CONDUITE A TENIR DEVANT UNE AGITATION AUX URGENCES

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE AGITATION AUX URGENCES

• 1- DEFINTION- GENERALITES
• 2- FORMES CLINIQUES
• 3- ETIOLOGIES DES AGITATIONS
• 4- APPROCHE DU PATIENT AGITE
• 5- TRAITEMENT MEDICAL

1. LES NEUROLEPTIQUES
2. LES BENZODIAZEPINES
3. LES INDICATIONS

• 6- CONCLUSION

• Savoir diagnostiquer une agitation.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
• Connaitre les étiologies toxiques et organiques et savoir les hiérarchiser selon leur importance et

prévalence.

• Connaitre les mesures thérapeutiques symptomatiques à mettre en œuvre en urgence.

• Trouble du comportement psychomoteur
• Trois composants: moteur, psychique et relationnel.
• Hyperactivité motrice : turbulence ; fureur…
• Psychique: excitation idéique, logorrhée , insultes.
• Relationnelle: agressivité vis-à-vis des objets et des personnes.

• Urgence absolue.
• Symptôme et motif fréquent de consultation.
• Différentes classes d’âge.
• Les objectifs de la prise en charge sont:
  • une maitrise rapide.
  • déterminer l’origine organique; psychiatrique ou toxique.
  • un diagnostic étiologique pour un traitement bien adapté.

2 situations

Agitation Agitation

contrôlable incontrôlable

– Anamnèse – contention

-ex. clinique – sédation

-examens complémentaires: dextrostix; SPO2; bilan toxicologique.

• Somatique:

-Des troubles de la conscience et de l’orientation temporo-spatiale.

-Les signes neurologiques localisés ou diffus.

-Syndrome méningé.

-L’état général.

-L’état d’hydratation.

-Le pouls.

-La Tension Artérielle.

– coloration des extrémités: cyanose.

• Psychiatrique:
  • L’observation précise: La tenue corporo-vestimentaire

;La mimique ;La mobilité.

-Le mode de relation médecin-malade : confiance et demande d’aide, indifférence, opposition ou agressivité et revendication.

• L’analyse des opérations mentales recherche des troubles de l’humeur (exalté et euphorique = maniaque, triste = dépression, indifférent = schizophrénie.
• Des troubles du discours en appréciant la cohérence, la compréhensibilité et les délires.

• Hypoglycémie
• dysnatrémies
• insuffisance respiratoire aigue ,Hypoxémie, hypercapnie.
• AVC ; IDM; États de choc.
• Epilepsie.
• Hémorragie méningée; tumeur cérébrale
• Méningo-encéphalite ; traumatisme crânien.
• Globe vésical; fécalome
• La douleur

• Alcool:
  • première cause d’agitation chez l’adolescent et l’adulte jeune.

-risque d’auto ou d’hétéro-agressivité.

-la présentation, l’haleine, l’injection conjonctivale sont évocatrices.

-réalise un tableau de durée prolongée

– peut se voire dans le cadre du sevrage

• Tableau de confusion agitée
• Troubles subjectifs: anxiété ; agitation ; insomnie , irritabilité
• Troubles neuro-végétatifs: sueurs tremblements , hyperthermie, hypertension artérielle , tachycardie.
• Troubles digestifs: vomissements, diarrhées

• En l’absence de traitement: Délirium Tremens
  • tremblement majeur; dysarthrie, ROT vifs.
  • sueurs et hyperthermie intense.
  • crises convulsives.
• Traitement:
  • isolement en calme.
  • double sédation: BZD, neuroleptiques.
  • hydratation , contention.
  • vitaminothérapie B1 B6.

• Stupéfiants

cocaïne, amphétamines , ecstasy , cannabis

• Médicaments

Les Antidépresseurs tricycliques Les sérotoninergiques

• Intoxication au CO

• Accès Maniaque
  • agitation , euphorie , désinhibition chez un sujet ayant des antécédents psychiatriques personnels ou familiaux.
  • idées de grandeur, insomnie, logorrhée
  • spontanée ou déclenchée par un

antidépresseur ou l’interruption d’un traitement thymorégulateur.

• Bouffée délirante aigue

-chez un sujet sans antécédents psychiatriques

• hallucinations, labilité de l’humeur, instabilité comportementale
• facteur déclenchant possible: toxiques ou drogues hallucinogènes.

• Schizophrénie
  • Syndromes dissociatif , délirant , déficitaire.
  • désorganisation de la pensée avec rupture de contact.
  • l’acte agressif est souvent commandé par des hallucinations.

• Délires chroniques paranoïaques
  • idées délirantes persistantes
  • désignation souvent d’une personne persécutrice.
• Personnalités antisociales

-ne tolèrent ni l’attente ni la frustration

• souvent évacuées par les forces de l’ordre

• ATTAQUE DE PANIQUE

crise d’angoisse aigue accompagnée d’une sommation anxieuse: palpitations , gène thoracique , essoufflement …..

• Agitation Hystérique

Etat de colère , de pleurs et parfois de

lipothymie chez une femme à l’occasion d’un incident mineur et dans un but de

dramatisation( caractère théâtral).

• Approche relationnelle:

le principe est de se présenter, rassurer, de séparer le patient de ce qui semble contribuer à son état d’agitation, tout en gardant une distance de sécurité et à portes ouvertes.

Objectif: Prévenir l’escalade et établir un lien de confiance pour commencer le traitement.

• LA CONTENTION:
  • Maitriser les mouvements d’un patient par un dispositif fixé sur un lit ou un brancard.
  • Sécuriser le patient et l’entourage quand l’agressivité est patente.

-Pour éviter toute rupture de traitement.

– Elle doit être temporaire associée à une sédation médicamenteuse.

-A éviter en cas :insuffisance cardiaque, états infectieux,

troubles neurologiques ou orthopédiques ou juste pour le confort de l’équipe soignante.

• La sédation médicamenteuse:
  • Objectifs:

permettre un examen clinique réduire l’agitation et l’anxiété

limiter la durée de la contention physique

• Choix du médicament:

titrable, demi vie d’élimination la plus courte, voie d’administration différente, effets

secondaires réduits , anticonvulsivant , antagonisable.

• Traitement de référence
• Intérêt sédatif en urgence
• Effets secondaires:

-instabilité hémodynamique

-dyskinésie

-effets anti cholinergiques

• LOXAPINE ( loxapac):

Sédatif moteur + psychique délai d’action: 15 min ⅟2 vie: 8H

50-300 mg IM/ J en deux injections

• Dropéridol ( Droleptan) 5 mg im

risque d’allongement QT et torsade de pointe actuellement limitation d’utilisation

• Haldol

délai d’action IM: 60-90 min dose: 5-10 mg im Risque : dyskinésie aigue

• INTERETS:
  • sédatif
  • anxiolytique

-anticonvulsivant

-myorelaxant

• moins d’effets secondaires que les neuroleptiques.
• antagoniste: Anexate

• Midazolam ( hypnovel) voie IM , intra nasale

hydrosoluble : bien absorbé par voie Im

délai d’action: 15 min IM, ⅟2 vie élimination: 2-3h 5 – 15mg / J en 2-3 im ou 0.12 mg/kg

• Clorazépate dipotassique ( tranxène) 50-100 mg ou 10 mg/ min en titration iv
• Diazépam ( valium )

Peu utilisé pour le patient agité

⅟2 vie prolongée

• Lorazépam ( temesta ) :bzd de choix aux USA

• Neuroleptiques + Benzodiazépines association de choix chez le psychotique agité moins d’effets secondaires

midazolam 5 mg + loxapine 100 mg im

• Agitation chez le psychotiques: neuroleptiques
• Agitation chez le sujet âgé: neuroleptiques ( vu les réactions paradoxales des BZD)
• Etat d’Ivresse , sevrage alcoolique , origine inconnue : benzodiazépines.

• La gestion d’un patient agité et agressif est un défi pour le personnel soignant.
• Les réactions violentes ne doivent pas sous estimées car 17% des patient admis aux urgences sont violents.
• Trois grandes classes étiologiques +/- intriquées.
• La priorité est pour le TRT étiologique.

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE AGITATION AUX URGENCES

  Une bonne hygiène bucco-dentaire repose sur un brossage efficace et l’usage régulier du fil dentaire.
Le diagnostic précoce des caries permet des soins moins invasifs et une meilleure conservation dentaire.
Maîtriser les techniques d’anesthésie locale améliore le confort du patient pendant les soins.
Les maladies parodontales demandent une approche pluridisciplinaire pour prévenir la perte dentaire.
L’occlusion influence la mastication et l’équilibre de l’articulation temporo-mandibulaire.
Les progrès en implantologie offrent des solutions durables et esthétiques pour les dents absentes.
Bien communiquer avec le patient favorise sa compréhension et son adhésion au traitement proposé.
 

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