La pharmacologie endodontique

La pharmacologie endodontique

Introduction :

Depuis des décennie, de nombreux agents thérapeutiques ont été proposés pour répondre aux objectifs endodontiques (parages canalaires, contrôles de l’infection et maitrise de la douleur) L’évolution des concepts et des techniques endodontiques a considérablement réduit la pharmacologie endodontique.

1.  Solutions d’irrigation :

L’irrigant à deux actions complémentaires

• une action physique liée à la quantité de la solution utilisée
• une action chimique liée aux qualités de l’irrigant

L’effet de l’irrigant est fonction de sa nature, de sa concentration de la température et du temps d’action.

De nombreux agents chimiques ont été proposés:

1.  Dérivés chlorés :

Ce sont des antibactériens et antiseptiques par voie locale.

• L’hypochlorite de sodium, utilisé à des concentrations de 2% à 5%, reste la solution d’irrigation de choix en endodontie, de formule chimique “ClONa” il est un choix consensuel.
  • 2% étant le minimum actif et 5% le maximum toléré « cytotoxicité »
• Possède un faible cout et une action éclaircissante.
• Possède un large spectre antibactérien.
• c’est la seule solution qui possède un effet solvant sur les tissus organiques (à partir d’une concentration supérieure à 1).
• Le Dakin est antiseptique mais pas solvant car la concentration de chlore actif est insuffisante d’où l’abandon de son utilisation en endodontie.

• La solution d’irrigation se présente sous forme d’un liquide prêt à l’emploi ou par dilution en sachant que 47° correspond à 15% de chlore disponible.
• La conservation de ces solution doit se faire à l’abri de la lumière dans des contenants opaque et à l’abri de la chaleur c pour cette raison qu’il est recommandé d’utiliser des préparations fraichement réalisées.
  • Il existe cependant des formes stabilisées et commercialisées (ex : Parcan )
• Ne possède cependant pas d’effet solvant sur les composants minéraux, c’est la raison pour laquelle il est proposé de l’associer à l’EDTA en rinçage final.
• L’association de l’hypochlorite avec les chélateurs réduit son activité antibactérienne d’où l’intérêt d’alterner et de renouveler la solution.
• Son utilisation avec la Chlorhexidine est incompatible car formation de précipités brun- jaunâtre difficiles à éliminer.

2. Famille des biguanides : Chlorhexidine :
   • La Chlorhexidine est bactéricide et exerce une action antimicrobienne rémanente.
   • Active sur les gram+ et gram – ainsi que sur les levures.
   • Elle est moins toxique que l’hypochlorite de sodium, mais elle n’a pas de pouvoir solvant.
   • Son association avec l’hypochlorite de sodium et les chélateurs n’est pas compatible.
   • Avec une concentration de 2% la Chlorhexidine est utilisée en rinçage finale après élimination totale de l’hypochlorite du canal.

3.  Agents oxydants :

Peroxyde d’oxygène: eau oxygéné de formule chimique H2O2,

• les propriétés solvantes sont quasiment nulles.
  • Action antiseptique brève et rapidement neutralisé par les débris organiques.
• Bonne action hémostatique.

4.  Chlérateurs :

Sont des acides faibles qui réagissent avec la partie minérale des parois dentinaire. Ils ont une certaine affinité aux ions de calcium.

Les principales solutions sont:

• EDTA (Ethyl Di-amine Tétra Acétique) ex LARGAL
• Acide citrique
• RC-PREP
• Savizol
  • Les composés à base d’EDTA ont une action solvante sur la fraction minérale mais pas sur les tissus organiques.
  • Ils n’ont pas de propriétés antibactériennes.
  • Ils sont des compléments indispensables de l’hypochlorite de sodium mais leur efficacité est fonction de la concentration et du PH de la solution.
  • L’utilisation alternée de l’EDTA à 17% puis de l’hypochlorite à 2,5% permet ainsi d’éliminer à la fois la pellicule pariétale et les débris organiques améliorant ainsi

l’effet antibactérien.

• L’EDTA se présente sous forme de gel ou en solution aqueuse.

5.  Solutions annexes :

• L’eau distillé et le sérum physiologique: Elles ne possèdent aucune propriété

antibactérienne ni solvante, elles n’ont pas d’effet toxique et n’entraine pas d’effet secondaire.

• Agissent uniquement par lavage mécanique avec mise en suspension et évacuation des débris
• Leur indication principale reste le rinçage final

6. Le MTAD :
   • Commercialisé sous le nom de ( Biopure par dentsply)
   • Proposé comme alternative à l’utilisation de l’EDTA ;
   • Mélange de Tétracycline, d’acide citrique et d’un détergent.
   • La présence d’antibiotiques dans sa composition complique considérablement la propagation de son utilisation.

7.  Le Qmix :
   • Il s’agit de la dernière solution proposée sur le marché.
   • Associe désinfection et élimination de la boue dentinaire.
   • Ne contient pas d’antibiotiques.

2.  Les médications temporaires :

Le nettoyage et la mise en forme canalaire constituent l’élément déterminant de la réussite des traitements endodontiques.

Les médicaments placés dans la chambre pulpaire exercent leur activité. Antibactérienne par contact direct avec les micro-organismes et/ou par émission de vapeur et de substances volatiles.

Leur rôle est de s’opposer à une éventuelle contamination entre les séances et/ou compléter la désinfection canalaire.

A. Les antiseptiques :

Le choix d’un antiseptique repose sur :

• des qualités physiques et notamment un grand pouvoir mouillant et de diffusion qui permettent une action rapide, prolongée et en profondeur ;
• des qualités biologiques telle une action antibactérienne, anti enzymatique, fongique et une absence de toxicité.

L’intensité de la réponse inflammatoire face à l’agression du produit est fonction de la concentration du produit, de la quantité utilisée, du pouvoir et du mode de pénétration, de la durée de contact avec les tissus péri apicaux et de leur potentiel de défense.
Les phénols, le formol, les aldéhydes et les dérivés iodés sont des antiseptiques toxiques à proscrire.

1. Chlorhexidine :

• La Chlorhexidine est un antiseptique à large spectre antibactérien. Son effet antiplaque a été découvert plus récemment. Elle a été très largement utilisée en bains de bouche, mais son activité bactéricide est également très efficace en endodontie pour éliminer les bactéries persistantes après préparation canalaire.
• C’est donc son effet antibactérien et antiplaque, l’efficacité antibactérienne du gluconate de Chlorhexidine à des concentrations comprises entre 0,2 et 2% a été démontrée dans de nombreuses études.
• la Chlorhexidine présente une qualité de rémanence particulièrement intéressante à utiliser en interséance.
• En effet, elle permet à la dentine, traitée à son contact, d’exercer un effet antibactérien par rémanence du produit.
• Après utilisation de la Chlorhexidine, il est indispensable de rincer le canal a l’eau stérile ou l’alcool pour éviter la formation de précipités cancérigénes avec

l’hypochlorite de sodium.

2. Hypochlorite de sodium :

• Une solution de 2,5 % à 5% peut être laissée dans le canal comme médication temporaire, mais son efficacité est de courte durée.
• Elle est plutôt utilisée comme produit d’irrigation.

3. Hydroxyde de calcium :

• Parmi les médications intracanalaires temporaires, l’hydroxyde de calcium proposé dès 1920 par Hermann occupe, aujourd’hui encore, une place de choix.
• L’hydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appelé chaux hydratée, chaux délitée ou chaux éteinte, provient du mélange de chaux vive (CaO) et d’eau.

C’est une fine poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact de l’air, se transforme en carbonate de calcium. Son poids moléculaire est de 74,02 et son pH est voisin de 12,4.

Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilité dans l’eau (1,19 g/L) s’oppose à la diffusion alcaline toxique.

• L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de préparation magistrale ou commerciale. La préparation magistrale est un mélange de poudre d’hydroxyde de calcium pur avec du sérum physiologique ou de l’eau distillée.

Cette préparation, qui a la même radio-opacité que la dentine, est condensée dans le canal.

• Certains auteurs ont préconisé d’associer des anesthésiques, des vasoconstricteurs, des antiseptiques, des anti-inflammatoires ou des radio-opacifiants.
• Les préparations commerciales sont nombreuses. Elles sont fluides et associées au méthylcellulose pour les obturations canalaires réalisées à l’aide d’un bourre-pâte. Elles sont utilisées avec durcisseur pour les coiffages pulpaires.

¦ **Propriétés : La majorité des propriétés de l’hydroxyde de calcium sont liées à son pH élevé.

• Élaboration de tissus calcifiés : L’hydroxyde de calcium, par son pH élevé et sa faible solubilité, provoque, au contact du conjonctif, une altération de surface limitée. Sous la zone de nécrose superficielle de 1 à 1,5 mm d’épaisseur et à partir d’une matrice fibrocicatricielle induite par les fibroblastes, s’édifie un tissu calcifié.
• Action antiseptique :

L’ion OH est responsable de l’alcalinité de l’hydroxyde de calcium, son pH à 12,4 lui confère un effet bactéricide et s’oppose à l’acidose des tissus enflammés. Comme la majorité des antiseptiques, il est cytotoxique mais sa faible solubilité limite cette action néfaste.

L’ensemble des auteurs s’accordent à dire que les propriétés antibactériennes de l’hydroxyde de calcium en font un pansement canalaire de choix, notamment en présence de canaux infectés et de lésions périapicales.

• Mais il se résorbe rapidement et oblige donc à le renouveler régulièrement.
  • Action hémostatique :

Les propriétés hémostatiques de l’hydroxyde de calcium sont dues à la présence de calcium qui est un facteur de la coagulation sanguine. Son utilisation est donc préconisée, d’une part en cas d’hémorragie consécutive à une hyperhémie pulpaire ou à une sur-instrumentation apicale, et, d’autre part, en présence de tissu de granulation, de perforation ou de résorption apicale.

• Indications cliniques :

*Dent immature

• Lors du traitement de la dent immature par apexogenèse ou apexification,
• Le coiffage direct du tissu pulpaire vivant à l’aide d’hydroxyde de calcium permet

d’obtenir un pont dentinaire minéralisé qui isole la pulpe et lui permet de poursuivre physiologiquement la maturation radiculaire et la fermeture apicale.

• Sur les dents nécrosées, les stimulations successives à l’aide d’hydroxyde de calcium induisent la fermeture apicale par formation d’un tissu ostéocémentoïde.

*Perforations iatrogènes, fractures radiculaires

En cas de perforations iatrogènes ou de fractures radiculaires, la mise en place d’hydroxyde dans le canal, le plus rapidement possible et durant plusieurs mois, va permettre d’obtenir, comme dans le cas d’une apexification, une reminéralisation radiculaire.

*Résorptions :

L’hydroxyde de calcium est considéré à l’heure actuelle comme le traitement de choix des résorptions.

*Nécrose pulpaire

L’hydroxyde de calcium peut, enfin, être utilisé comme médication temporaire intracanalaire en présence de nécrose pulpaire avec ou sans lésion périapicale.

L’hydroxyde de calcium, par la valeur élevée de son pH, possède un effet antibactérien dépendant de la concentration en ions hydroxydes dissociés, il présente une capacité de dissoudre les tissus nécrotiques et pompe les sérosités résiduelles.

B .Les antibiotiques locaux :

Les antibiotiques locaux sont bactéricides ou bactériostatiques.

• Il est important de garder à l’esprit que, d’une part la douleur n’est pas une indication d’antibiothérapie.
• L’antibiothérapie ne peut en aucun cas se substituer à un acte chirurgical (drainage par exemple).
• De plus il est aujourd’hui clairement démontré que la pulpite n’est en aucun cas une indication d’antibiothérapie.
• L’emploi de ces médicaments intracanalaire n’est plus recommandé pour le traitement des infections endodontiques en raison entre autres des problèmes de résistances et de toxicité locale.

C. Corticostéroides :

La mise en place de corticostéroïdes (dexaméthasone), après préparation canalaire, diminue la douleur de façon significative dans les 24 heures, mais ils altèrent les mécanismes de défense et rendent les tissus périapicaux particulièrement sensibles à l’infection.

Ces médicaments sont des agents toxiques agissant localement. Ils ne semblent pas générer les effets généraux néfastes des stéroïdes, mais leur usage systématique comme médicament intracanalaire est déconseillé.

D. Les antalgiques :

1)- Nécrosants :

• Arsénieux : L’anhydride arsénieux « très dangereux »
• Non arsénieux tel que Le formaldéhyde « cancérigène »

2-) Phénols et composés associés « cancérigène »

3.  Les matériaux d’obturation canalaire et leurs solvants :

L’obturation ne peut être effectuée qu’après nettoyage et une mise en forme canalaire corrects et si la dent est asymptomatique.

1. Matériaux d’obturation canalaire :
   • Ciments de scellement canalaire et pates d’obturation :

Ils sont généralement les mêmes٫ mais ils diffèrent par leur utilisation.

Les pâtes introduites au lentulon sont utilisées seules ou en technique monocône alors que les ciments de scellement sont utilisé en fin film avec la gutta ou avec un polymère synthétique condensé.

Il existe actuellement 5 types de ciments de scellement canalaire: ceux à base d’oxyde de zinc-eugénol٫d’hydroxyde de calcium ٫de polymère résineux ٫de verre ionomère ٫et ciment à base de cilicate de calcium comme le Bioroot .

• LA gutta-percha

Elle est utilisée en Endodontie sous forme de cônes standardisés ou non.

Ces cônes sont constitués en grande partie d’oxyde de zinc, la gutta percha représentant moins de 20 % de la composition totale.

Leur comportement clinique sera variable selon leur teneur en oxyde de zinc.

Il s’agit d’un transpolyisopréne extrait d’un arbre de Malaisie (le palaquia). Elle existe sous trois formes cristallines alpha, bêta et gamma qui déterminent des propriétés variables d’un type à l’autre.

• La forme cristalline alpha est naturelle et de base viscosité à basse température.
• La forme cristalline bêta est obtenue par chauffage de la forme alpha et refroidissement brutal ; sa température de fusion et sa viscosité sont élevées : c’est sous cette forme que se présente la gutta composant les cônes conventionnels.

L’avantage de cette structure est la rigidité conférée aux cônes, facilitant leur mise en place, mais en contrepartie empêchant un moulage intime de tous les espaces résiduels de l’espace canalaire. Il est donc impératif de compacter la gutta pour quelle s’adapte aux parois et l’emploi d’un ciment de scellement est indispensable pour assurer

l’herméticité.

*Les types de cônes disponibles:

Deux types de cônes sont disponibles sur le marché : normalisés ou non normalisés.

• Les cônes normalisés: ont été créés pour s’ajuster au diamètre et à la forme du dernier instrument utilisé dans le canal, à la longueur de travail.
• Les cônes non normalisés: ont une conicité plus ou moins importante.

Le choix du cône se fera en fonction de l’évasement canalaire.

• Polymères synthétiques :

Matériaux d’obturation récemment introduits sur le marché à leur tête le résilon.

• le MTA:

Le MINÉRAL-TRIOXIDE-AGGREGATE est utilisé en endodontie pour de nombreuses

applications cliniques.

*Composition:

• Oxyde de Ca 65 % ♦Dioxyde de silicate 21%
• Oxyde de Fer 4% ♦ Sulfate de Ca 2,5%
• Oxyde de Mg 2% ♦ Oxyde de Na-K 0٫5%

*Propriétés :

• PH 10,2.
• Non soluble dans l’eau et les fluides buccaux (en présence d’humidité ne modifiant pas ces propriétés physio -chimiques)
• Bonne résistance à la compression.

♦Bonne radio opacité (Radio-opacité supérieure à celle de la dentine) .

♦Bonne adaptation et étanchéité.

• Faible cytotoxicité.
• Pouvoir dentinogène (cicatrisation à son contact).
• Pouvoir antibactérien (anaérobies strictes).
• Biocompatible.
• Absence de rétraction de prise.
• Il est aussi un matériau non résorbable.
• Induction de formation de tissus durs (Pouvoir inducteur sur la cementogénèse et ostéogenèse).

*Préparation :

MTA se présente sous forme d’une poudre grise ou blanche.

Rapport de 3/1poudre eau stérile. Sur un support de verre ou de papier glacé avec une spatule plastique ou métallique,on obtient un gel colloïdal .Il se présente aussi sous forme de petites dosettes.

*Réaction de prise

En présence d’humidité, l’hydratation de la poudre produit un gel colloïdal; qui durcit en 3H. Le temps de travail est de 5 minutes; il peut être augmenté en recouvrant le mélange d’une compresse humide.

*La condensation se fait:

Soit Compactage aux ultra-sons٫ou fouloir à gutta percha٫ ou avec De gros cône de gutta.

*Les indications :

1. Apexification:
2. Perforation du plancher pulpaire
3. Perforation radiculaire:
4. Obturation à rétro:
5. Coiffage pulpaire.
6. Résorption radiculaire (interne ou externe) . 7)-Apexogénèse.

*Inconvénients :

• Difficile à ajuster ;
• Faible résistance à la compression avant sa prise .
• Temps de prise lent de 2h 30 à 4h
• Cout assez élevé.

• la Biodentine :(substitut biodentinaire bioactif):

La Biodentine® est un matériau à base silicate de calcium, elle a une composition très proche

du MTA.

Elle est composée de:

*poudre à base de silicate tricalcique.

*Solution aqueuse de chlorure de calcium et excipient.

Présentation du produit:

La Biodentine® est conditionné en capsule uni dose, avec une partie liquide et une partie solide qui sont mixées dans un vibreur classique.

Le matériau prend en milieu humide et son temps de prise total est de 9 à 12 minutes. Son conditionnement en capsule apporte une garantie d’asepsie pour le patient et son temps de prise rapide ainsi que sa consistance sont bien adaptés à un usage clinique.

Propriétés:

*Possède des propriétés mécaniques en termes de dureté et de résistance à la compression qui sont proches de la dentine humaine.

Les propriétés de Biodentine® permettent donc de l’utiliser immédiatement comme restauration semi-définitive, réduisant ainsi le nombre des séances) similaires à la dentine saine et peut la remplacer tant au niveau coronaire qu’au niveau radiculaire, sans traitement de surface préalable des tissus calcifiés.

*ses indications sont les mêmes que celles du MTA.

2-) Les matériaux de retraitement endodontique:(les solvants):

Ils s’avèrent tous irritants pour les muqueuses et la peau et toxiques ,donc ils doivent être utilisés avec prudence, lorsque le retrait du matériau d’obturation est difficile avec la seule instrumentation.

• Après nettoyage de la cavité d’accès et localisation des canaux, il est conseillé de mettre quelques gouttes de solvant à l’aide d’une pipette dans la chambre et de dégager les entrées canalaires à l’aide d’une sonde endodontique type DG16®, puis de désobturer avec une lime manuelle ou mécanisée, en renouvelant le solvant à la demande jusqu’à ce que l’extrémité de l’obturation soit atteinte.
• Durant cette phase de désobturation, l’instrument doit être essuyé régulièrement avec une compresse dès que l’on sent une certaine résistance.
• Le canal désobturé est ensuite préparé, nettoyé et rincé abondamment avant d’être réobturé.
• Il n’y a pas de solvant universel pour tous les types de matériaux d’obturation. L’efficacité des solvants augmente avec le temps de contacte.

• II n’est pas conseillé de les laisser en inter séance dans la cavité d’accès. À cause de leur toxicité.

• Solvants des pâtes à base d’eugénate

*Eugénol :

• L’eugénol est un antiseptique et analgésique.
• Il est un constituant de nombreux produits destinés à l’obturation canalaire et il s’avère efficace comme solvant pour dissoudre ou du moins ramollir.

*trichloréthyléne, tétrachloréthyléne, créosote de hétre( endosolve-E, Eugesolv, Desoclusol).

*Huile essentielles (citron,orange) : très bon solvants

Solvants de la gutta percha :

• ​

-Chloroforme.

-Essence de térébentine.

-Eucalyptol.

-Halothane.

N.B :Actuellement le retraitement endodontique se base beaucoup plus sur des solutions méchanique que chimique “Cours 5éme Année”

La pharmacologie endodontique

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

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