Ostéoradionécrose des maxillaires
- Introduction
L’ostéoradionecrose est une complication redoutable de la radiothérapie des cancers cervico-maxillo-faciaux. Elle représente l’ensemble des phénomènes biologiques et cliniques qui se produisent au niveau des structures osseuses de la face irradiées et qui peuvent aboutir à des altérations majeures pouvant mettre en jeu la vie du patient. L’ostéo -radionécrose (ORN) est définie sur des critères cliniques et surtout, des critères radiologiques et des critères histologiques
- Définition
La définition de l’ORN repose sur des critères essentiellement cliniques, mais également radiologiques et histologiques.
Différentes classifications ont été proposées, mais aucune n’est réellement consensuelle.
Cliniquement, il s’agit d’un os « dévitalisé » exposé à traversla peau ou la muqueuse au sein d’un territoire irradié chez un patient traité pour un cancer, avec absence de cicatrisation après une période de 3 mois, et absence de récidive tumorale .
Les signes fonctionnels souvent associés sont les suivants : douleur, dysesthésie, trismus, dysgueusie, halitose, impaction de nourriture, fistule cutanée, fracture mandibulaire, otalgie réflexe. Ces signes sont d’autant plus présents que l’ORN est avancée.
- Épidémiologie
Les données épidémiologiques sont assez peu précises en raison de l’absence de consensus quant à la définition et à la classification des ORN, de durées de suivi des patients différentes selon les études et du nombre limité d’études prospectives.
L’incidence globale de l’ORN varie selon les études.
Cependant, une nette tendance à la baisse a été observée au cours des trente dernières années. Avant les années 1970, l’incidence était supérieure à 10 %, elle a régulièrement diminué depuis pour atteindre actuellement des taux de l’ordre de 1 % à 2 %. Cette diminution est directement liée au développement de mesures préventives de l’ORN
L’ORN concerne trois fois plus le genre masculin que le genre féminin. Elle survient davantage à la mandibule qu’au maxillaire ou tout autre os de la tête et du cou. Les régions de l’angle et du corps mandibulaire sont concernées le plus souvent. Le risque d’ORN est trois fois plus important chez les patients dentés que chez les patients édentés, en raison du risque accru en cas d’avulsions dentaires en territoire irradié.
- Facteurs de risque et facteurs de protection
Les principaux facteurs de risque de déclencher une ORN sont la dose et le type d’irradiation, les pathologies et chirurgies bucco-dentaires, le stade TNM, les
traitements associés à l’irradiation, le statut nutritionnel.
- Dose et type d’irradiation
Parmi les facteurs de risque, la dose d’irradiation est retrouvée dans toutes les études. Le risque d’ORN est nettement augmenté lorsque la dose critique de 60 à 66 Gy est dépassée
- Pathologies et chirurgies bucco- dentaires
Une corrélation a été démontrée depuis longtemps entre la présence d’une pathologie dentaire avant irradiation (atteinte parodontale essentiellement) et l’apparition spontanée ou provoquée d’une ORN après la radiothérapie. De même, les avulsions dentaires en territoire irradié représentent un risque élevé de déclenchement d’une ORN. Elles seraient responsables de 50 % des cas d’ORN.
Cela explique l’importance de la mise en état buccodentaire avant l’irradiation ainsi que du suivi post radiothérapie.
- Stade TNM
Le stade TNM précise la gravité du cancer en fonction de la taille de la tumeur (T), les caractéristiques de l’éventuelle atteinte ganglionnaire (N) et la présence ou absence de métastase(s) (M). Il semble que plus le stade TNM est avancé au moment de la prise en charge carcinologique, plus le risque d’ORN est élevé.
4.4.Traitements associés à la radiothérapie
Dans certaines indications (stades avancés des cancers de la tête et du cou), une radiothérapie potentialisée par une chimiothérapie montre des résultats supérieurs en termes de risque de récidive et de survie comparée à une radiothérapie seule. Les molécules testées pour ces chimiothérapies adjuvantes sont entre autres de type carboplatine et paclitaxel. Les effetstoxiques sont souvent augmentés, avec notamment un risque plus élevé d’ORN suite au traitement.
4.5 Statut nutritionnel
Une étude récente montre que l’indice de masse corporelle (IMC) est corrélé au risque d’ORN. L’IMC était significativement plus élevé parmi les patients n’ayant pas développé d’ORN que parmi ceux qui en ont développé une ORN.
- Physiopathologie
La physiopathologie de l’ORN n’est pas encore clairement élucidée. Chronologiquement, trois grandes étapes peuvent être individualisées dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques de cette affection : la théorie se fondant sur l’irradiation, le traumatisme et l’infection, le concept des
« 3 H », et la théorie de la fibroatrophie induite par l’irradiation.
- Théorie se fondant sur l’irradiation, le traumatisme et l’infection L’observation clinique a initialement fait évoquer trois facteurs responsables de l’apparition d’une ORN : l’irradiation au-delà d’une dose critique, le traumatisme local et l’infection.
Les premières observations microscopiques ont mis en évidence la présence de bactéries et de changements tissulaires au sein du tissu ostéoradionécrotique : épaississement des parois vasculaires, diminution du nombre d’ostéoblastes et d’ostéocytes, remplissage des lacunes osseuses par des cellules inflammatoires. En 1970, Meyer a proposé une théorie fondée sur les trois facteurs cités ci-dessus (irradiation, traumatisme, infection) pour expliquer la survenue d’une ORN.
Titterington, en accord avec cette théorie, considère l’ORN comme l’infectiond’un os irradié par la flore endobuccale suite à la formation d’une porte d’entrée par un traumatisme. Cela justifie alors l’antibiothérapie systématique en cas de chirurgie dentaire en territoire irradié.
- Théorie des « 3 H »
En 1983, Marx constate que, dans de nombreux cas, l’ORN apparaît sans traumatisme préalable et que le profil microbiologique des ORN est différent de celui des ostéomyélites. Il élabore alors une théorie fondée sur l’hypothèse d’une « déficience métabolique et homéostatique complexe des tissus créée par une atteinte cellulaire due à l’irradiation ». La théorie des 3 H est ainsi avancée : Hypoxie – Hypocellularité – Hypovascularisation (« three H hypothesis »).
Le traumatisme n’est considéré que comme un éventuel facteur favorisant, de même que l’infection. L’irradiation serait responsable de l’apparition d’un tissu hypoxique, hypocellulaire et hypovasculaire. Une destruction cellulaire et tissulaire en découle avec diminution des capacités cicatricielles, les demandes métaboliques excédant les réserves en raison de l’hypoxie chronique. Cette théorie a donné naissance à une
nouvelle modalité de prise en charge et de prévention de l’ORN : l’oxygénothérapie hyperbare (OHB ou HBO).
- Théorie de la fibroatrophie induite par l’irradiation
L’irradiation provoquerait une fibrose progressive des tissus concernésassociée à une diminution des capacités de réparation. Trois phases sont décrites pour expliquer ce processus de fibroatrophie.
La phase initiale préfibroblastique est caractérisée par des modifications des cellules endothéliales et une réaction inflammatoire aiguë. Lors de la deuxième phase, une activité fibroblastique anormale prédomine avec désorganisation de la matrice extracellulaire. Enfin, des remodelages des tissus désorganisés sont observés au cours de la troisième phase de fibroatrophie tardive. Ils aboutissent à la formation de tissus cicatrisés fragiles susceptibles de faire l’objet d’une inflammation réactivée en cas d’exposition à un traumatisme local.
L’élément clé de cette théorie n’est pas la persistance de l’hypoxie, mais l’activation et la dérégulation de l’activité fibroblastique.
- Étude clinique
- Signes cliniques : deux tableaux cliniques sont à décrire :
- ORN précoce : elle survient dans les semaines ou dans les mois qui suivent l’irradiation. Elle est rare et le plus souvent imputable à une faute technique à type de surdosage, dans le protocole thérapeutique. Elle fait suite à une radioépithélite et une radiomucite et s’accompagne de phénomènes douloureux non atténuables par les antalgiques usuels. La dénudation osseuse s’installe à contours irréguliers, avec un fond grisâtre laissant apparaître un os blanc jaunâtre de consistance plus ou moins dure.
- L’ORN tardive : elle est plus fréquente. En moyenne 2 ans après l’irradiation à la suite d’un traumatisme provoquant une effraction muqueuse (extraction dentaire, biopsie, détartrage, prothèse dentaire traumatisante). Elle évolue en deux phases :
- Signes cliniques : deux tableaux cliniques sont à décrire :
Phase de dénudation osseuse :
Ulcération muqueuse, irrégulière, à fond spécifique, laissant apparaitre un os très sensible au contact, la symptomatologie est habituellement minime. L’état général est conservé. Radiologiquement, pas d’atteinte osseuse.
Phase évolutive :
Elle se fait soit vers la séquestration, l’élimination spontanée et la cicatrisation, soit vers une extension les lésions, avec surinfection et apparition d’une ORN radiologiquement confirmée.
A ce stade, il y aura des douleurs très vives, paroxystiques, irradiantes, rebelles aux antalgiques. Une dénudation osseuse infectée avec des débris osseux nécrotiques. La muqueuse rétractée et la zone muccopériostée se décolle autour de la perte de substance. Le trismus est serré.
L’infection des parties molles péri-osseuses, qui se manifeste par une tuméfaction latéro-maxillaire évocatrice d’une cellulite péri maxillaire avec fièvre et douleurs qui peut entrainer la formation de fistule muqueuse ou cutanée, aboutissant à la formation d’orostome. Une fracture peut se constituer à bas bruit, elle est généralement peu douloureuse. On observe la dégradation de l’état général, due à la malnutrition.
6.2. Formes cliniques :
Atteinte mandibulaire :
La localisation mandibulaire est prépondérante (97 % des cas). Le foyer est souvent unilatéral, en général situé au niveau de la branche horizontale ou de l’angle. Les formes bilatérales ont souvent une évolution asynchrone rendant difficile la prise en charge. Lorsqu’un côté est traité par des moyens conservateurs, l’autre doit nécessiter un traitement radical.
Atteinte maxillaire : cette localisation est très rare en raison de la nature même de l’os et de sa vascularisation, par ailleurs, les conséquences fonctionnelles sont
beaucoup moins invalidantes, notamment par l’absence d’orostome et de fracture pathologique.
- Classification de l’ORN :
Plusieurs classifications ont été proposées, en particulier Epstein qui présente une classification en 3 stades :
Stade 1 : ORN stabilisée asymptomatique.
Stade 2 : ORN chronique (> à 3 mois) non évolutive avec peu de symptômes. Stade 3 : ORN évolutive.
Et pour chaque stade : – absence de fracture ; – avec fracture.
A partir de cette classification d’Epstein, une classification clinique en 3 stades a été proposée :
Stade 1 : ORN asymptomatique ou pauci symptomatique avec dénudation osseuse non évolutive et/ou signe radiologique isolé. Absence de fracture.
Stade 2 : symptomatologie modérée, facile à contrôler médicalement (douleurs intermittentes, éventuelles fistules intermittentes) les signes radiologiques sont variables, pouvant révéler une fracture.
Stade 3 : symptômes sévères justifiant le recours aux antalgiques majeurs, avec fistules ou orostomes permanents, exposition osseuse endobuccale large et signes radiologiques importants avec habituellement fracture et/ou séquestre.
- Diagnostic différentiel :
Le diagnostic différentiel se pose avant tout avec la récidive ou la poursuite évolutive du carcinome buccal. Dans le cas de récidive néoplasique, l’apparition de la dénudation est lente et insidieuse. L’aspect est plus bourgeonnant qu’ulcéreux et le caractère saignant au toucher.
Dans le cas d’ORN, le début est brutal et provoqué. Le caractère ulcéreux s’étend plus rapidement avec l’élimination de petits séquestres osseux.
« La biopsie doit pouvoir faire la différence ».
- Traitement de l’ORN :
9.1. Traitement préventif Avant la radiothérapie :
Le bilan dentaire est clinique et radiologique. La motivation du patient vis-à-vis de l’hygiène buccodentaire est déterminante. Une dent asymptomatique doit être laissée en place, car son avulsion risque d’entrainer un fort délabrement osseux, une alvéolite, une cicatrisation retardée. Donc un report de la radiothérapie, voire une ORN précoce dans le cas où la radiothérapie débuterait sur un os mal cicatrisé.
Pour les dents sous-muqueuses ou incluses au contact du collet de la dent adjacente, il est conseillé de les retirer pour éviter une surinfection. Les implants peuvent être situés dans une zone à irradier, il convient s’ils sont bien intégrés, de les laisser en place, leur dépose risquant d’occasionner un important délabrement osseux et un retard de cicatrisation. Il est cependant conseillé de supprimer la suprastructure, et de ne remettre les implants en fonction qu’après la fin de la radiothérapie.
Il est possible de conserver toutes les dents saines ne présentant pas de foyers infectieux, ainsi que les dents cariées en superficie ou présentant des soins endocanalaires intacts. Les avulsions dentaires doivent être réalisées 3 à 4 semaines avant le début de la radiothérapie pour s’assurer de la parfaite cicatrisation. Le chirurgien-dentiste ne doit pas hésiter à demander un recul du
traitement en cas de cicatrisation incorrecte. Ce report doit prendre en compte le caractère évolutif de la maladie.
Pendant l’irradiation :
- Protection plombée mandibulaire en cas de traitement par l’iridium.
- Application de gouttière de gel fluoré pendant l’irradiation et même après, pendant toute la vie 5min par jour l’application est faite après brossage de préférence celui du soir (difficile à supporter par nos patients).
- En cas de trismus ou dégradation de l’état général ou locorégional, le remplacement des gouttières par un brossage avec une pâte fluorée.
- Maintien d’un bon régime de soins bucco-dentaires, par un brossage des dents 2 à 4 fois par jour avec une brosse à poils souples, utilisation quotidienne de fil dentaire en soie.
- Irrigation avec une solution à effet tampon et antalgique : sérum bicarbonaté 500 ml
+ antifongique + 5cc de xylocaïne à 2%.
- Prise d’empreintes dentaires pour réalisation de gouttière de fluoration, et de gouttière plombée (réduit les doses distribuées aux tissus sains voisins).
- Durant la radiothérapie, les prothèses amovibles ne sont pas portées en raison de la radiomucite. Ces prothèses pourront être réévaluées et adaptées après la fin des manifestations muqueuses
Après la radiothérapie :
- Il faut agir au minimum 6 mois après la fin de la radiothérapie. Une couverture ATB est systématique avant et après l’extraction dentaire qui sera suivie de régularisation de crêtes, lavage au sérum physiologique et des sutures hermétiques. La confection de nouvelles prothèses mobiles est réalisée idéalement 12 mois après la fin de la radiothérapie. La fluoration qui doit être associée à une hygiène buccale très stricte.
- Dans certaines conditions particulières comme la non coopération du malade ou le manque de collaboration de certains confrères, certains malades subissent leur radiothérapie sans examen et prise en charge dentaire, donc on sera confronté à extraire toute dent source d’infection (cariée ou atteinte de maladie parodontale) pour réduire le risque d’ORN. Les interventions ne se feront que 6 mois après l’arrêt de la radiothérapie et sous antibioprophylaxie.
- Les 2 protocoles d’antibioprophylaxie les plus utilisés :
- 1er protocole : Lincocine 600 mg injectable 🡪01 injection en IM 1/2h avant l’acte, renouvelée 06 heures après, puis une injection 02 fois par jour jusqu’à cicatrisation.
- 2ème protocole :
- En cas d’extraction dentaire sans complication infectieuse: Amoxicilline 2g/j ou Clindamycine (allergie) 600mg/j , 48 heures avant l’acte, continuer jusqu’à cicatrisation.
- En cas d’extraction dentaire avec complication infectieuse : association Amoxicilline 2g/j + Flagyl 1.5 g/j ou Clindamycine (allergie) 900mg/j 48h avant l’acte, continuer jusqu’à cicatrisation.
Les séquestres doivent être enlevés. Ils sont en général extrêmement faciles à retirer. L’abord chirurgical permet en outre de mettre en place un système de drains à double flux d’irrigation-lavage à foyer fermé par antiseptiques ou antibiotiques. Il est possible également de mettre en place un dispositif (billes, cales de ciment) délivrant in situ un antibiotique (aminoside, pénicilline, céphalosporine, clindamycine).
Cette technique est controversée, car elle peut provoquer une toxicité et une résistance médicamenteuse. Les fistules seront excisées et mises à plat ou suturées, après assainissement du territoire.
Il existe d’autres protocoles d’antibioprophylaxie, qui sont à base d’amoxicilline, associée ou non au métronidazole, ou d’azithromycine.
7.2. Traitement curatif :
Traitement médical : l’antibiothérapie repose actuellement sur l’association de ß lactamines à l’acide clavulanique ou la pristinamycine associé à une quinolone. Cette dernière famille d’ATB est particulièrement active sur le staphylocoque avec une bonne diffusion osseuse mais inactive sur les anaérobies et le streptocoque qui justifie l’association ATB.
Traitements associés :
- Les bains de bouche avec de la chlorhexidine. L’eau oxygénée en tamponnement local.
- Les anti-inflammatoires ou les corticothérapies générales sont indiquées en cas de poussées inflammatoires.
- Les antalgiques sont systématiques et adaptés à la demande (le recours aux antalgiques morphiniques est souvent indispensable dans les stades 3).
- Les vasodilatateurs ont pu être proposés (buflomedil*, pentoxifylline).
- Abandon temporaire des prothèses mobiles pendant le temps de la radiothérapie et réévaluation ultérieure.
- La calcitonine : hormone thyroïdienne agissant sur le métabolisme osseux en bloquant l’activité ostéoclastique et en augmentant l’anabolisme osseux.
- La stimulation électromagnétique semblerait accélérer le processus de reminéralisation et les ultrasons augmenter la vascularisation osseuse.
La prise en charge bucco-dentaire :
- Il est nécessaire de demander au patient l’abandon temporaire des prothèses mobiles pendant le temps de la radiothérapie et faire une réévaluation ultérieure. Les extractions se feront sous asepsie rigoureuse, une anesthésie sans vasoconstricteur (ischémie et nécrose).
- Si après la radiothérapie une restauration prothétique est envisagée, il ne faut agir que 6 à 12 mois plus tard, et en cas de prothèse fixe la céramique est préférable à la résine.
Oxygénothérapie hyperbare :
- L’oxygénothérapie hyperbare se définit par l’inhalation d’oxygène à 100% chez un sujet placé dans un caisson (chambre hyperbare) dont la pression peut être augmentée à un niveau plus élevé que la pression atmosphérique.
- L’augmentation de la pression sanguine de l’O2
- favorise la cicatrisation tissulaire, en augmentant la synthèse de collagène et en augmentant la vascularisation. De plus, elle diminue la concentration nécessaire en antibiotique, car elle augmente les défenses immunitaires. Le protocole de MARX : 90 min à 2,4 atmosphères, à raison de 2 séances par jour pendant 1 mois.
Traitement chirurgical :
- La séquestrectomie est plus ou moins étendue. L’hémi mandibulectomie permet la résection complète du segment nécrotique. La réalisation de lambeau de couverture avec reconstruction mandibulaire par des greffes osseuses suite à une résection mandibulaire.
- CONCLUSION :
L’incidence de l’ORN a nettement diminué essentiellement grâce à la mise en place de mesures préventives mais aussi grâce aux progrès des méthodes d’irradiation (radiothérapie conformationnelle et hyperfractionnement des doses d’irradiation). Actuellement la RTMI limite les zones de forte irradiation en périphérie de la lésion et diminue encore le risque d’ORN.
Ostéoradionécrose des maxillaires
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Ostéoradionécrose des maxillaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.