Les Pulpites Asymptomatiques
Introduction
La destruction des tissus de la dent expose la pulpe aux agents exogènes, qui peuvent être de nature biologique, chimique ou physique. Les causes habituelles responsables de l’inflammation pulpaire (pulpite), aboutissant à la nécrose, sont les bactéries et leurs métabolites.
1. Pulpites Chroniques (Asymptomatiques)
Les pulpites chroniques sont caractérisées par une réponse inflammatoire du tissu conjonctif suite à une irritation, où les forces prolifératives jouent un rôle prédominant. Elles ne sont pas douloureuses, car la pression intrapulpaire est diminuée ou équilibrée, contrairement à la pulpite aiguë où les forces exsudatives prédominent. Elles se divisent en deux catégories : pulpites fermées et pulpites ouvertes.
1.2. Pulpite Chronique Fermée
1.2.1. Définition
C’est une métaplasie du tissu conjonctif pulpaire en tissu granulomateux.
1.2.2. Anatomie Pathologique
Les lésions se manifestent différemment selon deux niveaux :
- Altérations des odontoblastes : La métamorphose des cellules et des tissus commence par un remaniement chimique et physique, invisible à ses débuts et ne se manifestant qu’ultérieurement par ses conséquences. Ces troubles entraînent une production exagérée de fibrine, conduisant à l’atrophie des odontoblastes.
- Parenchyme pulpaire : Apparition de tissu de granulation.
1.2.3. Physiopathologie
Des déséquilibres métaboliques se produisent avec le temps. La pulpite chronique fermée s’accompagne de dégénérescences variées :
- Au niveau de l’ensemble pulpo-dentinaire : dentine réactionnelle, pulpolithes.
- Au niveau du parodonte : sclérose osseuse périapicale.
Les modifications calciques peuvent s’étendre au-delà de l’apex dans l’os alvéolaire.
1.2.4. Histopathologie
Les aspects histologiques de l’inflammation pulpaire chronique sont très polymorphes. Cependant, la tendance à l’extension du processus à toute la pulpe est une règle, aboutissant à une véritable métaplasie conjonctive. Le tissu pulpaire, hautement spécialisé, subit une dédifférenciation totale. La couche odontoblastique est très raréfiée, souvent absente. Une épaisse couche de dentine réactionnelle témoigne de la chronicité et de la modération de l’agression. Des phénomènes dégénératifs, principalement de fibrose et de calcification, accompagnent ces états chroniques.
1.2.5. Symptomatologie
- Signes physiques : Conservation de la teinte habituelle de la dent et de sa translucidité (Hess).
- Signes fonctionnels : Silence clinique, sauf syndrome dentinaire en cas de dénudation de la dentine.
Elle est facilement identifiée par une bonne anamnèse, un examen visuel et radiographique.
1.2.6. Diagnostic
Le diagnostic repose sur :
- La connaissance des facteurs étiologiques de la pulpite chronique.
- L’anamnèse de la dent.
- La radiographie, qui montre une dégénérescence calcique, une variation de volume et de morphologie de la cavité pulpaire (disparition d’une corne pulpaire, épaississement du plafond pulpaire, présence de pulpolithes).
1.3. Pulpite Chronique Ouverte
1.3.1. Pulpite Ulcéreuse
1.3.1.1. Définition
C’est une inflammation chronique d’une pulpe exposée à la suite d’une carie, caractérisée par la formation d’un abcès et d’une ulcération au niveau de la zone exposée, entourée de tissu granulomateux.
1.3.1.2. Histopathologie
Cette atteinte comporte quatre zones :
- Zone I : Zone de nécrose et d’infection (plages de nécrose, îlots suppuratifs).
- Zone II : Zone de contamination (présence de lymphocytes, couches d’exsudation).
- Zone III : Zone de réparation et de guérison (tissu de granulation avec lymphocytes et plasmocytes, jouant un rôle défensif).
- Zone IV : Zone d’encapsulation (formation de fibres de collagène pour encapsuler l’inflammation).
1.3.1.3. Anatomie Pathologique
La forme ulcéreuse correspond à un effort réactionnel de la pulpe pour limiter la zone inflammatoire ou nécrotique. L’ulcération est bordée :
- Soit par une couche de tissu de granulation sous laquelle se trouvent des signes d’inflammation pulpaire plus ou moins intenses.
- Soit par des calcifications pulpaires, signes d’une réaction désordonnée des odontoblastes.
1.3.1.4. Symptomatologie
Les douleurs sont absentes ou, si présentes, sourdes et gênantes, souvent provoquées par le tassement alimentaire dans la cavité. Elles ne sont pas sévères, car les fibres nerveuses superficielles ont dégénéré.
1.3.1.5. Diagnostic
- Interrogatoire.
- Test de vitalité : La dent est vivante.
- Radiographie : Montre une communication de la cavité avec la chambre pulpaire.
Diagnostic différentiel : Dentinites, mortifications pulpaires.
1.3.2. Pulpite Hypertrophique ou Hyperplasique
1.3.2.1. Définition
Typique chez les jeunes, c’est une inflammation chronique d’une pulpe exposée, caractérisée par une prolifération de tissu granulomateux dans la cavité carieuse. Le polype qui en résulte est délimité par un tissu pavimenteux stratifié.
1.3.2.2. Anatomie Pathologique
Le polype pulpaire peut être :
- Mou, saignant facilement, rose foncé, ou plus clair, ferme, lisse et saignant peu.
- Constitué d’un tissu conjonctif épais avec des vaisseaux sanguins très dilatés et traversé par de nombreuses cellules rondes.
C’est un véritable tissu de granulation, pauvre en nerfs (sensibilité amoindrie).
1.3.2.3. Symptomatologie
- Signes subjectifs : Absence de douleur spontanée ; si présente, provoquée par la mastication.
- Signes objectifs : Contact peu sensible mais provoquant des hémorragies.
1.3.2.4. Diagnostic
- Visuel : Polype pulpaire et lésion carieuse étendue.
- Douleur : Absente sauf en cas de compression par un bouchon alimentaire.
- Tests de vitalité : Réponse faible.
- Radiographie : Cavité carieuse volumineuse avec large communication avec la chambre pulpaire.
Note : Identifier l’origine du pédicule du polype pour le différencier des polypes gingivaux ou parodontaux.
Diagnostic différentiel : Polype gingival, polype parodontal.
1.4. Autres Altérations Pulpaires
Ces altérations, appelées « pulposes » par certains auteurs, ne sont plus des phénomènes inflammatoires. Physiologiquement, avec l’âge, le tissu conjonctif pulpaire subit des modifications liées à la sénescence. Ces modifications peuvent survenir prématurément lors d’une inflammation chronique, entraînant un vieillissement précoce (sénilité).
1.4.1. Atrophie Pulpaire
Elle correspond à une diminution du nombre et de la taille des cellules pulpaires, réduisant secondairement la chambre pulpaire. Il y a une augmentation des fibres de collagène matures et une diminution des cellules pulpaires, plus accentuée au niveau radiculaire.
- Diagnostic : Associée à la dégénérescence calcique, sans symptomatologie clinique propre. Mise en évidence par radiographie de la cavité endodontique.
1.4.2. Dégénérescences Pulpaires
Elles incluent :
- Dégénérescence calcique
- Dégénérescence fibreuse
- Dégénérescence graisseuse
- Dégénérescence hyaline
- Dégénérescence amyloïde
- Dégénérescence kystique
Hormis la dégénérescence calcique (visible radiologiquement), les autres ne sont détectables qu’histologiquement.
- Dégénérescence calcique : Exagération de la dentinogenèse physiologique (sécrétion de dentine secondaire par les odontoblastes). Elle peut être diffuse ou focale (denticules), accélérée par des irritations légères, continues ou répétées.
1.5. Résorption Interne
L’inflammation pulpaire peut initier la résorption des tissus minéralisés pariétaux. La pulpe se transforme en tissu inflammatoire vascularisé avec une activité dentinoclastique, entraînant la résorption des parois dentinaires du centre vers la périphérie.
- Symptomatologie : Asymptomatique. Une résorption volumineuse dans la chambre pulpaire peut être associée à une tache rose (« pink spot ») visible sur la couronne.
- Radiographie : Radioclarté aux contours irrégulièrement élargis.
1.6. Mortifications Pulpaires
La nécrose pulpaire (mort pulpaire) est caractérisée par une absence de symptômes et de réponses aux tests de vitalité. Elle se divise en :
- Nécrobiose pulpaire : Mortification aseptique.
- Gangrène pulpaire : Mortification septique.
Conclusion
La pulpe répond aux agressions physiques, chimiques et bactériennes par une pathologie inflammatoire, dont les caractéristiques dépendent de la spécificité de son tissu conjonctif et de son environnement particulier.
Les Pulpites Asymptomatiques
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Les Pulpites Asymptomatiques
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.