La thérapeutique fonctionnelle

La thérapeutique fonctionnelle

1. Introduction :

De nombreuses anomalies en orthopédie dento-faciale ont pour étiologie les troubles fonctionnels de la respiration, la déglutition, la phonation et de la mastication.

Ces fonctions effectuées d’une façon anormale influencent le comportement neuro-musculaire des éléments qui exécutent ces fonctions qui auront une incidence sur les dents, les procès alvéolo-dentaires, les parafonctions se surajoutent à ces phénomènes.

La thérapeutique fonctionnelle, née en Europe au XXème siècle a été longtemps négligée au profit d’autres thérapeutiques utilisant des dispositifs mécaniques permettant de donner des résultats plus évidents et surtout plus rapides, et pourtant nombreuses ont été les observations cliniques qui ont prouvé l’efficacité de la thérapeutique fonctionnelle.

Désormais, elle est une partie intégrante de l’arsenal thérapeutique orthodontique qui se propose par les seules forces naturelles musculaires de corriger des dysmorphoses maxillo- mandibulaires et dento-alvéolaire.

2. Définition :

La thérapeutique fonctionnelle est toute thérapeutique qui consiste en la correction d’une dysfonction à l’origine d’une dysmorphose ou à la suppression d’une parafonction ou d’un tic susceptible de perturber le bon équilibre bucco-dentaire.

La thérapeutique fonctionnelle est une attitude de traitement qui consiste à rétablir une fonction normale, et à obtenir des effets orthopédiques et/ou orthodontiques secondaires à cette thérapeutique fonctionnelle.

3. Rappel :

Les différentes fonctions manducatrices participent au développement de la face et donc à

l’établissement de l’occlusion ; c’est l’équilibre entre les différents groupes musculaires sollicités par les fonctions oro-faciales qui va tout au long de la croissance permettre un développement harmonieux. Lorsque l’équilibre des masses musculaires antagonistes est rompu lors des différentes fonctions, dans le cas où il existe une dysfonction, une parafonction ou des troubles posturales de l’enveloppe faciale et de la langue entrainera des dysmorphoses osseuses, alvéolaires et dentaires car la forme et la fonction sont étroitement liées.

Interaction forme – fonction :

Il existe une corrélation très étroite entre la morphologie d’une structure et la matrice fonctionnelle, l’une se trouve modifiée sous l’influence de l’autre. De ce fait, on distingue deux grands courants : un premier : mécaniste, et un second : fonctionnaliste :

• Théorie des mécanistes (Américains) :

Les unanimes de cette théorie pensent que la fonction suit la forme, c’est-à-dire que les dysmorphoses sont à l’origine des dysfonctions. Ils préconisent la correction de ces dysmorphoses par l’utilisation de forces mécaniques. Le rétablissement de la fonction se fera simultanément.

• Théorie des fonctionnalistes (Européens) :

Dans cette théorie, c’est la fonction qui crée la forme. Selon ROUX, les troubles du développement squelettique trouvent leur origine dans des défauts posturaux et des dysfonctions des appareils de soutien.

4. Les buts de la thérapeutique fonctionnelle :

La thérapeutique fonctionnelle peut être utilisée dans le cadre de :

-La prévention et de l’interception : grâce à la motivation précoce des patients sur les problèmes orthopédiques qui peuvent survenir des différents troubles du Système Neuro- Musculaire, des dents, des maxillaires, de l’occlusion.

-Corriger les comportements neuromusculaires anormaux (dyspraxies) : afin d’acquérir de nouveaux automatismes, et continuer à normaliser des fonctions à l’aide d’exerciseurs du CNM.

-La contention : afin de prévenir les récidives, par l’intégration de nouveaux reflexes et d’une

posture rectifiée indispensable au maintien des corrections.

5. Les différents volets de la thérapeutique fonctionnelle

La thérapeutique fonctionnelle utilise des méthodes non mécaniques précoces et peut recourir à un âge avancé à une thérapeutique mécanique.

De ce fait, deux grands volets s’offrent à nous :

La thérapeutique fonctionnelle non mécanique. (Voir le cours de rééducation neuro- musculaire des fonctions oro-faciales).

La thérapeutique fonctionnelle mécanique passive et active.

6. La thérapeutique fonctionnelle mécanique :
   1. La rééducation fonctionnelle :
      1. Définition

Thérapeutique fonctionnelle mécanique ou éducation fonctionnelle passive

Elle se base sur des appareils dits fonctionnels, visant à corriger les dysfonctions et les parafonctions en utilisant des forces intrinsèques.

But

• Corriger les postures linguales ;
• Réduire la pression labiale (en cas d’hypertonicité) ;
• Modifier et corriger la forme des arcades.

2. Appareillages
   1. Plaque palatine avec perle de TUCAT

Il s’agit d’un dispositif amovible ou fixe comprenant une perle tournant autour de son axe au niveau de la papille retro incisive, l’enfant sera tenté de faire tourner la perle avec sa langue, ce qui va favoriser la normalisation de la position linguale.

2. La logette ou la grille anti-langue

Peut être fixe ou amovible, qui empêche l’interposition linguales entre les arcades ; ainsi que la succion digitale.

3. Le lip-bumper

C’est un dispositif indiqué en cas d’incisives linguoversées et ou molaires mésialées.

Il supprime l’influence néfaste de la lèvre inférieure (lèvre hypertonique) ; comprend un arc vestibulaire de 0.9 mm de diamètre avec un bandeau en résine ou en plastique.

Il en existe deux types :

• Amovible : sur une plaque linguale ; un arc vestibulaire à 3 ou 4mm en avant des incisives, sur lequel adhère un bandeau de résine.
• Fixe : c’est un arc vestibulaire soudé sur deux bagues scellées sur 36 46.

4. L’enveloppe linguale nocturne

Il s’agit d’un dispositif qui comporte une coquille en résine peu épaisse possédant une ample ouverture antérieure, ce qui permet de guider la langue en position haute au niveau de la papille rétro incisive, le port est nocturne.

L’ELN est indiquée devant toutes les dysmorphoses dont l’étiologie est linguale.

2. L’orthopédie fonctionnelle
   1. Définition :

C’est la correction des anomalies basales en utilisant des appareils monoblocs activateurs qui transmet des stimulis fonctionnels et qui joue alors un rôle de médiateur entre la musculature orofaciale, les maxillaires et l’ensemble dentoalvéolaire dans l’exercice de toutes les fonctions de l’appareil manducateur.

2. Le moment opportun :

Ces thérapeutiques s’adressent à des patients qui présentent une croissance en quantité suffisante et de direction favorable (rotation antérieure ou moyenne) sans compensation alvéolaire au niveau incisif.

Les traitements orthopédiques doivent être réalisés en période de croissance, l’âge idéal se situant entre 7 et 9 ans et jusqu’à 12-13 ans. Au-delà, l’efficacité orthopédique est plus

aléatoire, l’action porte alors sur la zone alvéolaire.

Tous les appareils orthopédiques nécessitent un port minimum de 12 à 14 heures par jour essentiellement nocturne, pendant 10 à 12 mois environ. L’amovibilité de ces appareils fait que la coopération du patient est primordiale et conditionne entre autres la réussite du traitement.

3. Les moyens de l’orthopédie fonctionnelle :

Les appareils qu’utilise l’orthopédie fonctionnelle sont essentiellement des appareils passifs au

moins théoriquement. Nous retrouvons une grande variété de dispositifs :

• Basés sur les théories de plasticité osseuse, Relation étroite entre fonction et morphologie
• Indiqués à chaque fois qu’une dysfonction, une parafonction ou un déséquilibre musculaire est

à l’origine d’un décalage de bases osseuses

• Indiqués aux alentours du pic pubertaire (taux de croissance est important).

A / Activateurs sagittaux :

Définition :

Ceux sont des appareils orthopédiques fonctionnels qui induisent une position de morsure mandibulaire inhabituelle, reproductible, et guidée par un positionnement occlusal, muqueux ou mécanique.

Ils activent les constituants de l’appareil manducateur, et leurs fonctions, afin de contribuer à la correction des dysmorphoses squelettiques et dentoalvéolaires chez le patient en cours de croissance.

Le port de l’appareil :

Un port nocturne de l’appareil est fortement recommandé, du fait de l’augmentation de la sécrétion de l’hormone de croissance pendant le sommeil.

La durée du port ne doit pas excéder 12heures/jour, parce que les processus physiologiques qui guident le déplacement de la dentition tel que le « mécanisme de rail » ne pourra pas se dérouler.

La correction du décalage est obtenue au bout de 6 à 12 mois. Classification des activateurs :

LAUTROU a proposé une classification des différents types d’activateurs, classification fondée sur les caractéristiques du dispositif qui provoque le changement de position de morsure mandibulaire :

* les activateurs rigides.

*Les activateurs propulseurs à butée.

*Les activateurs composites ou élastiques.

*Les activateurs souples.

1. Les activateurs rigides :

Ce sont des appareils rigides indéformable possède une interposition de la résine qui dicte à la mandibule une position de morsure isométrique.

1. le monobloc de robin : un appareil composé d’une plaque palatine avec deux gouttières dans lesquelles vient se placer les dents inferieures en position corrigée ; cette plaque est fondue au milieu d’un vérin. Son port est de 12 à 14 /jour pendant 6 à 12 mois.

2. L’activateur d’ANDERSSEN de cl II :

Il représente la variante la plus simple du monobloc de ROBIN, appelé « Activateur ou propulseur

». Ce dispositif utilise des forces intrinsèques (les muscles masticateurs pour la correction des décalages sagittaux et surtout les malocclusions de Classe II division 1. La surélévation et l’hyper propulsion mandibulaire constituent les éléments inducteurs des modifications observées.

Description 

C’est une gouttière en résine réalisée sur des modèles placés en hyper propulsion, les incisives étant bout à bout. La cire d’occlusion permettant de déterminer cette propulsion mandibulaire

forcée est réglée pour obtenir également une forte surélévation (2 à 3mm au-delà de la position de repos). La résine est en contact avec l’ensemble des faces triturantes et recouvre les faces vestibulaires des dents cuspidées sur 2 mm. Ce recouvrement est prolongé sur le secteur incisivo-canin inférieur, en cas de légère proalvéolie inférieure : bandeau vestibulaire supérieur de canine à canine (faces distales) et crochet Adams sur 16- 26.

Mode d’action 

L’activateur d’Andresen est utilisé en hyperpropulsion. La position de propulsion provoque une contraction des muscles ptérygoïdiens latéraux, ce qui stimule l’activité des centres de croissance mandibulaire.

Cette position provoque également une mise en tension des muscles rétropulseurs. Celle-ci entraîne une force inverse de recul qui est transmise, par l’intermédiaire de l’activateur, au maxillaire qui est alors freiné dans sa croissance sagittale.

Ainsi, l’action orthopédique de l’activateur se résume en une stimulation de la croissance mandibulaire et en un freinage de la croissance maxillaire.

De plus, il existe, en raison de l’effet tiroir, une action orthodontique :

• l’arcade maxillaire, dans son ensemble, à tendance à se verser distalement avec linguoversion des incisives maxillaires ;
• l’arcade mandibulaire, dans son ensemble, a tendance à se verser mésialement avec vestibuloversion des incisives mandibulaires.

3. Les activateurs d’ANDRESSEN de cl III :

Il correspond à un monobloc de résine construit en rétropropulsion forcée.

Tout comme le monobloc de CLII décrit précédemment, il comprend une plaque base maxillaire et une plaque base mandibulaire avec une interposition de résine reliant ces deux plaques construites à partir d’une cire prise en position de rétropropulsion mandibulaire.

Un bandeau d’ESHLER épais qui maintient la mandibulaire en rétropropulsion, il doit se situe en position la plus gingivale possible afin de se rapproche du centre de résistance des incisives et d’éviter leur linguo –version.

Mode d’action : la position de rétropropulsion forcée provoque par l’enregistrement de l’occlusion et maintenue par le bandeau d’ECHLER bloque la croissance mandibulaire par diminution de l’activité des ptérygoïdiens latéraux.

Il est indiqué dans le cas d’une prognathie mandibulaire : secondaire à une antépulsion linguale ; de plus ; l’interposition de la résine permet une déprogrammation musculaire et un repositionnement plus distal de la mandibule.

Également ; la mandibule repositionnée tend à repousser l’appareil vers l’avant ; cette force transmise au maxillaire par l’intermédiaire des indentations ; ce qui engendre un glissement mésial de l’arcade supérieure et stimulation de sa croissance.

Donc ; l’activateur de la CL III à une action orthopédique ; en freinant la croissance mandibulaire ; et en stimulant la croissance maxillaire.

Il existe aussi une action orthodontique par l’effet tiroir des arcades alvéolo-dentaires :

-Un glissement distal de l’arcade inf avec une lingo- version des incisives

-Un glissement mésial de l’arcade sup avec une vestibulo-version des incisives.

4. Bionator de BALTERS :

Il s’agit d’un monobloc rigide, réalisant un blocage bi maxillaire et comportant une anse

palatine permettant la stimulation linguale, et des arcs vestibulaires assurant l’éloignement de la

musculature

Cet appareil va créer une bonne coordination fonctionnelle entre les muscles internes et externes de la bouche. Porté 24h\24 en dehors des repas.

Les différents types :

Selon les anomalies, il existe 3 types de Bionators :

• Le Bionator de type I : classe II div 1 afin de stimuler la langue vers l’avant, le sens de l’ouverture de l’anse palatine est aussi vers l’avant.
• Le Bionator de type II : Béance fonctionnelle antérieure, Il comporte un écran rétro incisif en

résine empêchant les interpositions de la langue sans gêner l’égression des incisives.

• Le Bionator de type III : est un appareil inversé destiné à corriger les anomalies de classe III dans lesquelles la position de la langue est en bas et en avant, l’anse palatine est aussi vers l’arrière.

2. L’activateur propulseur à buté :

Fait partie de ce que LAUTROU nomme les activateurs propulseurs à buté.

Qui ont un système de propulsion qui guide mécaniquement la mandibule vers une position propulsive.

1. Les bielles :

Une bielle est une charnière télescopique attachée à la partie distale du maxillaire et à la partie mésiale de la mandibule reliant les deux dispositifs maxillaires et mandibulaire

1/bielle de MARTIN TAVERNIER :

Cet appareillage est constitué d’une plaque palatine et linguale reliées par une seule bielle centrale.

La particularité de cet appareillage est que la bielle centrale permet de libre mouvement de latéralité mandibulaire, potentialisant la stimulation de la croissance condylienne et donc la croissance mandibulaire.

2/bielles de HERBST :

Description : deux charnières portées par deux gouttières ou par des appareils multi-attaches supérieures et inférieures.

Port : continue en dehors du repas.

Indication :cl II squelettique.

L’appareil garde la mandibule en propulsion de façon continue CAD tous les mouvements d’ouverture et de fermeture, toutes les fonctions s’accomplissent avec La mandibulaire en position de propulsion. (La propulsion est progressive.)

2.  Les 3 pièces de CHATEAU :

C’est un ensemble d’appareil amovible inspiré par CHATEAU en 1972 indiqué dans tous les cas de CLII avant la fin de croissance .il est constitué par 5pièce :

1^ère pièce : il s’agit d’une plaque avec 2 crochets : ADAMS et un vérin médian a une action transversale.

La 2éme pièce : est une plaque linguale avec un arc vestibulaire et deux crochets de rétention. La 3éme pièce c’est le W propulseur, c’est un FIL en acier en w dans les extrémités terminales Pénètrent dans les tubes de la 1^ère pièce , sa partie médiane vient se placer derrière

La plaque mandibulaire et oblige la mandibule à fermer en propulsion donc c’est l’agent propulseur à butée

Il existe Deux variantes

Le CHATEAU 4pièces : la 4eme pièce s’agit d’un équiplan indiqué dans le cas d’une supraclusion

associée

Quant au le CHATEAU 5 pièces il comporte les précendantes pièces + un arc facial des FEB

indiqué dans le cas d’une cl II à responsabilité mixte.

3. Les activateurs élastiques ou composites :

Ces activateurs sollicitent la musculature pour propulser la mandibulaire de manière réflexe ainsi la propulsion est créée par un réflexe physiologique muqueux. Ils ont un dispositif de propulsion de la mandibule qui laisse une liberté de mouvement à celle-ci ; ce n’est pas le cas pour le monobloc rigide qui donne une seule référence de morsure.

1.  Régulateur de fonction et de FRANCKEL :

Le régulateur de fonction est constitué de trois types d’écrans en résine réunis par fils métalliques.

-Des écrans vestibulaires jugaux qui maintient les muscles péribuccaux à distance (orbiculaire, buccinateur) et suppriment les pressions sur le vestibule.

-Des pelotes labiales mandibulaires qui éloignent l’orbiculaire.

-Un écran lingual qui s’appuie sur la muqueuse linguale. Il existe 4 types de régulateurs de fonction :

Le FR I indiqué dans les cas de CLII 1d’Angle. Le FRII indiqué dans les cas de CLII2 d’Angle. Le FR III indiqué dans les cas CLIII.

Le FR IV indiqué dans les cas de béance.

Indications des activateurs de classe II :

• Une classe II squelettique d’origine mandibulaire ou mixte ;
• Une hypo-, méso- ou pseudo-hyperdivergence.
• Des incisives mandibulaires en bonne position ou linguoversées ;
• Un plan palatin oblique en haut et en avant ;
• Une vestibuloversion des incisives maxillaires ;
• Une absence de dysharmonie dento-maxillaire.

Cependant, il convient d’assurer un traitement étiologique fonctionnel afin de maintenir la stabilité des résultats.

4. Activateurs souples :

Les activateurs plurifonctionnels de SOULET-BESOMBES (AFP-SB)

Ils utilisent les mouvements et les forces engendrées lors de l’accomplissement des fonctions naturelles. Les APF sont des moules fabriqués en caoutchouc naturel (silicone). Ils se présentent tous sous la forme d’une double gouttière en U, réunie par la base en rapport d’occlusion correcte.

Ils trouvent leur indications dans les décalages de faible amplitude, associés a de légers problèmes de malocclusion.

B. Les Activateurs verticaux

1. Les Surfaces de surélévation :

Elles agissent par :

• Libération éruptive des dents dans les secteurs non intéressés par la surélévation.
• L’utilisation des forces musculaires des muscles élévateurs s’oppose à l’égression

dentaire au niveau du plan.

• Libération du jeu des ATM.
• Modification de la direction de croissance de la face.

1. Les gouttières de surélévation :

Ces gouttières sont généralement unilatérales, le côté opposé s’égresse, elles font gagner une hauteur qui correspond à leur épaisseur. Ces gouttières constituent la méthode de choix entre l’âge de 4-7ans pour le traitement précoce d’un grand nombre de dysmorphoses (infra-alvéolie molaire rétrognathie mandibulaire prognathie alvéolaire supérieure).

2. La plaque palatine de surélévation rétro-incisive :

C’est un dispositif simple qui nécessite la conservation en permanence de l’appareil en bouche de la part du patient, même durant les repas. Les molaires qui ne sont pas en contact égressent. On peut épaissir une ou plusieurs fois la surface rétro-incisive de 2mm avec de la résine.

Si l’on donne d’emblée la surélévation nécessaire 2 inconvénients peuvent se manifester :

-La difficulté à s’alimenter et à mastiquer

-L’aggravation d’une proalvéolie préexistante par action excessive des masticateurs.

Indication : supraclusie par supra alvéolie inférieure (n’a aucune action ingressive au niveau

incisif supérieure.

7. Limites de la thérapeutique fonctionnelle :
   1. Considérations liées à l’âge :

Les thérapeutiques doivent être réalisées en période de croissance, d’où le recours aux examens complémentaires pour situer le sujet sur la courbe de croissance (radiographie de la main, du poignet). Les activateurs de classe II sont plus efficaces au pic pubertaire.

Utilisation très précoce pour les classes III (entre 3 et 4 ans).

La rééducation fonctionnelle s’opère vers 8 à 10 ans durant la période du développement de la pensée logique de l’enfant, avant la fin de l’engrammation cérébrale. Ceci pour que l’enfant comprenne ce qu’on attend de lui.

2. Considérations humaines :

Nécessité d’une coopération importante du patient (port régulier de l’appareil), et de la

famille (discipline, traitement long). Le praticien doit savoir les motiver.

La thérapeutique fonctionnelle est contre indiquée en cas de problèmes psychologiques, respiratoires (asthme).

La thérapeutique fonctionnelle trouve son indication en cas de problèmes financiers (moins

couteux), problèmes d’éloignement par rapport au cabinet (rendez vous plus espacés).

3. Considérations liées au type facial :

L’orthopédie fonctionnelle tel que l’emploi des activateurs est contre indiquée en cas d’hyperdivergence (les activateurs augmente la HEI). Au niveau esthétique, on obtient un recul du menton et une ouverture du compas mandibulaire, ce qui rend l’occlusion labiale difficile (mimique disgracieuse) avec une augmentation de la convexité.

4. Considérations liées au type de dysmorphoses :

Il doit s’agir d’un décalage squelettique secondaire pour lequel une suppression de l’étiologie fonctionnelle peut aboutir à une correction stable.

La thérapeutique fonctionnelle est indiquée dans :

-La Thérapeutique Fonctionnelle (La thérapeutique fonctionnelle mécanique)

• Classe I avec latérodéviation mandibulaire fonctionnelle, avec interposition.
• Classe II par rétrognathie mandibulaire, avec normo ou hypodivergence faciale, d’étiologie

mixte.

• Classe III fonctionnelle si le traitement est précoce.

La thérapeutique fonctionnelle ne peut être appliquée en présence d’obstacles anatomiques entravant la procédure de rééducation fonctionnelle tel que : la macroglossie, frein lingual court, les obstructions nasales…

5. Considérations liées au système dentaire :

La thérapeutique fonctionnelle ne peut être entreprise en cas de : Dysplasie ou mauvaise hygiène.

Linguoversion des incisives supérieures. Vestibuloversion des incisives inférieures. Forte supraclusie.

DDM importante : qui nécessite de faire un traitement fonctionnel dans un 2ème temps.

CONCLUSION

La thérapeutique fonctionnelle peut tenir une place importante dans nos traitements. Les méthodes fonctionnelles sont particulièrement indiquées pour les traitements précoces puisqu’elles disposent à ce moment de tout le potentiel de croissance et d’adaptation. Les thérapeutiques fonctionnelles avec des moyens simples permettent le rétablissement de l’équilibre esthétique et fonctionnel des arcades dentaires au cours du traitement des dysmorphoses.

Bibliographie :

AMORIC. M : « Orthopédie dentofaciale. Appareillages et méthodes thérapeutiques Généralités, choix et décisions » EMC 23-490-A-10 ; 1999.-

BASSIGNY. F : « Manuel d’orthopédie dento-faciale » Edition Masson 1991 BOILEAU M-J : « Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte. Principes et moyens thérapeutiques » tome 1. Elsevier Masson. 2011.

BOILEAU. M J : « Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte. Traitement des dysmorphies

et malocclusions » tome 2. Edition Masson 2013

CANNONI. P, FALANGA. HJ, LE GALL. M et SALVADORI. A :« Appareils amovibles à action orthopédique et à action orthodontique », EMC 1998, [23-493-A-10]

CHATEAU. M : « Orthopédie dento-faciale » – Tome 2- Clinique : diagnostic, traitement Editions CDP, 1993.

DUNGLAS. C, LAUTROU. A : « Orthopédie fonctionnelle. Activateurs de croissance » EMC 2002, [23-494-A-10]

LOUTROU. A : « Le mode d’action des activateurs dans le traitement des malocclusions de la classeII : proposition d’une classification des activateurs » Revue d’ODF, volume 28, N°1, 1994.

PATTI. A, PERRIER D’ARC. Guy : « Les traitements Orthodontiques précoces » Edition

Quintessence 2003.

PATRICK FELLUS : « De la dysfonction à la dysmorphose en orthodontie pédiatrique »

Apport de Froggy Mouth. Edition Orthopolis 2016.

La thérapeutique fonctionnelle

  La médecine dentaire exige une précision et une rigueur constantes pour garantir des soins optimaux.
Les étudiants en odontologie doivent maîtriser l’anatomie dentaire avant de pratiquer des interventions cliniques.
Les praticiens doivent se tenir informés des dernières avancées technologiques pour améliorer leurs traitements.
Une bonne communication avec le patient est essentielle pour établir un climat de confiance et de compréhension.
L’asepsie et la stérilisation sont des piliers incontournables pour prévenir les infections en cabinet dentaire.
La planification thérapeutique permet d’optimiser les résultats et d’éviter les complications postopératoires.
Les formations continues sont indispensables pour maintenir ses compétences à jour en médecine dentaire.
 

La thérapeutique fonctionnelle