Diabète et Troubles Endocriniens : Thyroïde, Parathyroïde et Glandes Surrénales

Diabète et Troubles Endocriniens : Thyroïde, Parathyroïde et Glandes Surrénales

Introduction

Le diabète réunit un groupe de pathologies chroniques métaboliques présentant une hétérogénéité de tableaux cliniques. Il est caractérisé par un métabolisme anormal du glucose, dû à un défaut de production d’insuline, de son activité, ou des deux.
C’est une affection très fréquente qui ne cesse de croître, à laquelle le médecin dentiste est confronté quotidiennement. Notre rôle est donc de nous investir pour dépister, informer et traiter de façon adéquate ces patients, sans pour autant aggraver leur condition.

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I. Diabète

Le diabète représente l’affection endocrinienne la plus fréquente. Il s’agit d’une affection chronique caractérisée par une hyperglycémie ainsi que d’autres modifications métaboliques qui résultent d’une activité inadéquate de l’insuline au sein de l’organisme.

1. Classification du Diabète

Issue des recommandations de l’American Diabetes Association (ADA) et de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1998, la classification du diabète selon son étiologie en vigueur comprend les quatre catégories suivantes :

• Diabète sucré de type 1 : Anciennement appelé Diabète Insulinodépendant (DID). Dû à une destruction progressive des cellules pancréatiques bêta des îlots de Langerhans produisant l’insuline, ce qui entraîne une carence absolue en insuline.
• Diabète sucré de type 2 : Anciennement appelé Diabète Non Insulinodépendant (DNID). Dû à une diminution héréditaire ou acquise des capacités d’action de l’insuline (insulinorésistance), associée à un trouble plus ou moins sévère de sa sécrétion.
• Diabète gestationnel : Intolérance au glucose survenant ou diagnostiquée pendant la grossesse.
• Autres types de diabète : Secondaires aux pathologies pancréatiques, hépatiques, endocriniennes (atteintes de la thyroïde, des glandes surrénales), aux maladies génétiques, et les diabètes iatrogènes provoqués par des médicaments hyperglycémiants tels que les corticoïdes, les diurétiques thiazidiques, les œstrogènes ou les catécholamines bêtamimétiques.

2. Critères de Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’élévation du taux de sucre sanguin. Trois critères de diagnostic sont admis :

• Concentration du glucose sérique égale ou supérieure à 11 mmol/L (2 g/L) en présence des symptômes cardinaux du diabète : polyurie, polyphagie, polydypsie et perte de poids.
• Concentration à jeun du glucose sérique égale ou supérieure à 7 mmol/L (1,25 g/L).
• Concentration du glucose sérique égale ou supérieure à 11 mmol/L (2 g/L), 2 heures après la prise de 75 g de glucose.

Quelle que soit la méthode utilisée, l’élévation de la concentration sérique de glucose doit être confirmée à une autre occasion.

3. Exploration du Diabète

Dosage de la Glycémie

Le prélèvement pour un dosage de la glycémie se fait sur un abord veineux ou capillaire (au bout du doigt). La nature du prélèvement doit être précisée car les résultats sont différents. Actuellement, la plupart des dosages se font sur plasma veineux ou sérum et donnent des résultats fiables.
La concentration du glucose sanguin (glycémie) est variable au cours de la journée. Seule la glycémie à jeun a un chiffre stable : taux normal entre 0,70 et 1,10 g/L (au moins huit heures de jeûn).

Hémoglobine Glyquée (HbA1c)

Cette mesure permet d’évaluer l’équilibre du diabète sur les 2 à 3 derniers mois :

• Diabète équilibré : HbA1c ≤ 7%.
• Déséquilibre :
  • Léger : 7-8%.
  • Moyen : 8-9%.
  • Sévère : >9%.

Durant les 120 jours de la vie moyenne d’un globule rouge, l’hémoglobine fixe le glucose de manière irréversible (glycation non enzymatique) au prorata des périodes cumulatives d’hyperglycémie. Les valeurs de l’HbA1c chez les non-diabétiques sont comprises entre 4% et 6%.

4. Complications du Diabète

4.1. Complications Aiguës

Ces complications peuvent révéler la maladie ou survenir au cours de son évolution. Ce sont des urgences thérapeutiques nécessitant une prise en charge en soins intensifs dans la plupart des cas.

• Acidocétose Diabétique
  Due à une carence absolue en insuline, elle entraîne une hyperglycémie et une lipolyse générant des corps cétoniques. Elle concerne principalement les patients de type 1.
  Symptômes : Syndrome cardinal (polyurie, polydipsie, polyphagie, perte de poids) associé à des troubles digestifs, polypnée (témoins de l’acidose métabolique) et une odeur acétonique de l’haleine.
• Syndrome d’Hyperglycémie Hyperosmolaire (« Coma Hyperosmolaire »)
  Retrouvé chez les patients âgés présentant un diabète de type 2. Résulte d’une augmentation de l’hyperglycémie précipitée par une infection, une ingestion importante de glucose ou l’omission de la prise d’insuline.
• Hypoglycémie
  Correspond à une glycémie < 0,5 g/L, plus fréquente chez les diabétiques de type 1.
  Symptômes : Sudation, tachycardie, palpitations, tremblements, confusion, démarche chancelante, troubles de la parole, vision embrouillée, voire convulsions.

4.2. Complications Chroniques

Les complications chroniques sont les principales causes de morbidité et de mortalité des patients diabétiques. Elles dépendent de la durée d’évolution du diabète et de l’équilibre glycémique. On distingue quatre groupes selon le mécanisme physiopathologique :

• Microangiopathie Diabétique
  Résulte de la glycation des protéines des capillaires, entraînant fragilité, augmentation de perméabilité ou occlusion.
  Conséquences : Atteintes rénales et oculaires.
• Neuropathie
  Due à l’hyperglycémie chronique et aux lésions ischémiques (micro- et macroangiopathie), elle conduit à une dégénération neuronale avec démyélinisation.
  Conséquences : Polynévrite, neuropathie végétative (dysautonomie cardiaque : hypotension artérielle, risque d’infarctus indolore, troubles du rythme, mort subite).
• Macroangiopathie
  Résulte de la formation de plaques d’athérome, principal facteur de risque cardiovasculaire.
  Conséquences : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, insuffisance coronaire, accidents vasculaires cérébraux, sténoses des artères rénales.
• Complications Infectieuses
  Plus fréquentes et graves chez les diabétiques, elles sont difficiles à traiter. Origine multifactorielle : perturbations des fonctions leucocytaires (chimiotactisme, bactéricidie, phagocytose altérées).
  Sites fréquents : Peau, cavité buccale, système génito-urinaire, poumons.
  Un contrôle glycémique strict améliore les fonctions immunitaires.

5. Répercussions du Diabète sur la Cavité Orale

Un large spectre de manifestations du diabète au niveau de la sphère orobuccale a été rapporté. Leur retentissement est très influencé par l’équilibre glycémique.

5.1. Infections Bactériennes

• Maladies Parodontales
  Le diabète est un facteur de risque. La parodontite est considérée comme la « sixième » complication du diabète.
  Causes : Effets de l’hyperglycémie sur les réponses inflammatoire et immunitaire, dysfonctions immunes, altération de la flore bactérienne, maladie microvasculaire.
• Caries Dentaires
  Augmentation de l’incidence chez les diabétiques non ou mal équilibrés due à l’élévation du glucose salivaire et gingival, associée à la xérostomie.

5.2. Infections Fongiques

Les diabétiques sont prédisposés aux candidoses (glossite médiane, stomatite prothétique, chéilite angulaire), surtout en cas de diabète non contrôlé.
Causes : Xérostomie, augmentation du glucose salivaire, dysfonctions immunitaires.

5.3. Dysfonctions des Glandes Salivaires

• Xérostomie : Présente chez 40 à 80% des diabétiques. Augmente le risque de candidoses, mucite, ulcération, dysphagie et caries.
• Accroissement des Parotides : Observé chez 20 à 50% des diabétiques, surtout non contrôlés. L’insuline injectable peut causer douleur et tuméfaction.

5.4. Paresthésies et Troubles du Goût

Les neuropathies entraînent paresthésies (brûlures, engourdissements, crampes, faiblesse musculaire), pouvant affecter la langue et les muqueuses, avec altération ou perte du goût.

5.5. Retards de Cicatrisation

Altération mal comprise, liée à une diminution des fonctions des polynucléaires, de la production de collagène et à une augmentation de la collagénase.

6. Prise en Charge

6.1. Interrogatoire

• Statut médical : Nature du diabète, type de médications.
• Sous insuline : Dose et fréquence.
• Complications associées : HTA, néphropathie, rétinopathie, etc.
• Épisodes d’hypo- ou hyperglycémie.
  Ces informations évaluent la sévérité et le contrôle du diabète.

6.2. Évaluer et Contrôler l’Équilibre Glycémique

Basé sur l’HbA1c :

• HbA1c ≤ 7% (bien contrôlé) :
  • Sans complications : Tous soins possibles avec précautions générales.
  • Avec complications : Précautions spécifiques selon la nature des soins.
• HbA1c > 7% (non ou mal contrôlé) :
  Soins électifs à éviter. Réévaluation par le praticien traitant, sauf :
  • Foyer dentaire responsable du déséquilibre.
  • Lésions urgentes (cellulite, pulpite).

6.3. Précautions Générales

a. Précautions à l’Égard de l’Anxiété et du Stress
Le stress stimule la production d’adrénaline et de corticoïdes (hyperglycémiants) :

• Réduire l’anxiété par la mise en confiance.
• Rendez-vous matinaux et courts (meilleure tolérance au stress).

b. Précautions dans le Cadre de l’Anesthésie

• Vasoconstricteurs non contre-indiqués chez les diabétiques équilibrés (faible impact glycémique).
• Chez les non contrôlés ou sans insuline : Éviter les vasoconstricteurs, surtout avec plusieurs carpules, en raison du risque d’hyperglycémie.

c. Précautions à l’Égard du Risque Infectieux

• Relation bidirectionnelle : Diabète mal contrôlé favorise les infections, et les infections déséquilibrent le diabète.
• Mesures :
  • Hygiène buccodentaire.
  • Contrôles réguliers.
  • Traitement des parodontopathies et infections précoces (ex. : cellulite maxillo-faciale = urgence).
• Antibioprophylaxie :
  • Diabète non contrôlé + soins chirurgicaux : Pénicillines (2 jours avant, 7 jours après).
  • Diabète contrôlé sans infection : Non nécessaire.

d. Précautions dans le Cadre de la Prescription

• Antibiotiques, sédatifs, antalgiques habituels possibles sauf complications associées.
• Interactions :
  • Glucocorticoïdes : Hyperglycémie (usage court, surveillance).
  • Aspirine : Augmente les effets des sulfamides hypoglycémiants.
  • Miconazole (Daktarin) : Contre-indiqué avec sulfamides hypoglycémiants.

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II. Désordres Thyroïdiens

1. Physiologie

La thyroïde est une glande endocrine qui secrète trois hormones :

• Thyroxine (T4).
• Triiodothyronine (T3).
• Calcitonine.

La fonction thyroïdienne est sous le contrôle de l’hypothalamus, qui stimule, via la TSH (thyroid-stimulating hormone), la production de T4. La T4 régule à son tour l’activité de l’hypothalamus et de la glande pituitaire.

I. Désordres Thyroïdiens

2. Classification des pathologies endocriniennes

Troubles endocriniens :

• Hypothyroïdie : Déficit en hormones thyroïdiennes dû à une atteinte primaire de la glande thyroïde (hypothyroïdie primaire) ou à une atteinte hypothalamo-hypophysaire (hypothyroïdie secondaire).
• Hyperthyroïdie : Excès en hormones thyroïdiennes.
• Accroissement glandulaire (localisé ou diffus) qualifié de goitre, qui représente le désordre thyroïdien le plus fréquent :
  • Peut faire partie d’une pathologie thyroïdienne (Thyroïdite de Basedow, Thyroïdite d’Hashimoto, voire cancer occupant toute la glande).

3. Clinique

Tableau I : Manifestations cliniques en cas de trouble thyroïdien

Hypothyroïdie	Hyperthyroïdie
– Bradycardie	– Tachycardie
– Intolérance au froid	– Intolérance au chaud
– Prise de poids	– Amaigrissement
– Hypotension	– Palpitations
– Constipation	– Augmentation de l’appétit
– Léthargie (sommeil profond)	– Fatigue
– Troubles cardio-vasculaires	– Troubles cardio-vasculaires

4. Traitement

• Hypothyroïdie : Administration de l’hormone thyroïdienne manquante par voie orale à durée indéfinie (ex. : Lévothyrox® ou Thyroxine Roche®).
• Hyperthyroïdie : Traitement médical à base d’anti-thyroïdiens de synthèse (ex. : NéoMercazole® – NMZ).

5. Prise en charge des troubles thyroïdiens en odontostomatologie

Chez le patient traité et contrôlé :

• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales.

Chez le patient non traité ou non contrôlé :

• Prise en charge hospitalière pour les actes invasifs urgents ne pouvant attendre la stabilisation du désordre thyroïdien.
• Les soins électifs sont à éviter. Référer le patient à son praticien traitant pour réévaluation.

Précautions à prendre en pratique quotidienne :

a) Précautions à l’égard du stress et de l’anxiété :

• Rôle précipitant du stress/anxiété (comme dans d’autres désordres endocriniens).
• Sédation fortement recommandée lors des soins, surtout chez le patient hyperthyroïdien.
• Interventions courtes, idéalement programmées le matin.
• Chez le patient hypothyroïdien : Sédation médicamenteuse (sédatifs, analgésiques narcotiques) déconseillée car effets exagérés et prolongés.

b) Précautions à l’égard du risque infectieux :

• Hypothyroïdie : Risque de coma myxoedémateux → vigilance accrue, antibiothérapie agressive en cas d’infection, antibioprophylaxie pour actes chirurgicaux.
• Hyperthyroïdie : Risque de crise thyrotoxique → antibiothérapie agressive en cas d’infection, antibioprophylaxie pour actes chirurgicaux (même chez patient contrôlé).

c) Précautions dans le cadre de la prescription :

• Hypothyroïdie : Éviter analgésiques narcotiques/sédatifs (effets potentialisés), réduire dosage si modérée, prudence avec AINS, éviter aspirine.
• Éviter usage répété/prolongé de produits iodés (ex. : Bétadine).

d) Précautions dans le cadre de l’anesthésie :

• Hyperthyroïdie non/mal traitée : Proscrire anesthésies avec vasoconstricteurs (effets cardiostimulateurs de l’adrénaline) chez patients à risque élevé/modéré.

e) Précautions à l’égard du traitement suivi par le malade :

• Pas de modification particulière au traitement, sauf en accord avec le médecin traitant/endocrinologue si nécessaire.

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II. Désordres Parathyroïdiens

Physiologie

• Les parathyroïdes sont des glandes endocrines sans commande hypophysaire.
• Sécrétion régulée par les variations du taux de calcium sanguin :
  • Parathormone (PTH) : Élève le taux de calcium.
  • Calcitonine (cellules parafolliculaires de la thyroïde) : Abaisse le taux de calcium.

A. Hypoparathyroïdie

Définition :

• Insuffisance de sécrétion de PTH → diminution de la résorption osseuse → hypocalcémie.

1. Étiologie :

• Associée à maladie d’Addison, diabète insulino-dépendant, anémie de Biermer.
• Souvent conséquence d’ablation chirurgicale des parathyroïdes lors d’une chirurgie thyroïdienne.

2. Clinique (signes de l’hypocalcémie) :

• Neuromusculaires : Crises de tétanie, paresthésies.
• Cardiaques : Arythmie, troubles de la conduction.
• Dermatologiques : Ongles striés/cassants, sécheresse de la peau.
• Osseux : Diminution remodelage osseux, augmentation minéralisation.
• Buccaux : Anomalies dentaires (éruption retardée, hypodontie, racines courtes).

3. Traitement :

• Dérivés de vitamine D + sels de calcium.
• Crise de tétanie : Injection IV de calcium.

B. Hyperparathyroïdie

Définition :

• Surproduction de PTH → augmentation résorption osseuse → hypercalcémie.

1. Étiologie :

• Primaire : Hyperplasie/adénome (rarement cancer).
• Secondaire : Hypocalcémie + hyperphosphorémie (ex. : insuffisance rénale chronique, rachitisme, avitaminose D), gastrectomie, malabsorption, dialyse mal conduite.

2. Clinique :

• Osseuse : Décalcification, douleurs, fractures spontanées, lésions lytiques (tumeur brune à la mandibule tardive : disparition lamina dura, déminéralisation).
• Hypercalcémie : HTA, lithiases rénales, IRC, pancréatite, ulcère gastrique, cataracte.

3. Traitement :

• Chirurgical : Parathyroïdectomie.

4. Prise en charge :

Tableau II : Synthèse des risques potentiels en odontologie

Type de risque	Oui	Non	Détails
Infectieux		✓
Hémorragique		✓
Anesthésique		✓
Médicamenteux		✓
Autres	✓		Risque lié aux complications

• Patient traité/contrôlé : Tous soins possibles avec précautions générales (stress, HTA).
• Patient non traité/non contrôlé : Hospitalisation pour actes invasifs urgents, éviter soins électifs, réévaluation par praticien traitant.

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III. Désordres Surrénaliens

1. Physiologie

• Glande surrénale :
  • Médulla : Sécrète adrénaline/noradrénaline.
  • Cortex :
    • Glucocorticoïdes (cortisol) : Métabolisme, anti-inflammatoire (contrôle ACTH/CRF).
    • Minéralocorticoïdes (aldostérone) : Balance Na+/K+.
    • Hormones sexuelles : Maturation sexuelle.

2. Classification

2.1. Désordres du cortex :

• Insuffisance surrénalienne :
  • Primaire (Maladie d’Addison).
  • Secondaire (corticothérapie, déficit ACTH).
• Hyperfonctionnement surrénalien :
  • Syndrome de Cushing.
  • Syndrome de Conn.

2.2. Désordres de la médulla :

• Phéochromocytome : Tumeur rare → excès adrénaline/noradrénaline → HTA majeure.

3. Clinique

Tableau III : Manifestations cliniques

Hyp-photofonctionnement (Maladie d’Addison)	Hyperfonctionnement (Syndrome de Cushing)
– Affaiblissement	– Affaiblissement
– Perte de poids	– Gain de poids/obésité tronc
– Hypotension	– Hypertension
– Douleurs articulaires/musculaires	– Diabète
– Manifestations GI (anorexie, nausées, etc.)	– Ostéoporose
– Pigmentations muqueuses/cutanées	– Cicatrisation altérée
	– Retard de croissance
	– Hirsutisme, stries cutanées

4. Traitement

• Insuffisance : Remplacement par corticoïdes (quotidien/alterné).
• Hyperfonctionnement : Chirurgie + apport compensateur de corticoïdes.

5. Manifestations buccales

Tableau IV : Manifestations buccales

Hyp-photofonctionnement (Maladie d’Addison)	Hyperfonctionnement (Syndrome de Cushing)
– Pigmentations muqueuses (jugales, gingivales, labiales)	– Hypertrophie/hémorragies gingivales
	– Prédisposition infections (parodontales, candidoses, virales)
	– Retard cicatrisation, infections plaies
	– Leucoplasie chevelue, sarcome Kaposi, lymphomes

6. Prise en charge

A. Synthèse des risques potentiels en odontologie

Tableau V : Risques potentiels

Type de risque	Oui	Non	Détails
Infectieux	✓
Hémorragique		✓
Anesthésique		✓
Médicamenteux	✓		Risques d’interactions
Autres	✓		Risque crise insuffisance aiguë (stress)

B. Problèmes potentiels en pratique quotidienne

• Insuffisance surrénalienne : Intolérance stress, retard cicatrisation, susceptibilité infection.
• Hyperfonctionnement : HTA, ostéoporose, risque ulcère.
• Phéochromocytome : Troubles rythme.
• Corticothérapie : Complications (HTA, ulcère, diabète, immunodépression, ostéoporose).

C. Situations cliniques

• Hypofonctionnement :
  • Actes à stress léger : Pas d’apport complémentaire (dose usuelle dans les 2h).
  • Actes chirurgicaux conséquents : Identifier besoin apport complémentaire (réponse cortisol postopératoire).
• Hyperfonctionnement :
  • Surrénalectomie unilatérale : Soins sans précaution particulière.
  • Surrénalectomie bilatérale + stéroïdes chroniques : Précautions comme hypofonctionnement.

D. Précautions générales

a) Anxiété/Stress :

• Réduire stress (surtout insuffisance), soins courts le matin. b) Anesthésie :
• Vasoconstricteurs non contre-indiqués, sauf adrénaline avec phéochromocytome (effets CV). c) Risque infectieux :
• Prophylaxie anti-infectieuse (2 jours avant + après) pour corticothérapie >10 mg/j prednisone. d) Prescription :
• Pas de contre-indication sauf pathologies associées. Éviter aspirine/AINS (risque ulcère).

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Bibliographie

• Chris Sproat, Georgina Burke, Mark McGurk. L’essentiel de la médecine générale pour le chirurgien-dentiste. Juin 2011.
• David A. et Coll. Diabetes and oral disease: implications for health professionals. Annals of the New York Academy of Sciences 1255 (2012) 1-15.
• Guide de la Haute Autorité de Santé. Actes et prestations ALD n°8 – Diabète de type 1 et diabète de type 2. http://www.has-sante.fr
• Crispian Scully. Risques médicaux en odontologie, évaluation conduites à tenir et prise en charge. 2018.
• Mahad, S. Haitami, I. Ben Yahya. Le patient diabétique en odontologie : manifestations cliniques et prise en charge. Service d’Odontologie Chirurgicale, Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca, 2019.
• T. Rochereau, S.A. Lévy. La prise en charge du suivi bucco-dentaire des personnes diabétiques est-elle adaptée ?. 2013.
• Yvon Roche. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne, identification des patients évaluation des risques, prise en charge : prévention, précautions. Editions MASSON, 2010.
• ADF. Risques médicaux. Guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste. 2013.
• Société Française de Chirurgie Orale. Prise en charge des foyers infectieux buccodentaires. 2012.
• http://www.emro.who.int/fr/mor/morocco-news/journee-mondiale-de-la-sante-ensemble-contre-le-diabete.html

Diabète et Troubles Endocriniens : Thyroïde, Parathyroïde et Glandes Surrénales

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