L’Endodontie : Généralités, Buts, Principes et Cavités d’Accès

L’Endodontie : Généralités, Buts, Principes et Cavités d’Accès

Introduction

En 1983, l’ADA (American Dental Association) définissait l’endodontie comme :
« … la branche de la dentisterie qui concerne l’histologie, la physiologie et les pathologies de la pulpe dentaire et des tissus péri-apicaux. Elle inclut donc l’étude des sciences basiques, telles que la biologie de la pulpe normale, l’étiologie, le diagnostic, la prévention et le traitement des désordres et des agressions subies par la pulpe et les tissus péri-apicaux. »

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1. Le Traitement Endodontique

1.1. Définition

Le traitement endodontique est un traitement chimiomécanique et biologique du système canalaire des dents, visant à éliminer les maladies pulpaires et péri-apicales.

1.2. Objectifs

Le but du traitement endodontique est d’assurer le maintien de l’organe dentaire dépulpé dans un état de santé permanent, en :

• Prévenant l’apparition de lésions péri-apicales.
• Éliminant ces lésions lorsqu’elles existent, grâce à la fermeture des foramina apicaux par du néocément.

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2. Étapes du Traitement Endodontique

2.1. Phase Coronaire

2.1.1. La Cavité d’Accès Endodontique (CAE)

2.1.1.1. Définition

La cavité d’accès endodontique (CAE) est la première phase de la préparation canalaire. Elle consiste à réaliser une voie d’accès intra-coronaire de forme, de dimension et de position bien déterminées. Elle permet de parfaire autant que possible :

• La désinfection.
• La mise en forme.
• L’obturation.

Elle sert à :

• Déterminer le nombre de trajectoires canalaires à traiter.
• Conditionner le passage des instruments dans les canaux pour assurer leur nettoyage, leur éventuelle désinfection, et leur mise en forme avant l’obturation.

Note : Ces trois étapes deviennent d’autant plus difficiles si l’accès a été mal préparé.

2.1.1.2. Objectifs

• Élimination totale des débris pulpaires ou dentinaires de la chambre pulpaire.
• Visibilité des entrées ou orifices canalaires.
• Irrigation efficace du système canalaire.
• Accès le plus direct possible des canaux jusqu’à la limite apicale, sans interférences occlusales.
• Passage et travail aisé de l’instrumentation canalaire, tant pour le parage que pour la mise en forme et l’obturation.
• Tenue du pansement provisoire, assurant l’étanchéité de la cavité endodontique pendant les inter-séances.

2.1.1.3. Principes Généraux de Préparation des Cavités d’Accès Endodontique

Avant d’entreprendre la préparation des CAE, plusieurs opérations préliminaires sont nécessaires :

1. Connaître l’anatomie de la dent à traiter :
   • La préparation de la CAE est indissociable de l’anatomie pulpaire de la dent.
   • Une image anatomique complète de l’organe dentaire est obligatoire (anatomie fondamentale supposée connue).
   • Prendre en compte l’anatomie particulière des dents du patient, ainsi que :
     • L’âge du patient.
     • La position de la dent sur l’arcade.
     • L’ouverture buccale du patient.
     • Le passé médical de la dent.
   • Classifications pertinentes :
     • Classification de Weine.
     • Classification de Vertucci.
     • Classification de Deus.
2. Établir un diagnostic précis et un plan de traitement.
3. Préparer la dent à l’intervention :
   • Reconstitution pré-endodontique : Dans le cas d’un délabrement important de la couronne, une reconstitution est indispensable pour :
     • Faciliter la pose de la digue.
     • Servir de réservoir pour la solution d’irrigation.
     • Assurer le pansement.
   • Types de reconstitution :
     • Prothétique (couronne provisoire, coiffe préformée).
     • Conservatrice.
4. Pose du champ opératoire.
5. Taille de la CAE :
   • Localisation :
     • Idéalement, la cavité doit se situer dans l’axe du ou des canaux.
     • Pour les dents antérieures (incisives et canines) : La projection de l’axe canalaire passe par le bord incisif ; la cavité sera réalisée sur la face linguale ou palatine (esthétique).
     • Pour les dents cuspidées : La cavité d’accès sera réalisée sur la face occlusale.
   • Forme de contour :
     • Doit correspondre à l’anatomie pulpaire de chaque dent et être en rapport avec la morphologie du plancher pulpaire.
     • Formes :
       • Ovalaires à arrondies pour les dents monoradiculées.
       • Triangulaires à trapézoïdales pour les multiradiculées (sauf premières prémolaires : forme ovalaire ou en 8).
   • Forme générale des parois verticales :
     • Parois divergentes en entonnoir, ouvertes vers la face occlusale, pour :
       • Éliminer toute contre-dépouille du plafond pulpaire.
       • Rendre un accès visuel direct aux orifices canalaires.
6. Étapes de réalisation de la CAE :
   • Les étapes restent identiques pour toutes les dents ; seuls les repères anatomiques et la forme générale varient selon la dent et son anatomie :
     1. Dessin de la cavité d’accès dite « idéale ».
     2. Approfondissement de la cavité.
     3. Suppression du plafond pulpaire résiduel.
     4. Finition de la cavité.
     5. Accès aux canaux.
7. Formes de contour et localisations idéales des CAE selon chaque dent :
   • Guidées par l’anatomie interne de la dent pour permettre un accès direct au foramen apical.
   • Ces formes idéales doivent être adaptées en fonction des particularités de chaque dent (pathologie, état, etc.).

1. Accidents au cours de la taille de la CAE :

2.1.1.4. Les Cavités d’Accès a Minima

• Nouvelles conceptions de CAE appelées conservatrices ou « contractées » (Contracted Endodontic Access Cavity, CAC).
• Objectif : Minimiser la perte de tissu dentinaire pour :
  • Éviter de diminuer la résistance mécanique des dents traitées endodontiquement.
  • Augmenter leur survie à long terme.
• Raison : Aucun matériau ou technique de restauration ne peut remplacer les caractéristiques mécaniques de la dentine perdue.

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2.2. Phase Radiculaire

La préparation radiculaire comporte trois étapes essentielles :

1. Le cathétérisme.
2. La mensuration.
3. L’élargissement ou mise en forme.

2.2.1. Le Cathétérisme

2.2.1.1. Rôle

• Exploration initiale du système canalaire.
• Évaluation de la lumière canalaire.
• Visualisation de l’anatomie interne.
• Détermination de la longueur de travail (LT).

2.2.1.2. Instrument de Cathétérisme

• (Non détaillé dans le texte fourni).

2.2.1.3. Mode Opératoire

• (Non détaillé dans le texte fourni).

2.2.2. Évasement Coronaire

• Une fois les orifices canalaires identifiés, les évaseurs endodontiques sont les premiers instruments à pénétrer le canal après les limes de cathétérisme.
• Exemples d’instruments :
  • Forets de Gates Glidden®.
  • Protaper SX®.
  • One-Flare®.
  • Orifice Opener.
• Caractéristiques : Courts, de forte conicité, destinés à ouvrir une voie aux instruments de plus faible conicité jusqu’au niveau pré-élargi.

2.2.3. Préélargissement (Glide Path)

• Instruments non systématiques, utilisés pour les canaux étroits où la progression des instruments manuels est difficile.
• Objectif : Créer un « couloir de sécurité » (glide path) pour les instruments de mise en forme en nickel-titane.
• Exemple : Instruments PathFile® (Dentsply).
• Caractéristiques :
  • Longueurs : 21, 25 et 31 mm.
  • Conicité constante : 2 %.
  • Vitesse : 300 tr/min.
  • Diamètres : 13/100 (bague violette), 16/100 (bague blanche), 19/100 (bague jaune).
  • Mouvement : Descente verticale sans pression apicale.

2.2.4. La Longueur de Travail (LT)

2.2.4.1. Définition

• Distance entre un point de référence coronaire (choisi par le praticien) et un point apical situé à la jonction cémento-dentinaire.
• Doit être déterminée avec précision pour garantir un traitement optimal.

2.2.4.2. Limites Apicales de la Préparation Canalaire

• Apex anatomique.
• Apex radiologique.
• Constriction apicale.
• Jonction cémento-dentinaire.
• Foramen apical.

2.2.4.3. Conditions Nécessaires pour la Détermination de la LT

• Bonne radiographie préliminaire.
• Accès direct aux orifices canalaires sans interférences.
• Règle endodontique millimétrée.
• Plan de référence défini et reproductible sur l’organe dentaire.
• Index ou « stop » ajusté sur l’instrument, matérialisant le plan de référence.
• Instrument endocanalaire fin : 6, 8, 10 ou 15/100 mm.

2.2.4.4. Choix de la Limite Coronaire

• (Non détaillé dans le texte fourni).

2.2.4.5. Choix de la Limite Apicale

• La préparation canalaire doit se situer à la jonction cémento-dentinaire, avec une forme en pointe constituant la matrice dentinaire pour l’obturation.
• Distance par rapport à l’apex radiologique :
  • Racine rectiligne : 0,5 mm de l’apex radiologique.
  • Courbure (même peu prononcée) : 1 mm de l’apex radiologique.
  • Apex non édifié : 1 mm du bord le plus court.

2.2.4.6. Outils de Détermination de la Longueur de Travail

• Index de repérage :
  • Disques siliconés.
  • Stops RING.
  • Instruments de Zipperer.
• Règles endodontiques :
  • Règle de Beveridge.
  • Règle de Jorgensen.
  • Règle de Schnur.
  • Règle de Maillefer (Endbloc de Maillefer).

2.2.4.7. Les Différentes Méthodes de Mensuration

1. Méthode Empirique :
   • Sensibilité apicale.
   • Sensibilité tactile.
2. Méthodes Directes :
   • Méthode de Beveridge (grilles millimétrées).
   • Techniques des sondes graduées.
   • Technique « Radio lime en place ».
3. Méthodes Indirectes :
   • Méthode de Grossman.
   • Méthode d’Ingle.
4. Méthode Électronique (Localisateur d’Apex) :
   • Définition : Appareils mesurant l’impédance, la fréquence et la résistance des tissus avoisinants pour localiser la longueur du canal à traiter.
   • Composition : Écran relié par deux câbles à un crochet labial et à une lime endodontique.
   • Fonctionnement : Détermine un point entre la constriction apicale et le foramen, où le diamètre canalaire augmente et le flux de courant électrique devient élevé.

L’Endodontie : Généralités, Buts, Principes et Cavités d’Accès

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