Le traitement implantaire chez le sujet âgé
Introduction
Les demandes de réhabilitation implantaire des maxillaires ont connu une véritable émergence ces dernières années chez la personne âgée avec comme motivation l’amélioration de la qualité de vie. Pour autant, il s’agit de patients dont la vulnérabilité est croissante en raison de la modification des fonctions sensorielles et psychiques. La perte d’une capacité fonctionnelle (exemple de la mastication par perte des dents) est un facteur déstabilisant pouvant entraîner une situation de rupture lorsque la capacité d’adaptation du sujet est dépassée.
1- Définitions
- Implant dentaire : dispositif médical invasif permanent sous forme d’une racine artificielle insérée dans l’os de la mandibule ou du maxillaire et destinée à créer un ancrage résistant et durable sur lequel s’adaptera secondairement un élément prothétique.
- Ostéointégration : En 1985, Brånemark définissait l’ostéointégration comme une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant remanié à la surface d’un implant supportant une charge prothétique.
2- Rappel sur la physiologie du vieillissement
Le processus de vieillissement est complexe et multifactoriel. Les changements anatomiques et physiologiques de la vieillesse débutent plusieurs années avant l’apparition des signes extérieurs.
Les théories expliquant les mécanismes du vieillissement sont nombreuses. Deux catégories se dégagent :
- Le vieillissement génétiquement programmé.
- La désorganisation de l’appareil génétique suite aux dommages subis au cours de la vie : Les mauvaises habitudes alimentaires et toxiques, l’environnement, rayons ultraviolets [UV], ozone, radiations.
Ces deux théories ne s’excluent pas l’une et l’autre, elles sont probablement imbriquées. Ces deux mécanismes vont entraîner des changements qui surviennent à tous les niveaux ; d’abord au niveau cellulaire puis métabolique, amenant à la modification du fonctionnement de l’organisme et de l’apparence corporelle.
3- Classification des patients âgés
La population de patients âgés peut être divisée en 3 catégories :
1.1 Le patient indépendant autonome
- Il ne présente aucune pathologie grave, ne suit aucun traitement contraignant ;
- Il est considéré comme un patient « ordinaire », et ne doit pas être inclus dans l’échantillon de patients relevant de la gériatrie.
1.2 Le patient dépendant moteur ou fragilisé
- Il est globalement en bonne santé mais atteint d’ostéoarthrose marquée, de rhumatismes importants, etc., qui rendent tout déplacement difficile, voire imposent un déplacement en fauteuil roulant, ce qui implique qu’il doit être accompagné.
1.3 Le patient médicalement dépendant
- Il souffre de pathologies nécessitant des soins constants ;
- Il peut s’agir également de patients atteints de démence, de maladie d’Alzheimer ;
- Il est totalement dépendant, traité le plus souvent dans un hôpital gériatrique de long séjour ou à domicile.
Note : Ces deux dernières catégories relèvent d’une prise en charge gériatrique.
4- Bénéfices de l’implantologie chez le sujet âgé
- Potentialisation de la mastication
- L’efficacité masticatoire augmente significativement après une thérapie implantaire. De plus, on note que le nombre de cycles masticatoires avant déglutition est nettement diminué et que la taille des particules de nourriture avalées est réduite.
- Amélioration de la phonation
- Une amélioration de la phonation avec des prothèses amovibles implanto-portées par une augmentation de la rétention, la stabilité, l’inclinaison et la position des incisives ainsi que le soutien des lèvres.
- Préservation du capital osseux à long terme
- La résorption du volume osseux des maxillaires est un phénomène physiologique continu pendant la vie adulte. La perte des dents s’accompagne inévitablement de la fonte de l’os alvéolaire qui naît et disparaît avec les dents et en absence de stimulation. Après la pose d’implants dentaires, la stabilité de l’os entourant l’implant est tout à fait remarquable. Ainsi, la pose d’un nombre judicieux d’implants dans une mâchoire permet de conserver le capital osseux existant.
- Amélioration de l’esthétique
- La confection d’une prothèse implanto-portée peut permettre un montage esthétiquement et fonctionnellement plus adéquat que dans le cas d’une prothèse complète conventionnelle.
- Préservation de structures dentaires saines
- Le pont (bridge) conventionnel, qui durant des décennies a été le standard pour le traitement de l’édentement intercalé, devient désormais obsolète surtout si les dents adjacentes à l’édentement sont saines car la préparation de dents intactes est considérée comme iatrogène.
- Les bénéfices psychologiques et psychosociaux
- La nette amélioration de la capacité masticatoire et du confort obtenue par l’ancrage de prothèses adjointes sur des implants s’accompagnent de l’augmentation de la confiance en soi et de la qualité de vie avec amélioration significative de la satisfaction des patients, et d’un meilleur fonctionnement psychosocial.
5- Contre-indications du traitement implantaire en gériatrie
Certaines pathologies médicales peuvent également limiter ou contre-indiquer la pose d’implant. Les risques encourus dans les traitements implantaires sont subdivisés en risques anatomiques, opératoires, biologiques et mécaniques.
- Les risques anatomiques
- Incluent des volumes osseux limités ainsi que la proximité de structures anatomiques. Au maxillaire, la proximité des fosses nasales et des sinus maxillaires peut limiter la mise en place d’implants. À la mandibule, les structures anatomiques à éviter sont le foramen mentonnier et le canal alvéolaire inférieur. Toutefois, avec les progrès des traitements de surface implantaire et des techniques de greffes osseuses ou de comblement de sinus, il devient possible d’utiliser des implants de plus en plus courts avec des volumes osseux limités. Un volume osseux insuffisant augmente les risques de fractures osseuses notamment à la mandibule.
- Les risques opératoires
- Les infections, les hémorragies et les hypoesthésies sont les principaux problèmes rencontrés.
- Les risques biologiques et mécaniques
- L’absence d’ostéointégration ainsi que les fractures des implants ou des supra-structures sont respectivement les obstacles liés aux risques biologiques et mécaniques.
- Les contre-indications relatives ou absolues
- Liées à des affections pour lesquelles l’acte chirurgical est à risque. Ces contre-indications sont :
Risques systémiques- Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse
- Déficits immunitaires congénitaux et acquis (SIDA)
- Affection grave du métabolisme osseux (ostéomalacie, maladie de Paget, ostéogenèse imparfaite)
- Diabète
- Traitements anticoagulants
- Les affections traitées par immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours
- Les affections traitées par bisphosphonates I.V.
- Tabagisme important
- Maladies psychiatriques et troubles psychologiques
- Irradiation cervico-faciale, le danger essentiel est l’ostéoradionécrose
- Les maladies parodontales
- Hygiène bucco-dentaire déficiente ou négligée
Note : L’âge avancé n’est pas une contre-indication aux implants dentaires, néanmoins il convient de s’assurer de l’état général du patient, de sa dextérité manuelle et de son aptitude mentale à recevoir des implants. Par contre, chez l’enfant ou l’adolescent, les différentes études montrent que l’implant se comporte comme une dent ankylosée et ne suit pas la croissance verticale des maxillaires. Il est donc impératif d’attendre la fin de la croissance des maxillaires avant d’envisager une thérapeutique implantaire chez l’adolescent.
6- Influence du vieillissement sur l’implantologie
6-1- Incidence du vieillissement sur les tissus osseux
Conséquences esthétiques de la résorption osseuse :
- Diminution de la hauteur faciale et perte de l’angle mentolabial
- Approfondissement de lignes verticales dans les lèvres et la face
- Le menton tourne vers l’avant-donnant un aspect prognathe
- Diminution de l’angle labiale horizontale de la lèvre (donnant l’aspect d’un malheureux)
- Perte de tonus dans les muscles d’expression du visage
- L’amincissement de vermillon des lèvres
- Approfondissement des sillons nasogéniens
- Augmentation de la longueur de la lèvre maxillaire, donc moins de dents apparaissent au repos et au sourire (le sourire âgé)
- Ptosis des muscles mentaux conduisant à un aspect de « menton de sorcière »
La résorption des corticales, tant dans le sens vertical que dans le plan vestibulolingual, peut être source de difficultés dans le choix des sites implantaires et des implants. La diminution de la trabéculation de l’os et de la fraction minérale est également un facteur qui amoindrit le potentiel d’absorption des forces et qui doit donc être pris en compte dans la durée de la période de cicatrisation, dans le choix du nombre et dans la répartition des implants sur la crête édentée.
6-2- Incidence du vieillissement sur les tissus parodontaux et muqueux
Avec l’âge, l’arrangement fonctionnel des fibres collagènes et élastiques présentes au niveau de la lamina propria et dans le chorion se modifie pour ensuite disparaître progressivement et laisser place à une fibrose diffuse. Le nombre et la distribution des vaisseaux sanguins changent également, ce qui laisse supposer une dégénérescence du système circulatoire de surface, plus marquée chez les sujets très âgés.
Les altérations sont multiples mais on retient principalement les modifications dystrophiques sous-jacentes et une diminution des défenses vis-à-vis des agressions extérieures, qu’elles soient microbiologiques ou traumatiques, exposant le patient à un risque de retard de cicatrisation ou d’infection après pose d’implant dentaire.
6-3- Incidence du vieillissement sur les glandes salivaires
Avec l’âge, la probabilité de développer une ou plusieurs pathologies chroniques augmente. Le traitement de ces pathologies, qui repose le plus souvent sur la prescription de neuropsychotropes, d’antihypertenseurs, d’anti-arythmiques, d’antiulcéreux cholinergiques et, de façon générale, sur tous les sympathomimétiques, les atropiniques et les antihistaminiques, a de grandes chances d’inhiber la sécrétion salivaire.
Un cercle vicieux s’installe donc avec effet cumulatif et prolongé de l’hyposialie qui entraînera :
- Une altération des muqueuses et du parodonte
- Une diminution du flux salivaire a donc pour conséquence :
- Une altération de la perception gustative
- Apparition des infections mycosiques
Il s’ensuit une difficulté de réhabilitation prothétique, notamment implanto-portées.
7- Prise en charge des personnes âgées en implantologie
Le patient âgé a une capacité d’adaptation réduite, particulièrement dans des conditions de stress (intervention chirurgicale, par exemple). Sa vulnérabilité étant augmentée, il en résulte une prise en charge spécifique avec :
- Des réponses claires du praticien pour l’affection désignée ;
- Une écoute particulière en raison du retentissement psychique et fonctionnel occasionné par l’altération liée au handicap.
L’anamnèse n’écarte aucun détail du discours du patient et chaque trouble dépisté doit être confirmé par le médecin traitant. Une évaluation attentive évite :
- Le non-respect d’une contre-indication opératoire ;
- Une prescription incompatible avec l’ordonnance délivrée par le médecin traitant.
Les maladies sous-jacentes (souvent polypathologies) chez la personne âgée amplifient le risque opératoire. La prise en charge des personnes âgées pour une réhabilitation implantaire est complexe dans la mesure où elle doit être adaptée à leur état de santé. C’est la raison pour laquelle le bilan préopératoire doit être individualisé. Si la personne âgée ne présente pas d’altération de son état général, les réhabilitations implantaires avec ou sans augmentation osseuse sont une des stratégies pour prévenir le vieillissement.
L’acte chirurgical a un effet plus sévère chez le sujet âgé et induit une réponse de l’organisme à composante :
- Neuro-hormonale (bradycardie et tachycardie) ;
- Enzymatique (enzymes protéolytiques) ;
- Immunologique (susceptibilité à l’infection).
8- Réhabilitation implantaire du sujet âgé
8-1- La prothèse fixe supra-implantaire
- Définition : Une prothèse fixe recouvrant les implants.
- Utilisation : Surtout chez un patient indépendant autonome.
8-2- Prothèse amovible complète stabilisée par implant (PACSI)
- Définition : Une prothèse complète recouvrant les implants en les utilisant pour améliorer la rétention, la sustentation, la stabilisation.
- Utilisation : Surtout chez un patient âgé à autonomie réduite, dépendant moteur ou fragilisé.
L’indication de PACSI
Les PACSI ont leurs propres indications par rapport aux prothèses fixes :
- Lorsque le décalage des bases osseuses est important, un travail de reconstruction osseuse lourd est nécessaire en prothèse fixe afin d’obtenir des implants bien positionnés en regard du couloir prothétique.
- Lorsque la résorption osseuse est avancée, que la qualité d’os demeure insuffisante, il en est de même : une reconstruction osseuse lourde s’impose en prothèse fixe. Le choix d’une PACSI offre un plan de traitement facilité et efficace tant pour le praticien que pour le patient.
- La PACSI possède un avantage esthétique sur la prothèse fixée : lorsque le sourire est gingival et que le soutien des lèvres n’est pas suffisant, la prothèse fixe sera contre-indiquée.
- L’incapacité d’assurer un entretien quotidien des prothèses fixes du fait de la perte de la dextérité remet en cause la durabilité du traitement fixe ; l’hygiène de prothèses amovibles est plus aisée.
- La durée du traitement : leur courage et leur patience ne correspondent pas toujours aux ambitions des praticiens ; les PACSI semblent plus indiquées.
Les limites de la PACSI
- L’aspect financier : le coût de la PACSI est plus important que les prothèses conventionnelles.
- Les échecs de l’ostéointégration.
- Maintenance et réintervention nécessaires : rebasage, changement des moyens de rétention.
D’une façon générale, le nombre des PACSI mandibulaires est beaucoup plus important par rapport aux PACSI maxillaires. Ce constat s’explique par le fait qu’une PAC maxillaire bien faite donne une satisfaction de par une surface d’appui importante. De plus, au maxillaire, quatre implants au minimum sont nécessaires, ce qui augmente le coût et diminue la demande. Il faut noter que le taux de survie des implants mandibulaires supportant une PACSI est supérieur à celui des implants supportant une PACSI maxillaire du fait de la qualité osseuse : corticale fine maxillaire, l’os peu trabéculé type 3 ou 4.
L’indication au niveau maxillaire se pose en cas de crête fortement résorbée ; cette résorption résulte du fait de la surcharge occasionnée par la présence de dents mandibulaires plus longues. Les patients sont édentés totaux de plus en plus tard ; cette tendance s’associe à une résorption osseuse avancée, notamment au niveau du sinus. La possibilité de poser quatre implants revient donc à surmonter des obstacles anatomiques. Chez les patients âgés, la solution d’une PACSI maxillaire ou mandibulaire semble plus simple dans la réalisation par rapport aux réhabilitations fixes. De plus, la diminution de la dextérité et de l’aptitude à assurer une bonne hygiène orale en fonction de l’âge avantage les solutions amovibles.
La réalisation d’une PACSI
- Au niveau maxillaire :
- Les implants doivent être reliés par une barre dont l’orientation doit être idéalement parallèle au plan frontal.
- Quatre implants prennent la forme d’un trapèze, ils sont symétriques par rapport au plan sagittal médian.
- La longueur minimale doit être de 10 mm.
- Au niveau mandibulaire :
- L’emplacement des implants doit être symétrique dans la région parasymphysaire, ils se situent entre les deux foramens mentonniers.
- Ce site est très favorable de par l’absence d’obstacles anatomiques et les possibilités fréquentes d’appuis bicorticaux.
- Les auteurs s’accordent à dire que deux implants parasymphysaires sont suffisants en PACSI mandibulaire si leurs longueurs sont au minimum de 10 mm et que la stabilité primaire est bonne.
- Idéalement, les implants doivent se positionner à la place des canines.
Choix du système d’attache
Un système d’attachement se compose de deux parties : la partie mâle ou patrice, et la partie femelle ou matrice. Le système d’attache assure le lien entre la PACSI et les implants intra-osseux. Il doit être suffisamment efficace afin d’assurer une rétention secondaire satisfaisante, et suffisamment lâche afin de faciliter le retrait de la PACSI pour les phases d’hygiène et de repos du patient. Les implants et le système d’attache participent à la rétention secondaire.
Les différents types de systèmes d’attache :
- Les barres de rétention et les attachements unitaires sont les systèmes les plus efficaces.
- Les systèmes à aimants sont à proscrire ; ils se corrodent et perdent leur efficacité avec le temps.
- Le système télescope.
La réalisation de PACSI : modalités de traitement prothétique
Cas où la prothèse du patient est réutilisée :
- La prothèse est évidée au niveau de l’intrados afin de loger les parties femelles.
- Protéger les têtes d’implants avec du papier et un isolant.
- Les parties femelles sont clippées sur les têtes d’implants.
- De la résine auto-polymérisable est introduite dans l’intrados et la prothèse est mise en bouche en ajustant l’occlusion et le positionnement.
- Prévoir un rebasage afin d’ajuster l’appui muqueux.
Cas où la prothèse est réalisée au laboratoire :
- Prise d’empreinte directement sur les têtes d’implants.
- Retrait de l’empreinte.
- Insertion des analogues d’implants dans l’intrados de l’empreinte.
- Coulée du modèle.
- Clippage des parties femelles.
- Réalisation de la prothèse à l’aide de dents en résine positionnées dans la cire selon le même procédé qu’une prothèse complète à appui exclusivement muqueux.
- Montage sur articulateur, vérification de l’occlusion et du positionnement des dents, retouches.
- Mise en moufle.
- Essayage de la prothèse sur modèle.
- Clippage de la prothèse sur implants en bouche.
Conclusion
L’implantologie dentaire occupe aujourd’hui une place de choix dans notre approche thérapeutique de l’édentement. Dans le domaine de la prothèse amovible, les implants peuvent réduire l’inconfort et l’instabilité ainsi qu’augmenter la capacité fonctionnelle et, par conséquent, améliorer l’efficacité masticatoire. Parallèlement, il est important de reconnaître les effets positifs de ce type de traitement sur le bien-être et la qualité de vie des patients âgés ainsi que l’influence favorable sur leur contexte psycho-médico-social.
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Le traitement implantaire chez le sujet âgé
La médecine dentaire exige une précision et une rigueur constantes pour garantir des soins optimaux.
Les étudiants en odontologie doivent maîtriser l’anatomie dentaire avant de pratiquer des interventions cliniques.
Les praticiens doivent se tenir informés des dernières avancées technologiques pour améliorer leurs traitements.
Une bonne communication avec le patient est essentielle pour établir un climat de confiance et de compréhension.
L’asepsie et la stérilisation sont des piliers incontournables pour prévenir les infections en cabinet dentaire.
La planification thérapeutique permet d’optimiser les résultats et d’éviter les complications postopératoires.
Les formations continues sont indispensables pour maintenir ses compétences à jour en médecine dentaire.
Le traitement implantaire chez le sujet âgé
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.