CONDUITE A TENIR DEVANT UNE AGITATION AUX URGENCES

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE AGITATION AUX URGENCES

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Objectifs de la prise en charge d’une agitation

• Savoir diagnostiquer une agitation.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
• Connaître les étiologies toxiques et organiques et savoir les hiérarchiser selon leur importance et prévalence.
• Connaître les mesures thérapeutiques symptomatiques à mettre en œuvre en urgence.

Trouble du comportement psychomoteur

Définition et composants

Le trouble du comportement psychomoteur se caractérise par trois composants principaux :

• Moteur : Hyperactivité motrice, telle que turbulence ou fureur.
• Psychique : Excitation idéique, logorrhée, insultes.
• Relationnel : Agressivité vis-à-vis des objets et des personnes.

Caractéristiques de l’urgence

• Urgence absolue : L’agitation représente une situation critique.
• Motif fréquent : C’est un symptôme courant aux urgences.
• Différentes classes d’âge : L’agitation peut toucher toutes les tranches d’âge.

Objectifs de la prise en charge

1. Maîtrise rapide de l’agitation.
2. Déterminer l’origine : organique, psychiatrique ou toxique.
3. Diagnostic étiologique pour un traitement adapté.

Situations cliniques

Agitation contrôlable	Agitation incontrôlable
Anamnèse	Contention
Examen clinique	Sédation
Examens complémentaires : dextrostix, SPO2, bilan toxicologique

Évaluation clinique

Causes somatiques

• Troubles de la conscience et de l’orientation temporo-spatiale.
• Signes neurologiques localisés ou diffus.
• Syndrome méningé.
• État général.
• État d’hydratation.
• Pouls.
• Tension artérielle.
• Coloration des extrémités : cyanose.

Causes psychiatriques

Observation clinique

• Tenue corporo-vestimentaire, mimique, mobilité.
• Mode de relation médecin-malade : confiance et demande d’aide, indifférence, opposition, agressivité ou revendication.
• Analyse des opérations mentales :
• Troubles de l’humeur : exalté/euphorique (manie), triste (dépression), indifférent (schizophrénie).
• Troubles du discours : cohérence, compréhensibilité, délires.

Étiologies principales

Causes organiques

• Hypoglycémie.
• Dysnatrémies.
• Insuffisance respiratoire aiguë : hypoxémie, hypercapnie.
• Accident vasculaire cérébral (AVC).
• Infarctus du myocarde (IDM).
• États de choc.
• Épilepsie.
• Hémorragie méningée.
• Tumeur cérébrale.
• Méningo-encéphalite.
• Traumatisme crânien.
• Globe vésical.
• Fécalome.
• Douleur.

Causes toxiques

Alcool

• Prévalence : Première cause d’agitation chez l’adolescent et l’adulte jeune.
• Risques : Auto- ou hétéro-agressivité.
• Signes évocateurs : Présentation, haleine, injection conjonctivale.
• Caractéristiques : Tableau de durée prolongée, possible dans le cadre du sevrage.

Tableau de confusion agitée

• Troubles subjectifs : Anxiété, agitation, insomnie, irritabilité.
• Troubles neuro-végétatifs : Sueurs, tremblements, hyperthermie, hypertension artérielle, tachycardie.
• Troubles digestifs : Vomissements, diarrhées.
• Complication sans traitement : Délirium tremens :
• Tremblement majeur, dysarthrie, réflexes ostéo-tendineux (ROT) vifs.
• Sueurs et hyperthermie intense.
• Crises convulsives.

Traitement

• Isolement en calme.
• Double sédation : benzodiazépines (BZD), neuroleptiques.
• Hydratation.
• Contention.
• Vitaminothérapie B1, B6.

Stupéfiants

• Cocaïne, amphétamines, ecstasy, cannabis.

Médicaments

• Antidépresseurs tricycliques.
• Sérotoninergiques.

Intoxication au monoxyde de carbone (CO)

Causes psychiatriques

Accès maniaque

• Signes : Agitation, euphorie, désinhibition, idées de grandeur, insomnie, logorrhée.
• Contexte : Antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, déclenché par un antidépresseur ou l’interruption d’un thymorégulateur.

Bouffée délirante aiguë

• Caractéristiques : Hallucinations, labilité de l’humeur, instabilité comportementale.
• Contexte : Sujet sans antécédents psychiatriques, possible facteur déclenchant (toxiques, drogues hallucinogènes).

Schizophrénie

• Signes : Syndromes dissociatif, délirant, déficitaire, désorganisation de la pensée, rupture de contact.
• Comportement : Acte agressif souvent lié à des hallucinations.

Délires chroniques paranoïaques

• Signes : Idées délirantes persistantes, désignation d’une personne persécutrice.

Personnalités antisociales

• Caractéristiques : Intolérance à l’attente et à la frustration.
• Contexte : Souvent évacués par les forces de l’ordre.

Attaque de panique

• Signes : Crise d’angoisse aiguë avec symptômes somatiques (palpitations, gêne thoracique, essoufflement).

Agitation hystérique

• Signes : État de colère, pleurs, lipothymie, caractère théâtral.
• Contexte : Souvent chez une femme, déclenché par un incident mineur dans un but de dramatisation.

Approche relationnelle

• Principe : Se présenter, rassurer, séparer le patient de la source d’agitation, maintenir une distance de sécurité, portes ouvertes.
• Objectif : Prévenir l’escalade, établir un lien de confiance pour initier le traitement.

Contention physique

• Définition : Maîtrise des mouvements du patient par un dispositif fixé sur un lit ou un brancard.
• Indications :
• Sécuriser le patient et l’entourage en cas d’agressivité patente.
• Éviter une rupture de traitement.
• Modalités : Temporaire, associée à une sédation médicamenteuse.
• Contre-indications :
• Insuffisance cardiaque.
• États infectieux.
• Troubles neurologiques ou orthopédiques.
• Usage pour le confort de l’équipe soignante.

Sédation médicamenteuse

Objectifs

• Permettre un examen clinique.
• Réduire l’agitation et l’anxiété.
• Limiter la durée de la contention physique.

Critères de choix des médicaments

• Titrable.
• Demi-vie d’élimination courte.
• Voie d’administration variée.
• Effets secondaires réduits.
• Propriétés anticonvulsivantes.
• Antagonisable.

Traitements de référence

Neuroleptiques

• Intérêt : Sédatif en urgence.
• Effets secondaires :
• Instabilité hémodynamique.
• Dyskinésie.
• Effets anticholinergiques.

Loxapine (Loxapac)

• Effet : Sédatif moteur et psychique.
• Délai d’action : 15 minutes.
• Demi-vie : 8 heures.
• Posologie : 50-300 mg IM/jour en deux injections.

Dropéridol (Droleptan)

• Posologie : 5 mg IM.
• Risque : Allongement de l’intervalle QT, torsade de pointe (utilisation limitée).

Haldol

• Délai d’action : 60-90 minutes IM.
• Posologie : 5-10 mg IM.
• Risque : Dyskinésie aiguë.

Benzodiazépines (BZD)

• Intérêts :
• Sédatif.
• Anxiolytique.
• Anticonvulsivant.
• Myorelaxant.
• Avantages : Moins d’effets secondaires que les neuroleptiques.
• Antagoniste : Flumazénil (Anexate).

Midazolam (Hypnovel)

• Voie : IM, intranasale.
• Caractéristique : Hydrosoluble, bien absorbé par voie IM.
• Délai d’action : 15 minutes IM.
• Demi-vie : 2-3 heures.
• Posologie : 5-15 mg/jour en 2-3 injections IM ou 0,12 mg/kg.

Clorazépate dipotassique (Tranxène)

• Posologie : 50-100 mg ou 10 mg/min en titration IV.

Diazépam (Valium)

• Utilisation : Peu utilisé pour les patients agités en raison de sa demi-vie prolongée.

Lorazépam (Temesta)

• Particularité : Benzodiazépine de choix aux États-Unis.

Association neuroleptiques + benzodiazépines

• Indication : Psychotique agité.
• Exemple : Midazolam 5 mg + Loxapine 100 mg IM.
• Avantage : Moins d’effets secondaires.

Recommandations par étiologie

• Agitation chez les psychotiques : Neuroleptiques.
• Agitation chez le sujet âgé : Neuroleptiques (réactions paradoxales des BZD).
• État d’ivresse, sevrage alcoolique, origine inconnue : Benzodiazépines.

Gestion globale

• Défi pour le personnel soignant : La gestion d’un patient agité et agressif est complexe.
• Prévalence de la violence : 17 % des patients admis aux urgences présentent des comportements violents.
• Étiologies : Trois grandes classes (organique, toxique, psychiatrique), souvent intriquées.
• Priorité : Traitement étiologique.

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Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles

Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017

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