L’insensibilisation en Odontologie : Par anesthésie Par escarification

L’insensibilisation en Odontologie : Par anesthésie Par escarification

1. Introduction

L’insensibilisation est une étape clé les traitements en OCE

Elle doit être systématique et ses échecs sont à l’origine de l’appréhension des patients vis- à-vis des soins endodontiques

Le choix de la technique est en fonction de l’arcade considérée, de la position de la dent sur celle-ci et de sa situation clinique

2. Définitions :
   1. L’anesthésie :

L’anesthésie est la suppression réversible de la sensibilité due à l’action d’agents anesthésiques.

2. L’anesthésie locale :

C’est la perte de la sensibilité d’une région limitée obtenue par contact ou par injection d’une solution anesthésique.

3. L’anesthésie locorégionale :

C’est une anesthésie locale appliquée directement à un tronc nerveux intéressant une région : d’après Bennett, elle entraine l’abolition des sensations douloureuses dans un territoire spécifique, sans perte de conscience avec suppression de toutes les autres sensations douloureuses.

3. Les anesthésiques locaux utilisés en odontologie :
   1. Définition :

Un anesthésique local est une molécule amphiphile, c’est-à dire constituée d’un pôle

hydrophile formé par une amine tertiaire et d’un pôle lipophile aromatique. Ces deux pôles sont reliés par une chaîne carbonée simple appelée chaîne intermédiaire

2. Familles des AL utilisés en OCE :

On distingue classiquement, en fonction du type de liaison intermédiaire deux grandes familles d’anesthésiques locaux :

• la liaison aminoester : qui caractérise la famille des aminoesters à laquelle appartiennent la procaïne, la Benzocaïne et la Tétracaïne

• la liaison aminoamide qui caractérise la famille des aminoamides à laquelle appartiennent la Lidocaïne, la Mépivacaïne, la Prilocaïne, l’articaïne, Bupivacaïne,

l’Etidocaïne et la Ropivacaïne. Ces trois dernières molécules ne sont pas utilisées en odontostomatologie

En pratique les amino- amides sont préférés aux amino- ester en raison d’une plus grande rapidité d’induction et d’une puissance nettement supérieure

3. Mécanisme d’action des anesthésiques locaux

• Les anesthésiques locaux (AL) sont des drogues qui interrompent la propagation de l’influx nerveux, de manière réversible quand elles sont placées au contact de la fibre nerveuse, à concentration appropriée.
• Le blocage de la conduction nerveuse intéresse les fibres sensitives, motrices et sympathiques.
• Ils permettent de bloquer la transmission de l’influx nerveux en perturbant l’équilibre ionique instauré de part et d’autre de la membrane plasmique des neurones, constituant les fibres nerveuses.

Pour cela, les anesthésiques locaux agissent sur une

• cible neurophysiologique, la fibre nerveuse, constituée d’une cible cellulaire (la membrane plasmique du neurone)
• et d’une cible moléculaire (le canal sodium voltage-dépendant) par blocage des canaux sodiques responsable se la dépolarisation.

4. Caractéristiques physicochimiques des AL

Les effets biologiques des anesthésiques locaux vont dépendre de plusieurs facteurs :

• La liposolubilité : va déterminer leur capacité à traverser les membranes biologiques et ainsi leur toxicité
• Le degré de liaison aux protéines plasmatiques et tissulaires va influer leur durée d’action par des mécanismes encore mal connus
• La constante de dissociation ou (pKa) : détermine la quantité de forme ionisée en fonction du pH du milieu va conditionner le temps de latence d’action

5. Les vasoconstricteurs

Ce sont des amines sympathomimétiques (adrénaline et noradrénaline) additionné à la solution anesthésique

Ils ont pour effet direct une diminution localisée de la perfusion sanguine et une réductionde la résorption systémique de l’anesthésique

Les vasoconstricteurs présentent donc des avantages :

• une augmentation de la durée de l’anesthésie
• une diminution de la toxicité systémique par diminution du pic plasmatique de la molécule anesthésique.

6. Effets indésirables des anesthésiques locaux.

• Psychogéniques
  • Syncope
  • Hyperventilation
  • Nausées, vomissement
  • Altérations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
  • Simulation d’une réaction allergique
• Neurotoxiques

Des signes neurologiques apparaissent en premier avec comme manifestations initiales :

• une sédation,
• une sensation de tête vide,
• une élocution perturbée,
• une altération de l’humeur,
• une diplopie,
• des perturbations sensorielles,
• une désorientation,
• une fasciculation musculaire ;
• pour des concentrations élevées, apparaissent des tremblements, une dépression respiratoire et des crises convulsives ; en cas d’aggravation, il résulte un coma, un arrêt respiratoire et un choc cardiorespiratoire
• Allergiques
  • AL à fonction esther ++++++++ (acide para-aminobenzoique fort potentiel allergisant

✔ ++++ adjuvants utilisés : conservateurs et stabilisants dans les solutions avec vasoconstricteurs.

• En rapport avec l’adjonction d’un vasoconstricteur
  • Réaction vasculaire : manifestations cliniques sous forme de trouble du rythme (tachycardie avec l’adrénaline, bradycardie rèflexe avec la noradrénaline : crise hypertensive ou accident cardiaque ischémique
  • Préférer l’utilisation de l’adrénaline.

7. Constituants de la cartouche d’anesthésique local.

• Molécule d’anesthésique local :
  • Aminoesters : procaïne Anesthésique local
  • Aminoamides : lidocaïne,mépivacaïne, prilocaïne, bupivacaïne, articaïne
• Vasoconstricteur :

• Épinéphrine, Norépinéphrine, Nordéphrine, Lévonordéphrine, Phényléphrine Félypressine, Ornipressine
  • Agents conservateurs :
• Parahydroxybenzoate de méthyle ou de propyle a Métabisulfite de sodium ou disulfite de potassium, Éthylène-diamine-tétracétate (EDTA)
  • Solution d’acide chlorhydrique ou d’hydroxyde de sodium
  • Solution de remplissage Solution aqueuse à 0,9 % de NaCl

8. Anesthésiques locaux utilisés en endodontie et doses maximales

DCI ( dénominationcommune internationales )	Dénomination commerciale	Forme galénique
Amino-esters
Procaine	Procaine Biostabilex	Solution injectable(1à 2%)
Benzocaine	Topex	Gel à 2%
Amino-amide
Lidocaine	Xylocaine Pressicaine Xylonor Ziacaine	Solution injectable (2à3%) avec ou sans vasoconstriteurGel à 2%
Mépivacaine	Sacandicaine	Solution injectable (2 à 3%) avec ou sans vasoconstricteur
Articaine	Predesic Alphacaine Primacaine Septanest BucanestDelta zinz	Solution injectable à 4% avec adrénaline Solution injectable à 4% sans adrénaline

AnesthésiqueLocal	Dose maximale	Quantité maximalede cartouches
Lidocaïne)	7 mg/kg (jusqu’à 500 mg)	13
Mépivacaïne	6,6 mg/kg (jusqu’à 500 mg)*	7 à11
Prilocaïne	8 mg/kg (jusqu’à 500 mg)	8
Articaïne	7 mg/kg (jusqu’à 500 mg)5 mg/kg chez l’enfant	7
Bupivacaïne	2 mg/kg (jusqu’à 200 mg)	10

9. Contre-indications médicales des AL :
   1. À l’utilisation d’un anesthésique local à fonction amide

L’utilisation d’anesthésiques locaux à fonction amide est formellement contre-indiquée chez les patients atteints d’une porphyrie hépatique.

• Une contre-indication relative à l’usage des molécules anesthésiques à fonction amide concerne principalement l’utilisation de la prilocaïne chez les sujets présentant une méthémoglobinémie congénitale.

2. À l’utilisation d’un vasoconstricteur

la seule contre-indication médicale absolue à l’utilisation d’un vasoconstricteur dans la solution anesthésique est la situation clinique d’un patient atteint d’un phéochromocytome.

Les recommandations actuelles sont d’éviter l’association de vasoconstricteur à la solution anesthésique lors des soins endodontiques chez les patients ayant subi une irradiation des maxillaires supérieure à 40 grays.

3. Précautions d’emploi en fonction des conditions systémiques
   1. Femme enceinte ou allaitante :
      • Il n’existe pas de contre-indication à l’utilisation des aminoamides

(Absence d’effet tératogène démontré) ni à celle de L’adrénaline (risque théorique de diminution de la perfusionUtérine) chez la femme enceinte.

Il est recommandé de prévenir celle-ci que l’absence de mouvements du fœtus pendant la durée de l’anesthésie du fait du passage Transplacentaire de ces molécules.

• Concernant l’allaitement, il est recommandé à la mère de ne pas allaiter son enfant pendant les 4 heures qui suivent l’administration d’une solution anesthésique.

2. Antécédent d’infarctus du myocarde :
   • Si l’utilisation des vasoconstricteurs n’est pas contre-indiquée chez les

patients coronariens, il est recommandé d’éviter leur usage dans les 6 mois suivant un accident cardiaque ischémique

3. Hypertension et hyperthyroïdie :
   • Les patients hypertendus sous traitement et les hyperthyroïdiens corrigés par thyroxine peuvent se voir administrer des anesthésiques locaux avec vasoconstricteur (les recommandations d’utilisation de la plus faible concentration efficace s’appliquent ici pleinement).

Il est intéressant de noter que la noradrénaline est dorénavant interdite d’utilisation par l’International Federation of Dental Anesthesiology Societies (IFDAS) à cause de son action hypertensive.

4. Choix des techniques anesthésiques d’analgésie
   1. Au maxillaire
      1. Anesthésie para-apicale par infiltration vestibulaire supra-périostée

• Cliniquement on procède à des anesthésies par infiltration : la solution anesthésique est déposée par voie sous muqueuse au voisinage immédiat des filets nerveux dont on souhaite réaliser le blocage
• La réalisation d’une infiltration vestibulaire supra-périostée est suffisante pour obtenir l’analgésie pulpaire et desmodontale de toutes les dents de l’arcade maxillaire, en dehors des situations symptomatiques.
  • Cas spécifique de la première molaire maxillaire.

La seule infiltration para-apicale est insuffisante pour garantir l’anesthésie complète du tissu pulpaire du fait :

• De la divergence fréquente des racines vestibulaires,
• De l’innervation inconstante de la racine mésiovestibulaire par des fibres en

provenance du rameau moyen du nerf alvéolaire supérieur

• De l’insertion basse de l’apophyse zygomatique du malaire sur l’os maxillaire
• De la procidence parfois importante du sinus maxillaire entre ses racines vestibulaire et palatine.

Afin d’aborder le traitement endodontique avec le maximum de contrôle au niveau de l’analgésie du tissu pulpaire, il est recommandé de réaliser une première infiltration

vestibulaire en distal de la tubérosité, puis une deuxième infiltration en mésial, à hauteur de l’apex de la seconde prémolaire, et, enfin, de compléter l’anesthésie par une infiltration palatine.

2. Techniques régionales :

L’intérêt clinique des techniques régionales d’anesthésie orale repose sur trois points :

• la possibilité d’obtenir l’analgésie complète du territoire sous la dépendance d’un tronc nerveux sans nécessiter de multiples injections
• une durée d’action prolongée par rapport aux techniques d’infiltration locale
• un blocage de la conduction nerveuse à distance du site opératoire qui peut présenter des conditions contre-indiquant la réalisation ou limitant l’efficacité d’une approche locale.

1. Bloc incisivo-canin
2. 

L’infiltration se fait à hauteur de la fosse canine, zone anatomique où la faible épaisseur osseuse favorise la diffusion de la solution anesthésique.

2. Approche palatine :

• Anesthésie effective des dents du groupe prémolaire et de la muqueuse palatine, et, dans une moindre mesure, de la canine, des incisives et de la muqueuse vestibulaire.
• La cible anatomique pour le dépôt de la solution est constituée des canaux nourriciers palatins du prémaxillaire qui permettent la diffusion vers le plexus nerveux alvéolaire supérieur et moyen. Leur situation est à mi-hauteur du rempart alvéolaire sur une ligne imaginaire séparant les deux prémolaires

3. Anesthésie rétro-tubérositaire :

Cette anesthésie assure le blocage des nerfs alvéolaires postéro-supérieurs et est indiquée pour le traitement d’une ou de plusieurs molaires maxillaires.

L’aiguille pénètre le fond du vestibule à hauteur de la deuxième molaire avec une direction à 45° de bas en haut, de dehors en dedans et d’avant en arrière sur environ 1,5 cm.

3. À la mandibule
   1. Anesthésie par infiltration au foramen mentonnier
   2. 

• La réalisation de l’anesthésie du bloc incisivo-canin et prémolaire par infiltration au foramen mentonnier est actuellement recommandée sans pénétration de l’orifice afin de limiter le risque de lésion mécanique du pédicule vasculo-nerveux émergeant de cet orifice osseux naturel.
• Le foramen mentonnier est situé entre les apex de la première et de la deuxième prémolaire mandibulaire. Il a une orientation de bas en haut et d’avant en arrière
• L’aiguille est située au voisinage de l’orifice naturel sans chercher à le pénétrer avec une orientation du corps de la seringue d’arrière en avant, de dehors en dedans et de haut en bas.

2. Bloc régional du nerf alvéolaire inférieur :

La principale difficulté de cette technique repose sur l’impossibilité de repérage visuel direct ou par palpation de la cible anatomique pour le dépôt de la solution.

Cette cible est constituée par l’orifice du canal mandibulaire sur la face médiale de la branche montante de la mandibule :

la solution devant être déposée dans la dépression osseuse située immédiatement en haut et en arrière de l’éminence constituée par l’épine de Spix, à l’intérieur d’un entonnoir anatomique (la fosse ptérygo-maxillaire) formé de dehors en dedans par la face médiale de la branche montante de la mandibule et le ligament sphéno-mandibulaire.

• Le patient, placé en décubitus dorsal, est invité à maintenir grande ouverte sa bouche afin de tendre le ligament ptérygo-mandibulaire.
• L’opérateur droitier utilise la pulpe de son pouce gauche pour palper le rebord antérieur de la branche montante et repérer l’échancrure coronoïde (la concavité du bord antérieur de la branche montante).
• le point d’insertion de l’aiguille se situe sur une ligne imaginaire horizontale, au tiers de la distance séparant le milieu de l’ongle du pouce du relief muqueux constitué par le ligament. Ce point de pénétration est situé en moyenne 5 mm en arrière et en dedans de l’ongle du pouce
• L’aiguille pénètre sur environ 1,5 cm après avoir obtenu le contact osseux, le corps de la seringue étant positionné au niveau des prémolaires controlatérales.
• Le corps de la seringue situé au niveau de la commissure labiale opposée, l’aiguille pénètre la muqueuse sur environ 5 mm avant d’obtenir le contact osseux. . Le franchissement de l’épaisseur du rideau musculaire constitué par le buccinateur est préférablement réalisé avant de commencer l’injection afin de diminuer le risque de douleur musculaire. Une fois le contact osseux obtenu, l’extrémité de l’aiguille glisse sur la face interne de la branche montante sur une profondeur d’environ 15 mm supplémentaire

3. Bloc du nerf buccal :

L’anesthésie du nerf buccal est considérée ici comme le complément systématique du bloc régional du nerf alvéolaire inférieur, à la fois pour obtenir l’anesthésie de la muqueuse alvéolaire vestibulaire du secteur molaire et pour augmenter le taux de succès du bloc précédent.

• Le point d’injection est situé immédiatement en arrière et en dehors de la seconde molaire mandibulaire, ce nerf empruntant un trajet extra-osseux contournant en

« Baïonnette » le bord antérieur de la branche montante pour distribuer ses terminaisons nerveuses sensorielles au périoste de la muqueuse vestibulaire en regard des molaires.

• La pénétration de l’aiguille biseau dirigé vers l’os se fait sur 2 mm environ, le volume injecté étant inférieur à 0,5 ml.

4. Anesthésies complémentaires

Toutes les options alternatives à l’infiltration muqueuse reposent sur l’infiltration du tissu osseux médullaire. Qu’elles s’appellent intra ligamentaires, intra septales ou transcorticales,

Ce sont toutes en réalité des anesthésies intra-osseuses : seul le site d’injection change

1. Anesthésie intra ligamentaire

Même si elle ne nécessite pas de matériel spécifique, cette technique est plus

facilement réalisée avec un dispositif d’injection permettant de contrôler la quantité de solution délivrée (Dispositif médical pour la réalisation de l’anesthésie intra ligamentaire : Anaeject® (Septodont). Dispositif médical pour la réalisation de

l’anesthésie intra ligamentaire : Sleeper One (DHT).

L’aiguille fine est insérée dans le ligament parodontal au niveau d’une face proximale

2. Anesthésie transcorticale

Cette voie d’abord nécessite un matériel spécifique, permettant de franchir l’épaisseur de la corticale osseuse afin de déposer la solution anesthésique directement au sein du tissu osseux spongieux

3. Anesthésie trans septale :

Cette voie d’abord nécessite un matériel spécifique, permettant de franchir l’épaisseur de la corticale osseuse afin de déposer la solution anesthésique directement au sein du tissu osseux spongieux

4. Anesthésie intra-pulpaire

Elle consiste à injecter directement la solution anesthésique au contact d’une corne pulpaire La technique à l’avantage d’offrir une sédation rapide

L’inconvénient majeur est la douleur très vive que ressent le patient à l’introduction de l’aiguille Le geste doit être rapide

5. Facteurs d’échec des anesthésies intra-orales
   1. Causes anatomiques
      1. Précision de la technique d’infiltration

Il semble accepté que, plus qu’une imprécision de positionnement de l’aiguille, c’est la

diffusion de la solution à distance de la cible anatomique qui est à l’origine des échecs

anesthésiques observés lors de l’anesthésie régionale mandibulaire. Cette déperdition peut être limitée par la lenteur de l’injection

2. Obstacle anatomique

• L’épaisseur de l’étui cortical
• la présence d’insertions musculaires à la mandibule
• La procidence du sinus, diffusion difficile de la

solution

• Une insertion basse de l’apophyse zygomatique du malaire  anesthésique aux racines

des

• La divergence des racines vestibulaires et palatines Molaires des deux arcades

3. Innervation croisée

La participation de neurofibres du nerf alvéolaire inférieur controlatéral à l’innervation des incisives mandibulaires contribue à expliquer les échecs anesthésiques observés au niveau de ces dents lors de l’anesthésie régionale mandibulaire.

2. Mécanismes vasculo-nerveux mis en place dans les conditions inflammatoires

1. Vasodilatation à l’origine d’une augmentation de la résorption sanguine
2. pH à l’origine d’une augmentation de la fraction dissociée
3. Sensibilisation périphérique et centrale : l’hyperalgie possède une composante périphérique et une composante centrale qui explique que la perception de la douleur perdure après suppression de la cause de la douleur.
4. Insensibilisation aux escarotiques
   1. Méthode d’insensibilisation par l’anhydride arsénieux
      1. Composition :

• Anhydride arsénieux 30g
• Phénol 45g
• Ephédrine 33g
• Excipient coloré 100g
• Le phénol : antiseptique
• L’éphédrine : vasoconstricteur
• Lignocaine : anesthésique

2. Mode d’action

L’arsenic est utilisé pour provoquer l’escarrification pulpaire.

C’est-à-dire la nécrose iatrogène, totale médicamenteuse et aseptique de la pulpe. L’arsenic a une action toxique entrainant 0 3 sortes de perturbations : 1/perturbation cellulaire

2/perturbation vasculaire 3/perturbation nerveuse

1. Perturbation cellulaire :

Correspond à une inhibition de l’oxygénation par blocage des systèmes d’oxydoréduction et des systèmes enzymatiques, entrainant une anoxie et asphyxie tissulaire

2. Perturbation vasculaire :

elle se manifeste par une inflammation, congestion, hyperhémie, thrombose, et dégénérescence

3. Perturbation nerveuse:

Elle se manifeste par une destruction des axones et dégénérescence plus au moins localisée

3. Indications contre-indications :
   1. Indications :

• Impossibilité d’utiliser l’anesthésie
• Morphologie canalaire irrégulière et complexe
• Dégénérescence pulpaire (pulpolithes)

2. Contre-indications :

• Dents antérieures
• Pulpes mortifiées
• Dents fortement délabrées ne pouvant assurer une bonne assise pour le matériau d’obturation provisoire
• Caries sous gingivales

4. Protocole opératoire

1^ère séance :

• radio préliminaire
• Champ opératoire (isolement de la dent)
• Curetage dentinaire avec une légère trépanation de la chambre pulpaire
• Hémostase
• Mise en place de l’anhydride arsénieux (tète d’épingle)
• Mise en place d’un pansement provisoire
• La 2^ème séance aura lieu 4-7jours après

2^ème séance :

• Retrait du pansement provisoire et de l’arsenic
• Tester l’insensibilité de la pulpe
• Le protocole opératoire sera le même que celui de la biopulpectomie Les accidents dus aux escarotiques

Ce sont les fusées arsenicales notamment si l’anhydride arsénieux est placé sur une dent délabrée, l’arsenic va fuser vers la gencive et la détruire, puis vers l’os alvéolaire en y provoquant des eschares gingivales et osseuses irréversibles.

Vue ces complications l’utilisation des escarotiques est à l’heure actuelle abandonnée et son utilisation abandonnée.

7. Conclusions

L’insensibilisation est indispensable à la réalisation de la majorité des actes en OCE La connaissance des molécules et le respect de la technique constituent les facteurs De réussite ou d’échec de l’anesthésie

Le recours aux escarotiques est désormais abandonnée vue les complications et les Indications limitées de leur mise en place

L’insensibilisation en Odontologie : Par anesthésie Par escarification

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

L’insensibilisation en Odontologie : Par anesthésie Par escarification