Prise en charge des patients à risque : L’insuffisance rénale chronique
INTRODUCTION
Le médecin dentiste, dans sa pratique quotidienne, est souvent confronté à des problèmes d’ordre thérapeutique, surtout face aux malades porteurs de tares. Parmi ces tares, l’insuffisance rénale chronique (I.R.C.) nécessite une prise en charge odontologique spécifique par rapport aux autres pathologies. Outre ses manifestations cliniques principales, l’insuffisance rénale chronique peut avoir des manifestations au niveau de la sphère oro-faciale qu’il est indispensable de connaître, même si elles ne sont pas spécifiques de la maladie.
L’objectif de ce travail est de clarifier la prise en charge de ces patients, qui peut s’avérer complexe, en raison :
- d’une part, de l’existence d’une immunodépression ;
- d’autre part, de l’existence de facteurs de comorbidité (diabète, HTA…), des risques liés aux traitements en cours ainsi que du stade de la maladie rénale.
En Algérie, environ 4000 nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique sont enregistrés chaque année. Il est estimé que :
- près de 6 millions d’Algériens présentent un risque d’atteinte rénale ;
- 1,5 million de personnes ont une maladie rénale chronique ;
- cette affection touche :
- 20 % des hypertendus,
- 30 % des patients dyslipidémiques,
- 40 % des patients diabétiques,
- 25 % des sujets âgés de plus de 60 ans,
- 60 % des patients traités contre un cancer.
1. Généralités
1.1 Rappel sur le rein
Les reins sont des organes pairs situés de part et d’autre de la colonne vertébrale, en situation rétropéritonéale. Chaque rein mesure environ 12 cm × 6 cm et pèse 150 g. Chaque organe se compose de deux régions principales :
- Une région externe sombre : le cortex ;
- Une région interne plus pâle : la médullaire, qui se décompose en différentes zones appelées pyramides rénales.
L’unité fonctionnelle du rein est le néphron, dont chaque rein en contient près d’un million. Chaque néphron comporte deux parties :
- Une zone de filtration du plasma : le glomérule ;
- Une zone de retouche tubulaire pour la formation de l’urine : les tubules rénaux.
1.2 Fonctions rénales
Les reins assurent plusieurs fonctions essentielles dans l’organisme :
- Éliminer les déchets et l’eau : Les reins éliminent, via les glomérules, les déchets et le liquide en excès véhiculés par le sang sous forme d’urine. Quotidiennement, ils produisent 1,5 à 2 L d’urine.
- Équilibrer la quantité de liquide : En éliminant l’eau en excès, les reins participent à la régulation hydrique, avec un équilibre établi à 55 % du poids total chez les femmes et 60 % chez les hommes.
- Réguler la pression artérielle : Les reins synthétisent des hormones comme l’angiotensine et la rénine, qui régulent la quantité de sodium et de liquide dans l’organisme, ainsi que les phénomènes de vasodilatation et vasoconstriction, participant ainsi à la régulation de la pression artérielle.
- Participer à la formation des globules rouges : L’érythropoïétine (EPO), une hormone synthétisée par le rein, est transportée par le sang vers la moelle osseuse pour stimuler la production de globules rouges.
- Maintenir les os sains et solides : Le calcitriol, une autre hormone rénale, maintient un taux adapté de calcium et de phosphate dans le sang et les os. Le rein active également la vitamine D.
1.3 Explorations de la fonction rénale
| Le Bilan sanguin | Intérêt | Valeur pathologique |
|---|---|---|
| Urémie | D’autres situations font également varier l’urémie. | Élevée |
| Créatinémie | Diagnostic de l’IRC | < 80 mL/minute : insuffisance rénale |
| Clairance de la créatinine | Diagnostic de l’IRC (Technique de Cockcroft et Gault, calculée avec la créatinémie, l’âge et le poids du malade) | < 60 mL/min |
| Ionogramme | Mesure la concentration des principaux ions : natrémie (Na), chlorémie (Cl), calcémie (Ca), phosphorémie (Ph), taux sanguins de bicarbonates, protidémie | – |
| Le Bilan urinaire | Sur une collecte d’urine de 24 heures | Résultat pathologique |
|---|---|---|
| Albuminurie, glycosurie, hématurie, leucocyturie, ECBU | – | Positif |
Tableau 01 : Paramètres d’évaluation de la fonction rénale
2. Insuffisance rénale chronique
2.1 Définitions
- Maladie rénale chronique (MRC) : Définie, indépendamment de sa cause, par la présence pendant plus de 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale et/ou d’une IRC (DFG estimé < 60 mL/min/1,73 m²).
- Insuffisance rénale aiguë (IRA) : Baisse brutale et rapide du débit de filtration glomérulaire (DFG), entraînant un syndrome de rétention azotée et des troubles hydroélectrolytiques, potentiellement mortels à court terme. Elle est habituellement réversible après traitement.
- Insuffisance rénale chronique (IRC) : Diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG), reflétant le fonctionnement rénal. Le DFG est estimé à partir de la créatinémie, avec un seuil < 60 mL/min/1,73 m². Le DFG n’est altéré que lorsque 75 % des néphrons sont atteints, entraînant un défaut de l’homéostasie hydroélectrolytique. Elle résulte soit de l’évolution d’une MRC, soit de la non-récupération après une IRA.
2.2 Diagnostic
Le caractère chronique de la maladie rénale est établi si l’un des signes suivants persiste plus de 3 mois :
- Diminution du DFG : DFG estimé < 60 mL/min/1,73 m² ;
- Protéinurie ou albuminurie ;
- Hématurie : GR > 10/mm³ ou 10 000/mL (après élimination d’une cause urologique) ;
- Leucocyturie : GB > 10/mm³ ou 10 000/mL (en l’absence d’infection) ;
- Anomalie morphologique à l’échographie rénale : asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petite taille ou gros reins polykystiques.
2.3 Stades
Le stade de la maladie rénale chronique est défini à partir du DFG estimé (DFGe) et de la présence de marqueurs d’atteinte rénale (albuminurie, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques ou histologiques, ou dysfonction tubulaire persistante > 3 mois) :
| Stade | DFGe (mL/min/1,73 m²) | Définition |
|---|---|---|
| 1 | > 90 | Maladie rénale chronique* avec DFG normal ou augmenté |
| 2 | Entre 60 et 89 | Maladie rénale chronique* avec DFG légèrement diminué |
| 3 | Stade 3A : 45–59 <br> Stade 3B : 30–44 | Insuffisance rénale chronique modérée |
| 4 | Entre 15 et 29 | Insuffisance rénale chronique sévère |
| 5 | < 15 | Insuffisance rénale chronique terminale |
Tableau 02 : Stades de la maladie rénale en fonction du DFG
(*Avec présence de marqueurs d’atteinte rénale)
2.4 Étiologies et facteurs de risque
Les facteurs de risque retenus pour le dépistage sont :
- Diabète (cause principale : 25 % des MRC) ;
- Hypertension artérielle (traitée ou non) ;
- Maladie cardiovasculaire athéromateuse ;
- Insuffisance cardiaque ;
- Obésité (IMC > 30 ou 35 kg/m²) ;
- Maladies de système ou auto-immunes (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde, etc.) ;
- Affections urologiques (malformations urinaires, infections urinaires récidivantes, etc.).
Autres étiologies : néphrites interstitielles chroniques, néphropathies vasculaires, néphropathies chroniques d’étiologie indéterminée, néphropathies héréditaires et familiales, autres maladies rénales.
2.5 Complications
Les reins altérés perdent leur capacité à concentrer et filtrer le sodium, entraînant un surplus de fluide, de l’hypertension et des risques cardiovasculaires. Cette perte de filtration induit l’apparition de composés nitrogénés (ex. : urée) et une acidose métabolique.
Principales complications :
- Cardiovasculaires : HTA, cardiopathie, péricardite ;
- Neurologiques : polynévrite, manifestations centrales ;
- Digestives et nutritionnelles : anorexie, nausées, vomissements, parotidite.
- Hématologiques : anémie, troubles de l’hémostase.
- Osseuses : ostéomalacie, calcifications métastasiques.
- Cutanées : prurit.
2.6 Traitement
Traitement étiologique
Il doit être entrepris chaque fois qu’il est possible : contrôle de l’hypertension artérielle dans la néphro-angiosclérose ; arrêt de l’intoxication par exemple dans le cas de l’abus d’analgésiques ; levée d’obstacle urologique ; traitement spécifique d’une maladie générale (lupus, vascularite).
Traitement conservateur
Le traitement comprend des mesures diététiques et de néphroprotection.
- Les mesures diététiques : La diététique est un élément fondamental. Le régime doit être adapté à l’excrétion rénale pour éviter la rétention de substances habituellement éliminées par le rein.
- Restriction protidique : limiter l’apport phosphoré et les ions $\mathrm{H}+$.
- La ration sodée est adaptée à la rétention ou fuite sodée.
- La ration hydrique est libre jusqu’au stade terminal.
- La ration potassique doit être diminuée au stade d’insuffisance rénale sévère.
- Les mesures de néphroprotection : Ils sont basés sur :
- Le contrôle de l’exposition aux produits néphrotoxiques, comme l’exposition professionnelle, usage médicaments néphrotoxiques ou bien les produits pharmaceutiques utilisés à des fins diagnostiques (professionnel de santé).
- Sécuriser la prise en charge médicamenteuse des médicaments à élimination rénale.
- La lutte contre la sédentarité et la dépendance tabagique.
Traitement de suppléance
- Epuration extrarénale
- La dialyse péritonéale : Elle peut être soit cyclique ou chronique. Dans tous les cas, elle consiste à se servir du péritoine comme membrane filtrante et d’un dialysat stérile, par un cathéter placé à demeure dans l’abdomen et permet au patient de conserver ses activités (travail, déplacement). D’une efficacité inférieure à l’hémodialyse, elle a toutefois l’avantage de ne pas nécessiter l’utilisation d’anticoagulants et d’être réalisable à domicile.
Cependant, elle peut donner des complications infectieuses et possède des contre-indications liées à l’état général.
- La dialyse : Elle nécessite un accès aux vaisseaux, le plus souvent par une fistule artérioveineuse. Trois fois par semaine, le sang du malade est mis en contact avec un dialysat par l’intermédiaire d’une membrane semi-perméable. Ce procédé qui nécessite 3 à 4 heures par session est très prenant pour le patient. Le patient est placé sous traitement anticoagulant pendant la séance d’hémodialyse.
- Les complications pouvant être rencontrées sont, notamment :
- Au niveau de l’accès vasculaire : sténose, thrombose…
- Infection, en particulier septicémie à staphylocoque dont la porte d’entrée est le point de ponction de la fistule artérioveineuse ;
- L’hépatite B ;
- L’hépatite C : post-transfusionnelle ;
- Les accidents vasculaires, cardiaque ou encéphalique. La dialyse ne permet en fait de compenser qu’environ $15%$ de la fonction rénale. Cependant, elle augmente le taux de survie des patients.
- Les complications pouvant être rencontrées sont, notamment :
- Transplantation : Elle peut être effectuée à partir de reins de cadavre (prélevés sur des malades en coma dépassé) ou à partir de donneurs familiaux constitue la technique de choix. Elle présente l’avantage d’améliorer le taux de survie et la qualité de vie, d’éviter la dialyse et les restrictions alimentaires et d’être d’un coût moins élevé que la dialyse. Cependant, elle fait l’objet de complications et de contre-indications.
3. Manifestations orales de l’insuffisance rénale chronique
3.1 Manifestations orales chez l’enfant
Différentes manifestations buccales sont associées à l’IRC en fonction de sa sévérité. Chez l’enfant, l’insuffisance rénale chronique précoce peut être à l’origine de :
- Hypoplasies de l’émail.
- Décolorations dentaires.
- Retards d’éruption.
3.2 Manifestations orales chez l’adulte
Chez l’adulte, parmi les manifestations les plus communes figurent :
- Pâleur des muqueuses suite à l’anémie.
- Xérostomie.
- Infections parotidiennes.
- Candidoses.
- Halitose (odeur d’ammoniaque).
- Goût métallique.
- Ulcérations muqueuses (stomatite urémique).
- Pétéchies et ecchymoses au niveau des muqueuses labiales et jugales.
- Gingivorragies et gingivite ulcéro-nécrotique.
- Infections parodontales.
- Érosions dentaires.
- Manifestations osseuses au niveau des maxillaires : L’ostéodystrophie rénale associée à l’insuffisance rénale se manifeste par des signes radiographiques classiques : perte de la lamina dura, déminéralisation, élargissement des espaces trabéculaires, aspect en verre du tissu osseux, lésions radio-claires des maxillaires, sclérose des alvéoles dentaires après avulsion et calcifications métastasiques.
3.3 Manifestations orales chez les patients sous immunosuppresseurs
À ces différentes manifestations, il faut ajouter celles qui sont d’origine thérapeutique chez les patients sous immunodépresseurs. Il s’agit pour essentiellement :
- Candidoses.
- Herpès, infections au CMV.
- Hyperplasie gingivale observée chez les patients sous Ciclosporine, inhibiteurs calciques…
- Lymphomes, cancers cutanés, leucoplasie orale chevelue et sarcome de Kaposi peuvent se manifester.
4. Prise en charge d’un patient insuffisant rénal chronique en odonto-stomatologie
4.1 Risques potentiels en pratique quotidienne
En pratique quotidienne, le praticien peut être confronté à 3 risques chez le patient insuffisant rénal chronique :
- Le risque infectieux qui comprend : les anomalies leucocytaires, le traitement immunosuppresseur pour les patients transplantés et le risque de transmission virale chez les hémodialysés.
- Le risque hémorragique qui dépend de différents paramètres : un trouble de l’adhésion plaquettaire et une thrombopénie chez certains patients, une anémie et l’héparinothérapie chez les hémodialysés, dont les effets peuvent persister durant les 8 heures qui suivent la dialyse.
- Risque lié à la prescription médicamenteuse : Une altération de la fonction rénale diminue l’élimination rénale des médicaments. On observe donc une augmentation de la demi-vie d’élimination et de la concentration plasmatique du médicament. Il y a un risque d’accumulation du médicament et donc de surdosage. Ainsi, il peut être nécessaire de réduire la posologie de nombreux médicaments ou d’utiliser d’autres agents ou encore d’augmenter l’intervalle de prise.
| Insuffisance rénale | Stade 1 à 3 | Stade 4 | Stade 5 |
|---|---|---|---|
| Amoxicilline | Pas d’ajustement | D0 puis D0/2 toutes les 12 h | D0 puis D0/2 toutes les 24 h |
| Azithromycine | Pas d’ajustement | Contre-indication | Contre-indication |
| Clarithromycine | Pas d’ajustement | Poso/2 | Poso/2 |
| Spiramycine | |||
| Metronidazole | |||
| Clindamycine | |||
| Amoxicilline / Acide clavulanique | Pas d’ajustement | D0 puis D0/2 toutes les 24 h | Contre-indication |
Tableau 03 : Règles de prescription des antibiotiques
| Insuffisance rénale | Stade 1 et 2 | Stade 3 | Stade 4 | Stade 5 |
|---|---|---|---|---|
| Paracétamol | Oui | Oui | Oui | Inter / 2 prises : 8 h |
| AINS | 30 % à 50 % | Non | Non | Non |
| Néfopam | Oui | Oui | Oui | Non |
| Codéine | Oui | Oui | Oui | Inter / prise : 8 h |
| Tramadol | Oui | Oui | Inter / prise : 12 h | Non |
Tableau 04 : Règles de prescription des anti-inflammatoires en antalgiques
4.2 Conduite à tenir devant un patient atteint d’une IRC sous traitement médical
- Contact avec le médecin traitant : connaître le stade de la maladie, ses complications et les thérapeutiques en cours.
- Éradication des foyers infectieux bucco-dentaires par des traitements dentaires conservateurs ou seuls les traitements dentinaires et radiculaires parfaits sont entrepris.
- Lors des extractions dentaires ou actes chirurgicaux :
- Demander une numération de la formule sanguine (Anémie) avec le taux de plaquettes.
- Éviter le surdosage d’anesthésie locale à élimination rénale.
- L’insuffisance rénale ne contre-indique pas l’usage des vasoconstricteurs.
- Contrôler le saignement après l’extraction par plusieurs procédés locaux d’hémostase (risque hémorragique).
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- L’antibiothérapie post-extractionnelle n’est pas systématique.
- Prescription médicamenteuse adaptée (voir tableau).
- Les AINS sont à éviter en raison de leur toxicité augmentée. En revanche, les corticoïdes peuvent être utilisés sans modification de la posologie.
4.3 Conduite à tenir devant un patient atteint d’une IRC sous hémodialyse
- Prendre contact avec le médecin traitant afin de connaître l’état général actuel, les médications en cours…
- Chiffrer la tension artérielle avant et après l’acte opératoire en évitant le bras qui porte la fistule artério-veineuse.
- Demander une NFS et un taux de plaquettes.
- Programmer l’extraction dentaire en dehors des séances de dialyse, le jour qui suit l’hémodialyse. En cas d’urgence, l’extraction dentaire doit se faire après 8 heures ; délai d’élimination de l’héparine.
- Hémostase locale (compression digitale, application topique d’agents hémostatiques locaux, réalisation de sutures).
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et les salicylés (acide acétyle : aspirine) et ses dérivés sont proscrits, ils potentialisent le saignement.
- Contrôle sérologique (HIV-HBS-HCV) car il y a risque de contamination.
- Une antibioprophylaxie, non néphrotoxique, est nécessaire en cas d’actes invasifs en raison du risque infectieux avant l’acte dentaire.
- Avulsion dentaire atraumatique en raison d’une susceptibilité aux fractures (ostéodystrophie rénale).
4.4 Conduite à tenir devant un patient candidat à une transplantation rénale
L’éradication, impérative, de tous les foyers infectieux dentaires car :
- Toute infection fait courir le risque de rejet de la greffe rénale.
- Le risque infectieux sera majoré par les immunosuppresseurs et les corticoïdes prescrits au long cours. Un examen clinique et radiologique minutieux de la cavité orale doit être effectué par le praticien afin de dépister tous les foyers infectieux. Les avulsions devront se faire suivant le même protocole que chez les malades dialysés.
4.5 Conduite à tenir devant un patient transplanté rénal
Les précautions à prendre sont destinées à limiter les infections dont la prévalence est fortement majorée par l’usage des médicaments immunosuppresseurs et des corticoïdes.
- Prendre contact avec le médecin traitant afin de connaître la médication en cours.
- Mesurer la tension artérielle.
- Les extractions dentaires et les actes chirurgicaux doivent se faire sous couverture antibiotique avec l’accord du néphrologue. Elle est prescrite selon le protocole suivant : 2 jours avant l’acte et poursuivie jusqu’à la cicatrisation muqueuse tout en évitant les médicaments néphrotoxiques et tout en respectant les modalités de prescription (posologie, durée), car il faut toujours avoir présent à l’esprit qu’un greffon fonctionnel n’a pas obligatoirement une fonction rénale normale.
- Exploration de l’hémostase en raison de la thrombopénie et de l’anémie avec prise des mesures locales d’hémostases après tout acte sanglant.
- La surveillance de l’état dentaire est impérative : contrôles périodiques (cliniques et radiologiques).
- La prescription médicamenteuse doit être adaptée (comme vu précédemment).
CONCLUSION
La prise en charge en stomatologie d’un malade atteint d’une IRC dépend du stade de la maladie et des facteurs de comorbidités nécessitant une détermination des risques potentiels lors d’un acte chirurgical buccodentaire et une application des précautions nécessaires pour chaque risque. Toutefois, une collaboration avec le néphrologue reste primordiale dès le premier contact avec le malade.
BIBLIOGRAPHIE
- HAS Guide du parcours de soins – Maladie rénale chronique de l’adulte (MRC) juillet 2021
- Yvon Roche. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne, identification des patients évaluation des risques, prise en charge : prévention, précautions. Editions MASSON ; 2010.
- ADF. Risques médicaux. Guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste 2013.
- SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE ORALE. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires 2012.
- Q. Timour. Prescription des médicaments en cas d’insuffisance hépatique et rénale. EMC ; Elsevier Masson ; 2014.
Prise en charge des patients à risque : L’insuffisance rénale chronique
Voici une sélection de livres:
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Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
Prise en charge des patients à risque : L’insuffisance rénale chronique
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.