
• Type 2 : Expulsion unilatérale d’une canine temporaire : milieu inférieur dévié du côté de l’élimination et encombrement incisif modéré (fig.1).
• Type 3 : expulsion spontanée des 2 canines temporaires : pas d’encombrement incisif, diastèmes réduits ou même supprimés pour les canines permanentes (fig.2).

• Au maxillaire : même processus.

Malpositions incisives ; linguocclusion d’une ou 2 incisives latérales, élimination d’une ou des 2 canines ou conservation des canines, l’encombrement est d’autant plus sévère que les canines temporaires persistent.

3. En phase de constitution de la denture adolescente et de la denture adulte :
   • Manifestations antérieures :

•  ​ Au niveau des incisives : encombrement incisif, distoversion et mésio-vestibulo-rotation d’une ou 2 incisives latérales (signes de QUINTERO), dénudation accentuée d’une incisive et parfois absence de gencive attachée à ce niveau : facettes d’abrasion sur les dents en occlusion inversée, mobilité d’une dent inférieure en vestibulocclusion.
• ​ Au niveau des canines permanentes : évolution vestibulaire, en infra-mésio-vestibulo- position avec un défaut ou un manque de gencive attachée si le site d’éruption était situé dans la muqueuse, inclusion vestibulaire ou palatine.
  • Manifestations latérales :
• 1^ères prémolaires évoluant en vestibulo ou en linguocclusion, ou bien retenues entre canines permanentes et 2^èmes molaires temporaires ;
• Linguo ou vestibulocclusion des 2^èmes prémolaires ou bien inclusion des 2^èmes prémolaires d’origine secondaires.
• Rotation des prémolaires, ce qui accentue le déficit d’espace.
  • Manifestations postérieures :
•  ​ Premières molaires :
• 1^ère molaire supérieure enclavée sous la 2^ème molaire temporaire (ce signe n’étant pas toujours symptomatique d’une DDM),
• Rhizalyse de la racine distale de la 2^ème molaire temporaire ou même élimination trop précoce de cette dent, à la suite de l’éruption de la dent de 6 ans ;
• Rotation mésio-vestibulaire de la 1^ère molaire, ce qui diminue l’espace disponible.
•  ​ Deuxième molaire :
• Vestibulo-version de la 2^ème molaire supérieure,
• Vestibulo-position des 2^èmes molaires inférieures, ce qui détermine des contacts entre les cuspides primaires des 2^èmes molaires supérieures et inférieures.
• 2^ème molaire inférieure enclavée sous le bombé distal de la 1^ère molaire ;
•  Troisième molaire : enclavement ou inclusion, plus tardivement.

3. Signes radiographiques :

• Manifestations antérieures :

• Sur la téléradiographie : en denture mixte précoce : signe de NETTER (image de la canine située près de la corticale symphysaire externe ; signe de DDM importante) ; vestibulo-version des incisives associées à l’encombrement.
• Sur la radiographie panoramique : axe des germes des canines permanentes fortement mésioversés, avec diastèmes réduits, distoversion des incisives latérales (signe de QUINTERO).
  • Manifestations latérales :
• Prémolaires enclavées ou incluses,
• Disto ou mésio version des germes des 2^èmes prémolaires inférieures.
  • Manifestations postérieures :
• Ces signes sont particulièrement importants et simples à observer, ils constituent les signes qualificatifs d’un encombrement postérieur ;
• Espace réduit pour l’évolution des 2^èmes et 3^èmes molaires, en tenant compte de l’âge osseux.
• Versions distales importantes des germes des 2^èmes et 3^èmes molaires : germes des dents de sagesse +/- parallèles au plan d’occlusion etc…
• Superpositions des images des germes des molaires non évoluées et des 1^ères molaires permanentes (entassement des germes).
• Hauteur maxillaire postérieure fortement diminuée (racines des molaires procidentes dans le sinus).

5. Analyse quantitative de la DDM :

La DDM sera quantifiée en général à la mandibule où les limites de la denture sont plus strictes et les possibilités thérapeutiques plus limitées (voir TD indices et mensurations).

6. Diagnostic différentiel de la DDM par macrodontie relative :

Il doit être réalisé pour :

• la DDM transitoire (signe de vilain petit canard) ;
• la biproalvéolie par trouble dysfonctionnel ;
• les dysharmonies dento-dentaires (DDD).

7. Conséquences à long terme d’une DDM par macrodontie relative :

• Dentaires : inclusion, caries à certains niveaux (dents enclavées), 1ères prémolaires en linguocclusion totale, abrasions prématurées.
• Parodontales :

• Difficulté d’élimination de la plaque dentaire ;
• Toute dent trop vestibulée par rapport à la ligne d’arcade risque de présenter une dénudation ou une déhiscence ultérieure ;
• Dent ectopique vestibulaire : manque ou absence de gencive attachée ;
• Proximités radiculaires au niveau des incisives inférieures ou à d’autres niveaux.
  • Occlusales : DAM dû à des prématurées, pour des sujets prédisposés.
  • Psychologiques : un encombrement antérieur et supérieur important peut inciter le sujet à ne pas découvrir sa denture au cours du sourire.

Toutefois une faible DDM n’a guère de conséquences sur la pérennité à long terme, de la denture, des facettes d’abrasion se produisant sur les dents en malposition.

2. La dysharmonie dento-dentaire (DDD)
3. Définition :

La Société française d’orthopédie dentofaciale (SFODF) définit la dysharmonie dentodentaire (DDD) comme « une mauvaise proportion entre les dents ». Il s’agit d’une anomalie morphologique consécutive à une microdontie ou à une macrodontie pouvant être isolée ou concerner un groupe dentaire. À titre d’exemple, la microdontie des incisives latérales est très fréquente et vite reconnue par ses conséquences esthétiques.

2. Etiologies :

Les causes de la DDD sont multiples :

• L’hérédité ;
• les anomalies chromosomiques ;
• les variations évolutives ;
• les dystrophies dentaires ;
• les traumatismes de la lame dentaire.

3. Diagnostic positif :

• Signes cliniques présomptifs :

Les signes présomptifs ne permettent pas de poser un diagnostic à coup sûr mais permettent de voir s’il est possible qu’il y ait une DDD.

• Encombrement incisif ou diastèmes inter-incisifs à une arcade.
• Canine en classe II mais contexte de classe I molaire.
• Excès de surplomb ou de recouvrement incisif (supraclusion antérieure).
  • L’analyse dimensionnelle de BOLTON :(voir TD indices et mensurations).

Bibliographie :

1. BASSIGNY F. Manuel d’orthopédie dento-faciale. Paris : Masson, 1983. P. 75-80.
2. BASSIGNY F. Signes majeurs et signes associés des anomalies orthodontiques. Sémiologie orthodontique. EMC – Odontologie/Stomatologie/Orthopédie Dentofaciale 2012;7(4):1-16 [Article 23-460-C-10].
3. BOILEAU MJ. Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte, principes et moyens thérapeutiques. Masson, 2011.
4. PUJOL A, BOILEAU MJ. « Dysharmonie dentomaxillaire » ou dysharmonie dents– mâchoires. EMC – Odontologie/Orthopédie Dentofaciale 2014 ;1-7 [Article 23-491-R-10].
5. FACULTE D’ODONTOLOGIE DE LYON. DDM et DDD. Les cahiers de l’internat en Odontologie. 2005 ;(5) : 5-13.
6. NICOLAS D, KAZUTOYO Y. Orthopédie dento-faciale Odontologie pédiatrique. Internat en odontologie. Maloine, 2014. P208.
7. PUJOL A. Dysharmonie dentodentaire. EMC – Odontologie/Orthopédie Dentofaciale 2014;9(4):1-3 [Article 23-491-S-10].

Diagnostic de la dysharmonie dento-maxillaire et dento- dentaire

  Une occlusion équilibrée est cruciale pour la fonction masticatoire et la santé articulaire.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la meilleure prévention contre les gingivites.
L’empreinte numérique transforme les workflows en prothèse et orthodontie.
Un bon éclairage opératoire améliore la précision des préparations cavitaires.
L’occlusion influence la mastication et l’équilibre de l’articulation temporo-mandibulaire.
L’analyse du sourire guide les traitements esthétiques antérieurs.
La gestion du stress pré-opératoire fait partie intégrante de la prise en charge.
 

Diagnostic de la dysharmonie dento-maxillaire et dento- dentaire