Les Thérapeutiques des pulpites et des mortifications pulpaires

Les Thérapeutiques des pulpites et des mortifications pulpaires

3. La pulpotomie :
   1. la Pulpotomie partielle :

La pulpotomie est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi, la section de la pulpe, à éliminer la partie amputée et à placer, au contact du moignon pulpaire radiculaire restant, une substance capable de permettre une obturation calcique naturelle du canal, dentinaire ou cémentaire selon le cas.

la pulpe camérale. Ainsi, il paraît souhaitable que la pulpe en contact avec la partie pro­fonde de la lésion carieuse soit éliminée pour faciliter l’éviction physique du biofilm et des tissus pulpaires superficiels enflammés pouvant éga­lement contenir des micro­organismes .

Cependant, l’effet de telles procédures peut dépendre des compétences de l’opérateur et de son équipement (microscope opératoire, par exemple).

• Cette procédure peut être indiquée directe­ment après la pose du diagnostic ou de manière plus graduelle, lors de la recherche de l’hémostase.

2. La Pulpotomie totale :

La pulpotomie complète (également dénommée pulpotomie camérale ou cervicale) correspond à l’élimination de la totalité du parenchyme pulpaire caméral, jusqu’aux orifices canalaires, afin de préserver la vitalité de la partie radiculaire restante. Elle est suivie par la mise en place d’un matériau bioactif et d’une restauration coronaire d’usage.

1. Indications :
   • Cette procédure peut être indiquée directement après la pose du diagnostic ou de manière plus graduelle, lors de la recherche de l’hémostase.
   • la totalité de la masse pulpaire camérale est éliminée, jusqu’aux orifices canalaires, pour assurer l’élimination complète de toute la pulpe inflammatoire.
   • Le tissu pulpaire radiculaire est alors coiffé à l’aide d’un matériau de coiffage . Cette procédure offre une meilleure chance d’éliminer le tissu enflammé comparé à une pulpotomie partielle.
   • la capacité à contrôler l’hémorragie pulpaire après l’amputation de la pulpe camérale est un complément au diagnostic de l’état inflammatoire pulpaire et de l’évaluation du potentiel réparateur du tissu pulpaire résiduel. L’hémostase est recherchée avec l’application d’une boulette de coton imbibée d’hypochlorite de sodium entre 1 et 2,5 % pendant 2 minutes. Cette étape peut être répétée jusqu’à 6 minutes. Une fois l’hémostase obtenue, le matériau de coiffage avec une épaisseur minimale (selon les indications du fabricant) est posé sur les orifices canalaires.

• Localisation de l’exposition pulpaire ou trépanation de la chambre pulpaire Importance du suivi

4. Le suivi :

Il est indispensable, d’une part pour vérifier:

• la disparition des signes cliniques initiaux
• la non­apparition de nouveaux signes cliniques,
• la formation d’un pont minéralisé, objectivable sur une radiographie après six semaines, et d’autre part pour intercepter les complications pulpaires (présence d’une lésion inflammatoire périradi­culaire d’origine endodontique, LIPOE).

1. Contrôle clinique et radiologique

L’examen de contrôle comprend les différents tests de palpation, de per­cussion et de sensibilité (test électrique) et doit avoir lieu :

• après trois semaines, quatre semaines, trois mois, six mois et douze mois, puis une fois par an pendant les quatre premières années.
  • Les tests de sensibilité peuvent ne pas être probants. En effet, les dents ayant subi une pulpotomie camérale ne répondront pas forcément aux tests de sensibilité pulpaire. Ceci n’indique en aucun cas un échec de la thérapeutique. C’est aussi la raison pour laquelle des radiographies de contrôle doivent être régulièrement réalisées pour la détection de radioclartés apicales.
  • Pour les dents immatures, elles permettent de s’assurer de la poursuite du développement radiculaire

4. La pulpectomie

C’est une Intervention consistant en l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire, suivie de l’obturation de la cavité pulpaire pour supprimer sa vacuité et permettre la cicatrisation du desmodonte puis la fermeture cémentaire de l’orifice canalaire apical.

La pulpectomie est une intervention cémentogène.

1. Selon l’état pathologique de la pulpe

3. Selon l’âge du malade et de la dent :

Le praticien peut se trouver devant un dilemme :les coiffages sont davantage le fait des pulpes jeunes

1. Au niveau de l’apex :

• Obturation canalaire et radio de contrôle.

4.4.1 Obturation canalaire

La cavité pulpaire a été vidée de son contenu ; La laisser telle quelle, même sans communication avec le milieu buccal, c’est aller au-devant du développement microbien (anachorèse) en vase clos, dans une cavité où se déverseraient les produits de désintégration des prolongements odontoblastiques.L’obturation canalaire a le mérite de supprimer l’espace mort et l’infection, de coiffer les portions tissulaires persistantes ainsi que le desmodonte.

5. Evolution et pronostic :
   1. Contrôle clinique :

Habituellement, la pulpectomie n’est suivie d’aucune symptomatologie,mais le malade doit être revu entre 4 et 7 jours.

Il arrive toutefois qu’on note :

• une douleur au point d’injection de l’anesthésie locale, d’où l’intérêt des régionales ;
• une desmodontite subaiguë qui résulte d’une accumulation d’irritations dues à des dépassements :
  • mécaniques d’instruments (piqûres apicales), du matériau d’obturation (pâte,

cône) ;

Ces inflammations post opératoires sont peu douloureuses et ne durent que quelques jours dans la plupart des cas. Si la radiographie de contrôle est satisfaisante, il faut savoir attendre et calmer sans réintervenir ,ensuite tout rentre dans l’ordre.

• Il est tout à fait possible que l’irritation due à la section de la pulpe, au contact de la pâte et à ses composants chimiques, soit à l’origine d’une inflammation puis d’un petit escarre desmodontale qui jouerait le même rôle de trame inductrice que l’escarre de la pulpe dans le coiffage pulpaire.
• après l’obturation, l’inflammation rétrocède et le tissu se différencie à nouveau avec formation de cémentoblastes ; ceux-ci élaborent ensuite un tissu minéralisé qui ferme complètement le foramen.
• La clé du succès d’une pulpectomie réside dans le maintien en bonne santé du desmodonte. Tout dépassement d’un instrument ou de matière obturatrice au-delà de l’apex enflamme ou nécrose ce tissu et peut être à l’origine d’un granulome, Il faut rester en deçà de l’apex.

2. La matière obturatrice de la cavité pulpaire déborde du foramen apical :

La cémentogenèse n’a pas lieu autour de ce corps étranger tant qu’il constitue une irritation pour le desmodonte et qu’il détermine ainsi son inflammation ; un granulome peut se former et, s’il y a des débris épithéliaux de Malassez, un kyste aussi ;

3. La substance obturatrice n’a pas atteint le desmodonte et le canall est vide :

La distance est grande entre eux : un espace mort est créé et l’infection s’installe.La distance est courte : il n’est pas impossible que l’espace soit comblé par capillarité, par des fluides provenant du desmodonte, qui constitueront un caillot à partir duquel la cicatrisation cellulaire s’établira par bourgeonnement

• l’infection et les tissus nécrosés ; les microorganismes bactériens et leurs sous-produits bactériens : les toxines microbiennes les enzymes

la suppression de la nécrose doit être double :

• instrumentale, mécanique,le ” parage canalaire “
• chimique, c’est la ” désinfection “.

Parage canalaire et désinfection peuvent très bien être associées dans le temps, cette association peut être simultanée ou bien l’une suivra ou précédera l’autre.

• Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister :
• Aussi parfaite que soient les actions mécaniques et chimiques préconisées , il est possible que la perfection ne soit pas atteinte; mais
• l’action chimique peut être renouvelée si l’on pense qu’elle n’a pas bien porté dans les espaces les plus reculés, ou si l’activité chimique ne semble pas la plus totale ; d’où la possibilité d’une deuxième séance de désinfection d’où, mieux encore, la nécessité de procédés désinfectants qui atteignent les germes partout, à l’intérieur de la cavité endodontique
• D’où l’intérêt des médications d’interséance pour neutraliser toute flore microbienne qui pourrait persister
• Rendre impossible le développement de toute nouvelle flore :

La fermeture apicale peut être obtenue rapidement, immédiatement par l’obturation canalaire pratiquée avec un matériau indiqué a cet effet .Pour obturer l’extrémité apicale du canal, l’accès à celui-ci fait que l’on est amené à obturer toute la longueur du canal.Cette obturation peut jouer un rôle de coiffage par rapport au desmodonte.

Cette obturation peut jouer un rôle de coiffage par rapport au desmodonte.

2. Parage canalaire proprement dit

L’action de parage est instrumentale ; elle doit porter sur toute la longueur du canal, de son orifice caméral à l’orifice apical. On doit éliminer :

• la pulpe nécrosée , ou ce qu’il en reste.
• La prédentine sur laquelle est tout spécialement fixée la plus forte concentration de germes du canal, de façon à obtenir une surface dentinaire dure présentant une ouverture propre et nette des orifices :
  • des canalicules dentinaires ;
  • des canaux secondaires,et tout spécialement des pulpoparodontauxdes canaux deltaïques de la région apicale.
• Ouvrir totalement les orifices canaliculaires permet à des substances désinfectantes, de détruire la flore microbienne intracanaliculaire et d’arrêter la production des sous-produits. Il convient de s’assurer que les médicaments d’irrigation et de désinfection pénètrent bien dans la dentine
• les procédés mécaniques de parage canalaire :
  • manuels,
  • motorisés,
  • soniques,
  • ultrasonique

3. Désinfection canalaire

Selon Grossman : c’est l’action d’éliminer par lavage à l’aide d’une solution d’irrigation tous les débris organiques , minéraux et micro-organiques détachés et mis en suspension par l’instrumentation mécanique.

1. Rôle de la désinfection :
   • Une action physique
     • Élimination des débris organiques et minéraux.
     • Mise en suspension des débris pour éviter leurs sédimentations et un blocage du canal radiculaire.
     • Lubrification des instruments.
   • Une action chimique
     • Une bonne efficacité antibactérienne .
     • Une action solvante sur les débris organiques.
     • Une absence de cytotoxicité pour le péri-apex.
2. Maintien de la dé sinfection. l’obturation canalaire :
3. 

Three basic requirements from a root canal filling:

(a) Guarantee a tight apical seal to prevent influx of periapical fluids, which may nourish surviving microbesin the root canal; (b) Isolate surviving microbes in the rootcanal space so that they cannot multiply and/or communicatewith the peri-radicular tissues; (c) Stop coronal leakage after the root canal and crown is filled.

L’obturation canalaire évite l’existence d’un espace mort où le développement des germes est facilité par une ambiance humide, chaude, en vase clos.

6. CONCLUSION

L’objectif des thérapeutiques pulpaire et des nécroses est de supprimer tout état inflammatoire et infectieux a fin de maintenir la pérennité de la dent sur l’arcade

Les Thérapeutiques des pulpites et des mortifications pulpaires

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

Les Thérapeutiques des pulpites et des mortifications pulpaires