Les Pulpites Symptomatiques

Les Pulpites Symptomatiques

Introduction

Les atteintes pulpaires se rencontrent le plus fréquemment au cours d’une lésion carieuse, mais elles peuvent se présenter dans d’autres maladies locales ou générales. Elles se manifestent sous des aspects divers en rapport avec les diverses modifications anatomo-pathologiques du tissu pulpaire.

Cliniquement, on distingue :

1. L’hyperémie pulpaire
2. Les pulpites symptomatiques
3. Les pulpites asymptomatiques

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1. Les Formes Cliniques

1.1. L’Hyperémie Pulpaire

1.1.1. Définition

Début potentiellement réversible d’une réponse pulpaire qui constitue le point de départ du cycle inflammatoire. C’est un syndrome pulpaire dû à une congestion par accumulation de sang dans la pulpe.

1.1.2. Histopathologie

• État transitoire localisé à une zone tissulaire, pouvant être limité à une corne pulpaire ou intéresser la pulpe camérale dans sa totalité.
• Se manifeste par des phénomènes de vasodilatation artérielle avec un flux sanguin accru et un ralentissement circulatoire (le retour veineux s’arrête).
• L’augmentation du volume sanguin associée à l’hyperémie pulpaire augmente la pression intrapulpaire dans la zone affectée.
• Une vasodilatation prolongée peut conduire à une lésion capillaire avec début de fuite de leucocytes et de plasma sanguin, provoquant une augmentation de la pression intrapulpaire, une tendance à l’œdème, et une extravasation de quelques hématies.

1.1.3. Symptomatologie

L’hyperémie est le point de départ du cycle inflammatoire, caractérisé par des douleurs provoquées, aiguës et brèves, qui cessent avec l’arrêt de l’irritation.

1.1.4. Diagnostic

• Interrogatoire :
  À l’examen clinique, il faut rechercher la notion d’un traumatisme occlusal, de caries, ou de fractures des restaurations. Le patient peut fournir des renseignements sur les anciens traitements, les anciennes obturations, ainsi qu’une description des symptômes subjectifs. La douleur cesse après quelques secondes, mais peut persister 1 à 2 minutes après l’arrêt de l’irritation.
• Test de sensibilité pulpaire :
  • La pulpe répond plus vite au froid qu’au stimulus chaud.
  • Le test électrique requiert un courant minimum (seuil très bas).
  • Percussion : Habituellement, le patient ne réagit pas.
• La radiographie :
  Montre la profondeur et la proximité de la cavité par rapport à la chambre pulpaire. Elle ne révèle rien d’anormal sur le plan desmodontal.

1.1.5. Évolution

• Guérison après suppression du facteur étiologique.
• Si l’agression persiste, apparition d’une pulpite aiguë partielle, qui peut devenir totale.

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1.2. Pulpite Symptomatique (Weine), Aiguë (J.C. Hess), Classe III (Baume)

1.2.1. Définition

C’est la réponse inflammatoire cliniquement décelable du tissu conjonctif pulpaire à une irritation. Dans cette réponse, les forces exsudatives (aiguës) sont prédominantes. Les symptômes douloureux ont pour cause une pression intrapulpaire élevée.

Dans les pulpites aiguës, on distingue trois formes :

1. Pulpite subaiguë ou pulpite symptomatique partielle
2. Pulpite aiguë séreuse ou pulpite symptomatique totale séreuse
3. Pulpite aiguë purulente ou pulpite symptomatique totale purulente

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1.2.2. La Pulpite Aiguë Séreuse

1.2.2.1. Définition

Réponse inflammatoire cliniquement décelable du tissu conjonctif pulpaire à une irritation, où les forces exsudatives (aiguës) prédominent. L’inflammation aiguë est localisée à tout le tissu pulpaire, avec une vasodilatation importante. L’artériole prend de l’épaisseur et comprime la veinule, interrompant l’apport de sang oxygéné.

1.2.2.2. Histopathologie

Au cours des pulpites aiguës :

• Exacerbation des phénomènes inflammatoires : accentuation de la vasodilatation et de la compression due à l’œdème, entraînant une dissociation et une destruction de l’architecture de la couche odontoblastique.
• Migration des leucocytes vers la zone atteinte.
• Destruction d’un grand nombre de leucocytes, libérant des enzymes protéolytiques qui entraînent une destruction des fibres de collagène et de la substance fondamentale.

1.2.2.3. Physiopathologie

Les conséquences de l’inflammation sont variées :

• Arrêt immédiat de la dentinogénèse suite à l’altération de la couche odontoblastique, qui peut disparaître.
• Troubles métaboliques intrapulpaires interdisant toute minéralisation.
• Milieu acide (pH 5,5-7,2), caractéristique de l’acidose inflammatoire. L’acidité s’accroît avec l’intensification du processus inflammatoire.
• Vascularisation très perturbée.
• Compression des fibres nerveuses engendrant douleur et troubles vasomoteurs réflexes.
• Plus le pouls est rapide, plus une quantité importante de sang pénètre dans la pulpe, augmentant la congestion et la température pulpaire.

1.2.2.4. Bactériologie

Les examens histo-bactériologiques des caries montrent que, dans les formes séreuses de l’inflammation pulpaire, il n’existe pas de micro-organismes dans la pulpe. Les germes se trouvent uniquement au niveau de la partie cariée sus-jacente.

1.2.2.5. Symptomatologie

On décrit des signes physiques et fonctionnels, sans signes généraux.

• Signes physiques :
  La couronne garde habituellement sa teinte naturelle.
• Signes fonctionnels :
  Les douleurs spontanées et provoquées constituent l’essentiel des signes fonctionnels. La sévérité des symptômes cliniques varie avec l’augmentation de la réaction inflammatoire.

Les douleurs spontanées :

• Intensité : Variable, de faible à insupportable (subaiguë, aiguë, suraiguë (rage de dent), ou paroxystique).
• Caractère de la douleur :
  • Intermittentes, sous forme de crises douloureuses séparées par des périodes de rémission complète.
  • Pendant la crise : continue, lancinante, parfois pulsatile avec exacerbations.
• Durée :
  • Très disruptive, pouvant durer des heures, souvent nocturnes, parfois à des heures fixes (cyclalgie).
• Localisation :
  • Le malade peut désigner exactement la dent en cause.
  • Très souvent, la douleur est irradiée ou projetée aux dents contiguës, aux antagonistes ou aux régions voisines (synalgies) :
    • Dento-dentaire
    • Dento-cutanées
    • Dento-muqueuses
  • Les synalgies sont un des syndromes les plus caractéristiques des pulpites aiguës et peuvent déclencher une véritable névralgie faciale.

Les douleurs provoquées :

• Si la dentine est mise à nu, les douleurs sont provoquées par les variations thermiques, les sucres, les acides.
• Elles ne cessent pas après l’arrêt du stimulus, mais se poursuivent un certain temps, déclenchant une nouvelle crise aiguë.
• En fin de compte, on peut noter des douleurs à la pression de type desmodontique dans certains syndromes pulpaires.

1.2.2.6. Diagnostic

Diagnostic positif basé sur l’interrogatoire et les signes cliniques :

• Interrogatoire :
  • Évolution de la maladie, de son début au jour de la consultation.
  • Description des signes subjectifs (surtout la douleur).
  • Préciser l’existence de douleurs spontanées intermittentes (intensité, durée, siège) et de douleurs provoquées avec leur prolongement dans le temps.
• Inspection :
  • Observer l’existence de facteurs étiologiques possibles : caries, fractures, abrasion, tartre provenant de l’abandon de la mastication du côté malade.
• Tests de sensibilité :
  • Le patient réagit.
• Percussions :
  • Horizontale : Habituellement négative, mais positive en cas d’état inflammatoire avancé.
  • Axiale : Habituellement négative, mais positive en cas de pulpite associée à une desmodontite.
• Radiographie :
  • Révèle la profondeur et l’étendue de la cavité de carie et des restaurations.
  • Élargissement possible de l’espace desmodontal.
  • Zone périapicale généralement normale.

1.2.2.7. Diagnostic Différentiel

• Maladies dentaires :
  • Réactions péri-apicales aiguës
  • Lésion du septum
  • Accident d’évolution de la dent de sagesse
• Maladies extra-orales :
  • Maladies oculaires
  • Inflammation des glandes salivaires
  • Otalgies
  • Névralgie du trijumeau

1.2.2.8. Évolution

Sans traitement, les pulpites aiguës évoluent vers la nécrose totale. Le pronostic est favorable pour la dent, mais défavorable pour la vitalité pulpaire.

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1.2.3. Pulpite Aiguë Purulente

1.2.3.1. Définition

C’est la « pulpite jaune », avec un abcès pulpaire. Les douleurs sont spontanées, extrêmement violentes, durables avec de faibles rémissions, irradiantes et pulsatiles. Elles sont augmentées par la chaleur (40-45°C) et calmées par le froid (25-30°C), signe pathognomonique.

1.2.3.2. Histopathologie

• Migration des leucocytes vers la zone atteinte, donnant naissance à un micro-abcès.
• Destruction d’un grand nombre de leucocytes, libérant des enzymes protéolytiques qui entraînent une destruction des fibres de collagène et de la substance fondamentale.
• Phagocytose du tissu conjonctif pulpaire et formation d’un abcès plus ou moins étendu.
• Particularités anatomiques et vascularisation favorisant les thromboses et la nécrose de liquéfaction (pus).

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1.2.4. Pulpite Aiguë Partielle

1.2.4.1. Définition

Inflammation de la partie superficielle de la pulpe camérale.

1.2.4.2. Symptomatologie

• Signes subjectifs :
  • Douleurs intermittentes, spontanées, légères, sans irradiation.
  • Douleurs provoquées, surtout par le froid.
• Signes objectifs :
  • Similitudes avec une cavité de deuxième degré avancé.
  • Tests :
    • Test de vitalité : Positif
    • Pression : Positif
    • Fraisage : Positif
    • Percussion : Négatif

Les Pulpites Symptomatiques

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