Classification- diagnostic et traitements des lésions inter-radiculaires -LIR-

Classification- diagnostic et traitements des lésions inter-radiculaires -LIR-

Introduction

Toutes les études menées ont permis le recueil de données qui affirment le rôle étiologique du biofilm bactérien dans la destruction parodontale.
Les mesures thérapeutiques visant à l’élimination de l’inflammation gingivale ainsi qu’à l’arrêt de la progression de la maladie parodontale doivent comprendre une suppression soigneuse du biofilm bactérien sur les dents mono et pluri-radiculaires.
Le traitement des formes avancées de la maladie parodontale fait intervenir des techniques chirurgicales dont l’un de ces objectifs est d’établir une morphologie dento-gingivale et osseuse facilitant ainsi le contrôle du biofilm bactérien par le patient.

---

1. Définition de la Lésion Inter-Radiculaire (Atteinte de Furcation) – LIR

C’est une perte des tissus de soutien parodontaux avec lyse osseuse dans le sens corono-apicale, et dans le sens vestibulo-lingual du septum inter-radiculaire.

Selon le rapport de workshop en 1989 par AAP :
“La présence de poches parodontales au niveau de furcations des dents pluri-radiculaires est une complication sérieuse de la MP.”
Cette région est le plus souvent inaccessible au traitement adéquat. Elle présente des irrégularités anatomiques impossibles à éliminer ou à maintenir propres.

---

2. Aspects Anatomiques

• Variations anatomiques : Variations possibles de la distance séparant le toit de furcation et la JEC (jonction émail-cément).
• Microcavités et renflements cémentaires : Parfois présents au niveau des furcations (facteur étiologique).
• Coupes transversales : Peuvent également déterminer quelques particularités anatomiques des furcations.

---

3. Facteurs Étiologiques

Facteur Primaire Déclenchant

• Biofilm bactérien : Le principal facteur des lésions parodontales conduisant dans certains cas à la formation d’une poche et à une lyse osseuse.

Facteurs Endodontiques

• Lésions endodontiques : Peuvent entraîner des lésions inflammatoires et dégénératives de la zone inter-radiculaire quand il existe des canaux accessoires faisant communiquer l’endodonte et l’espace inter-radiculaire dans la zone de la furcation (lésions endo-parodontales).

Facteurs Histologiques et Anatomiques

• Distance de la furcation à la ligne de jonction émail-cément : Plus la furcation sera haute en direction coronaire, plus les chances d’invasion de cette furcation seront augmentées dans le cadre de parodontite.
• Observations fréquentes :
  • Les premières molaires mandibulaires sont plus souvent atteintes par les LIR.
  • La lésion inter-radiculaire vestibulaire est plus importante que la linguale.
  • La sévérité de l’atteinte augmente avec l’âge.
• Forme et situation des racines :
  • L’implantation de la dent entre les tables osseuses peut créer des zones à risques où une inflammation bactérienne ou traumatique favorisera une perte d’attache.
  • Les furcations des molaires mandibulaires sont très proches des tables osseuses externes (proximités radiculaires).
  • Les malpositions dentaires.
• Le desmodonte :
  • Les fibres sont surtout des fibres à insertion cémento-cémentaire et beaucoup moins denses cémento-osseuses, ce qui pourrait histologiquement rapprocher la zone inter-radiculaire de la zone inter-dentaire avec ses fibres transeptales « une zone de fragilité ».

Facteurs Embryologiques

• Projections d’émail : Les fibres conjonctives ne pouvant pas s’ancrer dans la surface amélaire, il s’ensuit une adhésion épithéliale avec un épithélium de jonction plus ou moins long.
• Perles d’émail : Entraînent des défauts d’attachement conjonctif fragilisant l’herméticité de jonction gingivo-dentaire.
• Hypoplasies cémentaires atypiques : Absence de cément, comme dans l’hypophosphatasie, peut entraîner une attache fragilisée et par ailleurs va être un site privilégié pour l’implantation bactérienne.

Facteurs Occlusaux

• Controversés : Bien que controversé, les molaires sont parfois soumises à des forces de va-et-vient dépassant par leurs intensités et durées les pouvoirs d’adaptation du parodonte ; ce sont les interférences non travaillantes en latéralité. On doit inclure aussi les conséquences des extractions des multi-radiculées non compensées qui entraînent une égression des antagonistes diminuant ainsi la distance entre cément de furcation et la crête alvéolaire.

Autres Facteurs Aggravants

• Dentisterie restauratrice agressive : Perforation du plancher.
• Extraction mal conduite de dents-de-sagesse maxillaires : Mettant à nu la furcation disto-palatine des deuxièmes molaires.

---

4. Diagnostic des Lésions Inter-Radiculaires

Sondage des Poches

• Outils : Des sondes parodontales graduées, sondes d’exploration courbes devraient être utilisées pour la réalisation de l’examen clinique.
• Méthode : Habituellement, l’exploration clinique des furcations s’effectue avec une sonde à furcation de Nabers. Toutes les molaires et deuxièmes prémolaires devront être examinées du côté vestibulaire et buccal. Les atteintes mésiale et distale au niveau des molaires supérieures s’explorent le mieux par un accès palatin.

Analyse Radiologique

• Complément d’information : Outre l’examen clinique, l’étude du status radiologique nous donnera un complément d’information indispensable qui devrait être relié aux résultats cliniques.
• Destruction avancée : Dans les cas de destruction avancée de l’appareil d’attache des molaires, on peut prévoir l’apparition des lésions inter-radiculaires au niveau des faces proximales lorsque l’image radiologique de la crête osseuse est apicale par rapport au niveau « normal » des furcations.
• Limites : En raison de la superposition des structures osseuses et de la racine palatine, la radiographie ne révèle pas l’existence d’une atteinte de furcation au niveau des molaires supérieures.

Analyse Directe Chirurgicale

• Considération clé : Il faudra toujours garder à l’esprit que la vraie situation anatomique ne pourra s’apprécier qu’après élévation chirurgicale d’un lambeau.

---

5. Classifications des Lésions Inter-Radiculaires

Classification de Hamp, Nyman & Lindhe (1975) – Composante Horizontale

• Classe 1 : Profondeur de sondage horizontal inférieure à 3 mm ; c’est une lésion initiale avec destruction horizontale des tissus parodontaux ne dépassant pas le 1/3 de la largeur de la dent.
• Classe 2 : Profondeur de sondage horizontal supérieure à 3 mm ; c’est une lésion partielle avec destruction horizontale des tissus parodontaux dépassant 1/3 de la largeur de la dent, mais sans atteindre la totalité de la largeur de l’espace inter-radiculaires.
• Classe 3 : Sondage de part en part de la lésion ; c’est une lésion totale avec destruction horizontale de part en part des tissus parodontaux au niveau de l’espace inter-radiculaires.

Classification de Tarnow et Fletcher (1984) – Composante Verticale

• Degré A : Défaut osseux vertical 1 à 3 mm.
• Degré B : Défaut osseux vertical 4 à 6 mm.
• Degré C : Défaut osseux vertical ≥ 7 mm.

---

6. Objectifs du Traitement des LIR

Le traitement des lésions inter-radiculaires fait intervenir des techniques chirurgicales, qui auront comme objectifs :

• Intervention sous contrôle visuel et accès aux surfaces radiculaires afin de pouvoir réaliser un débridement correct.
• L’élimination des poches.
• Établissement au niveau de la région dento-gingivale d’une morphologie qui facilite la réalisation correcte des soins d’hygiène par le patient.

Aspects Thérapeutiques

• Variations anatomiques à prendre en considération :
  • Fusion des racines.
  • Projections cervicales d’émail ou présence de perles d’émail au niveau des furcations.
  • Présence des canaux pulpaires accessoires aboutissant à la furcation.
  • Architecture gingivo-osseuse entourant la furcation (fenestration, table osseuse fine, tissu gingival kératinisé).

Tableau des Traitements par Classe

Classe 1	Classe 2	Classe 3
Détartrage et surfaçage radiculaire	Détartrage et surfaçage radiculaire	Détartrage et surfaçage radiculaire
Odontoplastie	Odontoplastie	Odontoplastie
Gingivectomie/gingivoplastie	Opération à lambeaux	Opération à lambeaux
Opération à lambeaux	Tunnelisation	Tunnelisation
	Résection radiculaire	Résection radiculaire
	Chirurgie de comblement et/ou RTG	Chirurgie de comblement et/ou RTG

---

7. Traitement des LIR

Remarque

Bien que les possibilités thérapeutiques pour le traitement d’une atteinte de furcation Cl 2 et Cl 3 nous semblent identiques, on se montrera toutefois radical et l’extraction pourra s’avérer inévitable surtout pour la Cl 3.
Les atteintes de furcation Cl 3 sont souvent combinées à d’autres lésions, particulièrement endodontiques ; le traitement ne devra pas intéresser uniquement ces lésions inter-radiculaires (traitement des lésions endo-parodontales).

Instrumentation

• Conditions défavorables : En fonction des conditions anatomiques défavorables, le traitement « à l’aveugle » des atteintes de furcation est souvent moins reproductible et optimal.
• Instruments adaptés :
  • Curette de Langer.
  • Curette de furcation.
  • Instruments diamantés rotatifs de Cl 1 et 2.

Traitements Conservateurs

Détartrage-Surfaçage

• Définition : Élimination des dépôts durs et mous d’origine bactérienne situés à la surface de couronne et des racines. Cette mesure thérapeutique peut être la seule à intervenir lors du traitement des lésions inter-radiculaires Cl 1.
• Objectifs :
  • Aboutir à une cicatrisation optimale par l’établissement d’une architecture de la zone de furcation.
  • Pour la réalisation des mesures personnelles de contrôle du biofilm bactérien.
• Note : Lorsque l’on ne peut établir cet objectif, d’autres techniques thérapeutiques devront être employées.

Curetage Parodontal

• Définition : Le curetage parodontal est l’élimination à l’aide d’une curette de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche.
• Objectifs :
  • La suppression des dépôts mous et calcifiés de la surface dentaire.
  • L’élimination du cément infiltré d’humeur.
  • Polissage radiculaire (surface lisse et propre permettant un réattachement des tissus mous).
  • Éliminer : le tissu épithélial pathologique bordant la base de la poche, ainsi que le tissu conjonctif infiltré de l’attache.

Les Techniques Résectrices

Gingivectomie

• Définition : La gingivectomie est une technique chirurgicale qui a pour but d’éliminer les tissus mous de la poche, c’est donc une exérèse gingivale par incision suivie d’excision (plastie), et selon le type d’incision on parle de GBI ou de GBE.
• Objectifs :
  • Élimination de la poche parodontale en regard de la furcation.
  • Faciliter le contrôle de la plaque par le patient et un nettoyage optimal de cette zone critique.
• Indications :
  • Poches peu profondes au niveau de furcation.
  • Défauts osseux horizontaux.
  • Gencive de consistance fibreuse.

Contre-indications

• Gencive de consistance molle
• Poches parodontales profondes
• Défauts osseux angulaires à l’entrée de la furcation

Gingivoplastie

• Objectif: Régulariser la surface gingivale.
• Méthode:
  • Utilisation d’un ciseau COSTAVEJO pour arrondir l’angle formé par l’incision.
  • Peut être réalisée avec des instruments rotatifs.
• But: Parfaire le contour gingival en regard de la furcation.

Odontoplastie

• Définition: Remodelage de la dent avec respect de l’atteinte de la furcation.
• Objectif: Élargir le diamètre de la furcation dans les directions bucco-linguale, mésio-distale, et corono-apicale.
• Technique: Utilisation d’une fraise diamantée à haute vitesse (Classes 1 et 2).

Protocole Opératoire

1. Récliner un lambeau mucco-périosté.
2. Éliminer les dépôts bactériens mous et durs ainsi que le tissu inflammatoire au niveau de la furcation.
3. Réaliser une coronoplastie:
   • Élimination de substance dentaire pour élargir l’invagination interradiculaire à la naissance des racines.
   • Réduire la profondeur horizontale des lésions.
4. Effectuer une ostéoplastie si nécessaire.
5. Suturer.

Avantages

• Établissement d’une papille de tissu mou obstruant l’entrée de l’espace interradiculaire et masquant les tissus parodontaux.

Inconvénients

• Risque d’hypersensibilités dentaires.
• Préjudice potentiel à la vitalité pulpaire.
• Augmentation du risque de caries radiculaires.

Ostéoplastie

• Indication: Diamètre étroit du tunnel de la furcation ou accès restreint (Classe 2).
• Technique: Remodelage de l’os alvéolaire dans le secteur de la furcation:
  • Élimination des rebords osseux.
  • Placement de cannelures verticales dans l’os juste coronaire à la furcation pour un contour plus graduel corono-apical.
• But: Faciliter l’accès pour les soins d’hygiène à domicile (dispositifs divers, curettes).

Avantages

• Remodelage des défauts horizontaux au niveau de la furcation.
• Établissement d’une architecture osseuse favorisant le contrôle de la plaque.

Inconvénients

• Risque de destruction osseuse supplémentaire involontaire des tissus parodontaux au site opéré.

Interventions à Lambeaux

Lambeaux de Widman et Widman Modifié

• Avantages:
  • Cicatrisation par première intention (meilleur confort pour le patient).
  • Possibilité de rétablir un contour osseux convenable pour des défauts osseux angulaires.
• Indications:
  • Sondage révélant des poches de 7 à 8 mm.
  • Toutes les classes.
  • Lyse avec défauts angulaires modérés à moyens.
  • Troncs radiculaires longs.

Lambeau Déplacé Apicalement

• Définition: Technique pour éliminer la poche parodontale par déplacement apical du lambeau par rapport à sa position initiale.
• Incision: À biseau interne.
• Facteurs Influents:
  • Épaisseur du bord marginal dans le secteur traité.
  • Hauteur de la gencive attachée.
  • Longueur de la couronne clinique nécessaire pour un pilier prothétique.
• Indications:
  • Atteintes de furcation avec tronc court.
  • Étape indispensable dans la tunnélisation, l’ostéoplastie, et l’odontoplastie.
• Avantages:
  • Vision directe de la lésion inter-radiculaire pour un curetage efficace.
  • Possibilité de remodelage osseux pour un contrôle optimal de la plaque.
• Inconvénients:
  • Risque de caries et de sensibilités.
  • Parodontolyses avancées avec poches infra-osseuses importantes.

Hémisection et Amputation Radiculaire

Définition et Indications

• Résection Radiculaire: Technique de choix pour les lésions de Classes 2 et 3 (sauf 1ères prémolaires supérieures).
  • Élimination d’une ou plusieurs racines d’une dent pluriradiculée.
  • Traitement endodontique préalable des racines à conserver.
• Objectifs:
  • Supprimer l’espace inter-radiculaire ouvert pour faciliter le curetage.
  • Éliminer la poche parodontale.
  • Améliorer la forme de l’espace pour le nettoyage.
  • Préserver le maximum de tissus parodontaux pour la racine résiduelle.
  • Conserver les dents pluriradiculées avec formes avancées de maladie parodontale.
• Critères de Choix des Racines à Conserver:
  • Quantité de tissu de soutien résiduel.
  • Stabilité de chaque racine.
  • Morphologie radiculaire et anatomie canalaire (techniques endodontiques et restauratrices).
  • Position des racines dans le procès alvéolaire par rapport aux dents adjacentes et antagonistes.
  • État du périapex.

Amputation Radiculaire

• Définition: Section d’une racine sans sa partie coronaire.
• Indications:
  • Perte osseuse affectant une ou plusieurs racines, non traitable par régénération.
  • Lésions inter-radiculaires Classes 2 et 3.
  • Récession gingivale sévère avec déhiscence osseuse.
  • Chirurgie rétrograde impossible (calcification partielle du canal, dilacération sévère de l’apex).
  • Récupération impossible d’un instrument fracturé dans le canal.
  • Perforation impossible à traiter.
  • Résorption interne ou externe impossible à traiter.
  • Infections endoparodontales récidivantes.
  • Caries profondes dans la racine ou l’espace inter-radiculaire.
  • Fracture verticale ou horizontale sans possibilité d’élongation coronaire.
  • Résorption périapicale sévère entraînant un rapport couronne/racine défavorable.
  • Proximité radiculaire rendant impossible le respect des impératifs mécaniques et hygiéniques.

Contre-indications

• D’ordre général.
• Racines fusionnées.
• Architecture tissulaire et osseuse défavorable.
• Racine non traitable par thérapeutique endodontique.
• Impossibilité de restaurer les racines conservées.
• Absence de rôle occluso-fonctionnel.

Tunnélisation

• Définition: Création d’un espace inter-radiculaire permettant le passage d’une brossette pour un nettoyage parfait.
• Indications:
  • Atteintes de Classes 2 et 3.
  • Alvéolyse inter-radiculaire infra-osseuse horizontale ou angulaire.
  • Molaire supérieure après amputation d’une des 3 racines.
  • Faible hauteur du tronc radiculaire, large espace inter-radiculaire.
• Inconvénients:
  • Risque de caries dû à la difficulté d’éliminer la plaque dans le « toit » concave de la furcation (patients à risque carieux élevé).
  • Problèmes de sensibilité dentaire.
• Protocole Opératoire:
  1. Récliner deux lambeaux mucco-périostés (vestibulaire et lingual).
  2. Détartrer et surfacer les surfaces radiculaires.
  3. Réaliser une ostéotomie et une ostéoplastie si nécessaire.
  4. Suturer le lambeau en position apicale, exposant la furcation à la cavité orale.
  5. Appliquer un pansement parodontal pour empêcher la formation excessive de tissu de granulation pendant la cicatrisation.

Hémisection

• Description: Souvent suivie de l’extraction d’une moitié de la dent sectionnée.
• Indication: Perte sévère d’attachement restreinte à une seule racine, l’autre pouvant être traitée séparément, sans autres piliers distaux stables.
• Conditions Requises:
  • Troncs radiculaires courts.
  • Racines très divergentes et volumineuses.
• Inconvénients: Indications limitées par les conditions de réalisation.

Chirurgies Régénératrices : Les Techniques Additives

• Indications: Lésions furcatoires associées à des défauts intra-osseux angulaires ou circonférentiels ≥ 3 mm.
• Limitation: Principalement pour les molaires inférieures (Classe 2) en raison de la complexité anatomique des molaires supérieures.
• Techniques:
  • Greffes osseuses.
  • Régénération tissulaire guidée.
  • Associations membranes-greffes osseuses.

Greffes Osseuses

• Principe: Déposer un matériau de comblement après curetage pour augmenter le potentiel de régénération des tissus parodontaux.
• Critères du Matériau:
  • Biocompatible (sans réaction immunitaire).
  • Ostéogénique (ostéo-conducteur et/ou ostéo-inducteur).
  • Disponible en quantité suffisante, facile à manipuler.
  • Apporte une aide massive au processus ostéogénique.
  • Remplacé par l’os néoformé pendant la réparation.

Types de Greffes

1. Auto-greffe:
   • Extra-orale: Moelle de la crête iliaque (technique abandonnée en parodontie).
   • Intra-orale: Matériau de choix pour les lésions intra-osseuses; peut induire une véritable régénération (néoformation osseuse, nouvelle attache).
2. Allo-greffes:
   • Os humain lyophilisé, congelé, déminéralisé ou non.
   • Résultats variables selon la nature de l’allogreffe (pouvoir ostéo-inducteur faible pour certains).
3. Xéno-greffes:
   • Origine bovine, utilisées comme alternative aux allogreffes.
   • Résultats cliniques encourageants, mais usage limité aujourd’hui en raison de l’origine du produit.
4. Greffes Alloplastiques:
   • Matériaux synthétiques ou organiques.
   • Avantages: Bonne biocompatibilité, ostéo-conducteurs, réduction des poches, gain d’attache clinique.
   • Utilité: Support pour protéines morphogénétiques osseuses favorisant la régénération.

Régénération Tissulaire Guidée

• Principe: Promouvoir les cellules desmodontales et osseuses en retardant la migration des cellules épithéliales et conjonctives via une membrane.
• Facteurs Clés: Maintien d’un espace sous la membrane, protection du caillot.
• Types de Membranes: Résorbables et non résorbables.
• Inconvénients:
  • Contamination bactérienne des membranes.
  • Parodonte fin.
  • Tabac.
  • Techniques chirurgicales.
  • Large surface avasculaire due à la membrane.
  • Retard de cicatrisation.
  • Ré-intervention pour retirer les membranes non résorbables.

Association Membrane-Greffe Osseuse

• Avantages:
  • Empêche l’effondrement de la membrane dans la lésion.
  • Maintien d’un espace cicatriciel conséquent.
  • Amélioration potentielle de la néoformation osseuse.
• Technique: Avancée.

Facteurs de Croissance

• Exemples: BMP, PDGF, PRP, protéines dérivées de la matrice améliaire.
• Concept Moderne: Application d’amélogénines sur les parois radiculaires décontaminées pour régénérer les lésions intra-osseuses.
• Combinaisons: Emdogain + Bioverre, Emdogain + greffes autogenes.
• Définition: Polypeptides régulant la croissance et les fonctions cellulaires via des récepteurs spécifiques.

Traitements Combinés : Les Traitements Prothétiques (Ajustage Occlusal)

• Note: L’atteinte de la furcation n’indique pas nécessairement un traumatisme occlusal; l’inflammation peut être le seul facteur.
• Sensibilité: La furcation est particulièrement susceptible aux forces occlusales excessives.
• Gestion:
  • Contrôle et ajustage de l’occlusion essentiels en cas de poches profondes ou de mobilité excessive.
  • Alignement des forces occlusales à l’axe vertical des dents pour une réparation osseuse optimale si utilisées comme piliers prothétiques.

Résultats et Pronostic

• Facteurs de Succès:
  • Soins postopératoires.
  • Maintenance (contrôle de plaque).
• Suivi: Séances de maintenance professionnelle à 1 mois, 3 mois, puis tous les 3 mois jusqu’à 1 an.
• Restauration Prothétique: Après cicatrisation et maturation tissulaire (4 à 6 mois).
• Observations: Les deuxièmes molaires maxillaires sont les plus souvent perdues, suivies des premières prémolaires maxillaires.

Conclusion

• Les thérapeutiques actuelles permettent de traiter avec succès les atteintes de furcation, sous réserve de:
  • Respect des contre-indications (anatomiques, endodontiques, hygiéniques).
  • Contrôle régulier chez le parodontologiste.

Classification- diagnostic et traitements des lésions inter-radiculaires -LIR-

  La maîtrise de l’anatomie dentaire est fondamentale pour des traitements précis.
Une bonne asepsie est indispensable pour prévenir les infections en cabinet dentaire.
Le diagnostic précoce des lésions carieuses permet des soins moins invasifs.
La gestion du stress du patient améliore la qualité des soins prodigués.
Les composites modernes offrent à la fois esthétique et durabilité en restauration.
La planification implantaire nécessite une analyse radiographique minutieuse.
La formation continue est cruciale pour rester performant dans cette spécialité en évolution.
 

Classification- diagnostic et traitements des lésions inter-radiculaires -LIR-