Les défauts osseux parodontaux : Modalités Thérapeutiques

Les défauts osseux parodontaux : Modalités Thérapeutiques

Introduction : La destruction parodontale causée par le biofilm bactérien se traduit par une résorption de l’os alvéolaire. Cette résorption peut être horizontale. Cependant, dans certains cas, cette dernière est accentuée dans le sens vertical et forme alors des défauts infra-osseux.

Le traitement non chirurgical se révèle souvent insuffisant pour les corriger et on se retrouve parfois, lors de la réévaluation, avec des poches résiduelles supérieures à 3 mm ou avec un saignement au sondage, qui vont amener le clinicien à avoir recours à la chirurgie.

Le traitement pourra être une chirurgie résectrice ou régénératrice. Dans le cas de ces dernières, et surtout dans les zones esthétiques, on a mis au point des lambeaux muco-périostés limités.

1. Objectifs :

. Mieux contrôler l’inflammation et l’infection.

. Avoir accès et visualiser le défaut.

. Permettre l’accès pour le débridement et le surfaçage :

. Réduire les poches;

. Induire une régénération, si cela est possible;

. Améliorer l’environnement et la morphologie gingivale pour faciliter le contrôle de plaque et la maintenance tout en restant le plus esthétique possible.

Le traitement des défauts osseux suit exactement le protocole de prise en charge des différentes atteintes parodontales.

2. La phase non-chirurgicale
   1. Préparation parodontale – motivation à l’hygiène : L’objectif de cette séance est de créer un lien de confiance entre praticien et patient, pour que celui-ci accepte l’idée que l’attention qu’il porte à sa bouche est insuffisante, compte tenu de sa pathologie. Cette préparation parodontale fait partie intégrante du traitement. C’est elle qui conditionne en grande partie le succès ou l’échec des traitements que le praticien réalisera par la suite.

Le patient doit prendre conscience qu’il est acteur principal de son traitement.

2. Assainissement supragingival : À l’issue de la préparation parodontale, on observe une baisse des signes inflammatoires ; le patient prend alors conscience du rôle que lui seul a pu avoir sur l’amélioration de son état parodontal. Le fait de ne faire un assainissement supragingival qu’à la seconde séance lui permet alors d’attribuer ces améliorations cliniques aux seules modifications de son comportement (brossage de la gencive, utilisation des brossettes interdentaires).

Le détartrage complété par l’élimination des obturations iatrogènes permet l’assainissement supragingival.

3. Surfaçage non chirurgical : Le surfaçage radiculaire est l’élimination chimique et mécanique de la flore microbienne présente dans les poches parodontales et adhérente aux surfaces radiculaires. Il prend en compte l’élimination de la plaque, du tartre radiculaire, du cément infiltré ainsi que de la dentine contaminée par les bactéries.

Une approche plus conservatrice du surfaçage appelée « débridement parodontal » est actuellement retenue. Cela correspond à un surfaçage doux et conservateur des racines sans élimination de la dentine ou du cément. Le but est alors de désorganiser la flore bactérienne en décontaminant les surfaces radiculaires et en éliminant les agents toxiques. L’aspect lisse de la racine n’est pas recherché. Le succès de cette phase du traitement est essentiel pour le maintien à long-terme des résultats des autres phases du traitement. En plus, cette phase permet au clinicien d’évaluer la coopération du patient et la réponse tissulaire chez le patient, deux éléments fondamentaux dans la prise de décision et la planification.

3. La chirurgie osseuse:
   1. Définition: Le terme de chirurgie osseuse se rapporte à des procédés chirurgicaux pratiqués sur l’os dans le but de le remodeler ou de le restaurer. Elle vise à la correction des lésions osseuses provoquées par des parodontolyses ou par une déformation anatomique ou bien les deux.
   2. Les techniques de la chirurgie osseuse: Les procédés de la chirurgie osseuse se rangent dans trois catégories:
      1. Les lambeaux d’assainissement : C’est la section de la gencive/muqueuse et sa séparation chirurgicale des tissus sous-jacents afin d’avoir une visibilité et un accès à la surface radiculaire et à l’os. La surface radiculaire est exposée afin d’avoir un accès direct des instruments. Cette exposition permet une meilleure visualisation et assainissement des surfaces sous-gingivales.

Dans le cas de défauts osseux non profond ou favorable, cette technique seule peut améliorer la situation clinique et éradiquer les défauts.

2. Chirurgie osseuse soustractive (résectrice): Résection osseuse et remodelage visant à corriger les lésions osseuses et à créer des contours physiologiques de l’os.

. Objectifs de la chirurgie résectrice: Les objectifs de la résection osseuse sont :

. L’élimination des défauts osseux.

. Correction de la morphologie osseuse.

. Le rétablissement d’une relation harmonieuse entre la gencive et l’os alvéolaire en éliminant les poches parodontales.

. Le rétablissement d’une morphologie gingivale postopératoire correcte.

. Les indications de la chirurgie résectrice :

. Défaut intraosseux superficiel en périphérie d’une dent au support parodontal insuffisant.

. Existence d’os de soutien qui peut être en rapport avec une poche parodontale ou qui empêcherait le plaquage du lambeau (bord d’os alvéolaire épais,os en forme de coquille, protubérance osseuse ,exostose, cratère interdentaire et paroi alvéolaire épaisse.

. Lésion interradiculaire de classe I ou II.

. Défaut osseux résiduel après tentative de régénération

. Morphologie osseuse irrégulière en rapport avec une hémisection ou une amputation radiculaire ou extraction d’une racine.

. Nécessité d’allongement de couronne clinique avant le traitement prothétique.

. Carie profonde ou fracture radiculaire sous gingivale ou atteignant la crête osseuse.

Les contre-indications des résections osseuses:

. Ligne oblique externe dans le secteur molaire mandibulaire et plancher des sinus maxillaires très proche du défaut osseux, et proximité des racines.

. Poche parodontale de plus de 8 mm après préparation initiale.

. Fond du défaut osseux apical au niveau du tronc radiculaire des dents multiradiculées.

. Profondeur du défaut intra-osseux supérieure à 3 -4 mm ou fond du défaut osseux apical à la moitié de la hauteur de la racine à partir de la jonction amélocémentaire.

. Mobilité dentaire importante

Les techniques de chirurgie osseuse résectrice : Ce sont celles où l’on procède à la résection et au remodelage osseux afin de corriger les lésions osseuses et de créer un contour physiologique de l’os alvéolaire.

. Elles intéressent deux types différents de structures osseuses: L’os où s’insèrent les fibres principales du desmodonte et l’os qui ne possède pas de telles fibres.

. Ostéotomie : C’est l’élimination d’une partie de l’os alvéolaire impliquée dans l’attache (Os de support où s’insèrent les fibres principales du desmodonte) afin de redonner à l’os alvéolaire une architecture physiologique.

. Ostéoplastie : c’est l’élimination d’une partie de l’os non impliqué dans l’attache.

Terminologie : (fig1)

. Architecture idéale : l’os alvéolaire au niveau proximal est plus haut qu’au vestibulaire ou au lingual, donnant ainsi un aspect festonné.

. Architecture positive : le niveau osseux radiculaire est plus bas que celui interdentaire.

. Architecture négative : le niveau osseux interdentaire est plus apical que le niveau osseux radiculaire.

. Architecture plate : le niveau osseux radiculaire est au même niveau que celui de l’os radiculaire.

Fig1 : Les différents types d’architecture de l’os alvéolaire

A : Architecture positive

B : Architecture négative

C : Architecture plate

. Procédure chirurgicale :

. Anesthésie

. Incision, un lambeau mucopériosté (d’épaisseur totale) est récliné, si le lambeau sera déplacé (apicalement) des incisions de décharge doivent être réalisées.

La résection osseuse se fait en quatre étapes :

. Réalisation des gouttières verticales/festons : afin de réduire l’épaisseur de l’os alvéolaire et de donner des convexités en regard des racines. Une pièce à main à vitesse lente est utilisée, avec une fraise en carbure de tungstène. L’irrigation au sérum salé est nécessaire (il ne faut jamais dépasser 47°C).

. La taille et le meulage de l’os en regard des racines afin de créer une continuité entre les gouttières et les convexités.

. Aplatissement de l’os interradiculaire, cette étape est plutôt indiquée lorsque le niveau osseux varie en direction horizontale.

. Le feston marginal : il faut donner à l’os une forme graduée que la gencive doit suivre. L’os est excisé à l’aide d’un ciseau à os, sous irrigation. C’est une étape réalisée à minima.

Suture : après repositionnement du lambeau, ce dernier doit bien couvrir l’os.

3. Chirurgie osseuse additive: Procédés d’implantation visant à stimuler la croissance osseuse et à restaurer les tissus détruits par la maladie. Le succès d’un traitement régénératif dépend non seulement des facteurs importants liés au patient, mais aussi de l’anatomie de la lésion, et du choix des moyens de traitement. La forme des poches osseuses, en particulier est un facteur important dans la planification et les résultats des techniques régénératives, de même que la consistance, la hauteur et l’épaisseur de la gencive, la position des dents et la quantité d’os parodontal.

Choix des moyens de traitement pour une méthode régénérative : Différentes méthodes sont possibles pour régénérer les structures parodontales.

. Régénération osseuse simple, par nettoyage radiculaire à ciel ouvert ou fermé sans autre moyens auxiliaires.

. Utilisation d’os et de matériaux de comblement

. Utilisation de membranes, régénération tissulaire guidée.

. Utilisation de protéines matricielles, de facteurs de croissance, et de différenciation

. Combinaison des méthodes.

. Régénération osseuse par nettoyage radiculaire à ciel ouvert sans additifs: Comme l’ont montré Rosling et al. (1976), le nettoyage soigneux des racines permet une reconstitution notable de l’os alvéolaire, en particulier après un traitement à ciel ouvert de poches à 2 ou 3 parois, mais uniquement au prix d’une très stricte hygiène buccodentaire.

. Techniques de greffe osseuse :

. La greffe autogène : Autogreffe dans le traitement des lésions osseuses (Nabers et O’leary) :

. Phase 1 : Préparation initiale : la zone est assainie, l’occlusion est ajustée et le patient apprend le contrôle de la plaque.

. Phase 2 : Préparation de la zone receveuse : un lambeau muco périosté est récliné ; le tissu de granulation est enlevé de la lésion et les parois osseuses sont denses, l’opérateur pratique une série de perforations à l’aide d’une petite fraise ronde afin de faciliter la vascularisation du greffon. Les surfaces radiculaires sont soigneusement détartrées et polies.

. Phase 3 : Prélèvement de la greffe : l’os fibrillaire provenant du maxillaire du patient est utilisé comme greffon. L’os obtenu par trépanation du maxillaire sans endommager les racines, et d’os néoformé dans des lésions crées artificiellement à cet effet. L’os peut être immédiatement transféré dans la lésion, ou bien il peut être placé dans un godet contenant une solution saline isotonique.

. Phase 4 : Insertion de l’os: Les particules osseuses sont entassées sans être serrées dans la lésion jusqu’à ce qu’elle soit remplie et présente un contour superficiel arrondi. L’opérateur replace et suture les lambeaux, en s’assurant que l’os est complètement recouvert et qu’un pansement parodontal est bien posé sur la zone.

. Les allogreffes: sont obtenus à partir d’os d’un individu sain vivant ou d’un cadavre prélevé dans les 48 heures suivant le décès. Ils suivent divers traitements: congélation, lyophilisation (l’os lyophilisé: congelé et déshydraté sous vide et à basse température), peut être stocké, donc aussi transporté, sans aucune altération, à température ambiante pendant une période assez longue, ce qui rend son emploi aisé), traitement à l’azote liquide. Les allogreffes les plus utilisées sont constituées d’os lyophilisé («FDBA» ou : freeze-dried bone allograft); d’os lyophilisé déminéralisé («DFDBA» ou demineralized freeze-dried bone allograft) d’os frais congelé: FFB.

. Xénogreffe: sont d’origine animale bovine ou porcine. Le contenu organique est supprimé, seule la structure minérale reste intacte. Elles possèdent des propriétés d’ostéo-conduction du fait de leur microstructure similaire à celle de l’os.

. Les alloplastes: sont des matériaux synthétiques, biocompatibles et faciles à manipuler.

De nombreux matériaux synthétiques ont été utilisés dans le traitement des lésions intraosseuses comme:

. les céramiques ;

. les phosphates de calcium ;

. les hydroxyapatites poreuses ou non ;

. les carbonates de calcium ;

. les sulfates de calcium;

. les bioverres.

Protocole opératoire : Quel que soit le matériau de comblement utilisé (autogène,hétérogène, synthétique) le protocole chirurgical est le même.

• Incision et décollement: Un lambeau muco-periosté est réalisé afin d’obtenir un bon accès visuel à la lésion intraosseuse.
• Une incision intra-sulculaire étendue aux dents adjacentes et parfois des incisions de décharge sont réalisées. Il est fondamental de préserver au maximum les papilles afin d’obtenir, après repositionnement, une fermeture de première intention pour recouvrir le matériau de comblement et le maintenir en place au cours de la cicatrisation.
• Débridement et surfaçage radiculaire : Un débridement soigneux du tissu de granulation est effectué. Un traitement chimique de la surface radiculaire afin d’améliorer les conditions de régénération:
• soit de l’acide citrique ;
• soit l’éthylènediamine tétra-acétate (EDTA);
• soit des solutions de tétracycline.
• Perforation des corticales des parois Mise en place du matériau
• Le matériau est réhydraté avec du sérum physiologique ou mélanger à du sang. Il est placé sans pression excessive, par couches sans surcombler afin de permettre la revascularisation et ne pas gêner la suture du lambeau.
• Sutures : Les sutures doivent permettre une fermeture sans tension des tissus

4. Régénération tissulaire guidée: La technique de régénération tissulaire guidée est basée sur le concept de la compétition cellulaire. Elle vise à isoler la lésion osseuse des tissus gingivaux épithéliaux et conjonctifs à l’aide d’une barrière physique, afin de ménager un espace et de favoriser, uniquement la prolifération de cellules à fort potentiel ostéogénique aboutissant à l’ossification progressive du caillot et à l’obtention d’un os néoformé après plusieurs mois.

Conclusion : Comme tout traitement parodontal, la réussite de la chirurgie osseuse repose essentiellement sur le succès de la phase initiale du traitement parodontal.

La maitrise des principes de base de la physiopathologie (résorption osseuse, évolution de l’inflammation) permet une meilleure compréhension de la morphologie des défauts osseux et donc du diagnostic.

Le choix de la technique (planification thérapeutique) est un élément clé dans la réussite de la chirurgie osseuse

Bibliographie :

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