Traitement de la classe III

Traitement de la classe III

Introduction

Les malocclusions de classe III sont des anomalies relativement fréquentes et rarement isolées. Elles regroupent plusieurs formes cliniques, d’étiologies diverses, ayant

incontestablement une cause héréditaire à laquelle s’ajoute les anomalies fonctionnelles qui jouent un rôle déterminant.

Leur prise en charge pose, y compris aux plus chevronnés, de réels problèmes thérapeutiques. Ceci en raison de leurs difficultés de traitement et le manque de stabilité des résultats à long terme. De plus, certaines formes sont évolutives et s’aggravent au cours de la croissance du sujet.

I – Définition et formes cliniques de la classe III

Les classes III squelettiques regroupent les anomalies des bases squelettiques dans le sens sagittal soit :

• Par prognathie mandibulaire vraie : un angle SNB et des dimensions mandibulaires augmentés, alors que l’angle SNA est normal.
• Par rétrognathie maxillaire : l’angle SNA est diminué ainsi que la longueur maxillaire alors que l’angle SNB est normal
• Par l’association de la prognathie mandibulaire et la rétrognathie maxillaire.

A ces anomalies peut s’ajouter une anomalie cinétique: le proglissement mandibulaire.

Les classes III squelettiques présentent souvent une Classe III dentaire d’Angle et des incisives en bout à bout ou en occlusion inversée.

L’étiopathogénie est très variées et les anomalies associées viennent compliquées la clinique (endognathie, face longue).

II- Etiopathogénie :

1. Causes primaires :

L’hérédité:

• Dans les cl III squelettiques l’hérédité peut intéresser le maxillaire (brachymaxillie) ou la mandibule (promandibulie)
• Tranmission d’un facteur anatomique : langue basse, protrusive et volumineuse

Pathologies congénitales:

• syndomes de Crouzon et d’Apert hypo développement maxillaire)
• La dysostoses maxillo-nasale de Binder absence de développement du prémaxillaire
• Les fentes labio-palatines : atrésie du maxillaire
• L’hypercondylie uni ou bilatérale
• La trisomie 21 la cl III est en rapport avec la posture mandibulaire

2. Causes secondaires

• Agénésie des incisives latérales supérieures
• Retard d’éruption des incisives permanentes supérieures : favorise le proglissement
• La ventilation buccale entraine une langue basse et protusive ce qui stimule davantage la croissance mandibulaire
• Ventilation buccale : hypodeveloppement maxillaire et mandibule/tête/épaules projetée en avant
• Posture linguale trop basse, trop en avant (cause : volume excessif, frein court, hypertonicité)
• La déglutition atypique par poussée linguale sur les incisives inf complique le tableau clinique
• le proglissement mandibulaire peut être dû a des interférences occlusales ( canines de lait non abrasées, proalvéolie inférieure), une absence du guide antérieur, disproportion entre les deux arcades dans le sens transversal, ou alors au mimétisme

III- Traitement de la classe III

• Facteurs de décision thérapeutique

L’approche thérapeutique des classes III, avec en particulier le choix du moment du

traitement, du type d’action (avancée maxillaire et/ou recul mandibulaire) et des moyens utilisés, repose sur l’analyse de plusieurs facteurs:

• Sévérité et caractère héréditaire du décalage
• Site de l’anomalie ( les Cl III par brachymaxillie répondent mieux au traitement orthopédique que les Cl III par prognathie mandibulaire)
• Âge du patient et quantité de croissance résiduelle
• Typologie verticale et direction de croissance
• Compensations alvéolaires (qui seront aggravées par la thérapeutique)
• Anomalies transversales associées
• Guide antérieur (Son rétablissement ou son maintien sont un des objectifs constants de toutes les phases thérapeutiques)

• Moment du traitement :

Dans la grande majorité des cas, l’intervention thérapeutique est précoce afin de rétablir au plus tôt la clé incisive et de normaliser les fonctions.

L’orthopédie peut être instaurée dès 4 ou 5 ans, voire plus tôt

1. Prévention et interception :

Comme dans les autres dysmorphoses, la prévention et l’interception des classes III consistent à normaliser la matrice fonctionnelle, supprimer les interférences dentaires et corriger les troubles cinétiques.

Le rétablissement d’une occlusion incisive pour normaliser la croissance ultérieure est essentiel

• Action sur la matrice fonctionnelle

Il est important d’établir le plus tôt possible de comportements oro-faciaux fonctionnels normaux, en particulier une ventilation nasale et des comportements alimentaires nécessitant une activité musculaire suffisante.

Il convient donc de recommander :

• d’éviter la position ventrale lors du sommeil
• d’assurer des habitudes de mouchage précoces et une surveillance des VAS
• l’allaitement au sein et une alimentation non mixée dès l’installation de la denture temporaire.
• L’objectif essentiel est de normaliser la position et les comportements linguaux ou, si elle existe déjà, de corriger la position basse et antérieure de la langue :
• En réalisant une frénectomie linguale avec rééducation dans les cas d’ankyloglossie
• en rétablissant une ventilation nasale ;
• en libérant l’oropharynx par une amygdalectomie si nécessaire. Les parafonctions favorisant la classe III doivent être supprimées :
  • onychophagie
  • attitude boudeuse
  • succion digitale avec traction sur la mandibule
• Correction d’une occlusion incisive inversée

Des dispositifs simples peuvent être utilisés :

• Plaque palatine avec ressort de Schwartz
• Plaque palatine avec vérin à action sagittal avec surélévation
• Plaque linguale avec arc vestibulaire actif et surélévation
• appareil amovible avec arc d’ESCHLER vestibulaire pour lingualer des incisives mandibulaires vestibulo-versées avec présence de diastèmes
• quad hélix avec des bras internes longs qui vestibulent les incisives (crozat )
• appareil multi- attache partiel pour vestibuler les incisives maxillaires + plan incliné

 Arc d’eschler Quad helix crozat

• Correction du proglissement mandibulaire

Ces prognathies par proglissement constituent une urgence thérapeutique puisque, non traitée, cette anomalie fonctionnelle plutôt simple, risque de se transformer, avec la croissance, en une vraie classe III squelettique. Sa correction précoce est donc indispensable.

• Lorsqu’il est lié à des interférences occlusales, un meulage des pointes cuspidiennes

canines temporaires, associé à une expansion transversale maxillaire,

• Port d’une Fronde occipito-mentonnière, associée ou non à une plaque amovible de surélévation. Après correction, maintenir le port de la F.O.M. comme contention environ 1 an, avec des forces plus faibles.
• Dans le cas ou le proglissement est causé par la vestibulo-version des incisives inférieures ou linguoversion des incisives supérieures ; on a recours à des appareils cités plus haut.

Le pronostic est favorable surtout chez le jeune enfant

2. Traitement orthopédique des classe III :

L’orthopédie tend à corriger le décalage squelettique et à rétablir une occlusion antérieure normale par action sur la croissance :- stimulation de la croissance maxillaire – et/ou freinage et réorientation de la croissance mandibulaire.

• Indication et contre-indications de l’orthopédie

• Le traitement orthopédique est indiqué en période de croissance chez les sujets présentant une croissance mandibulaire moyenne ou horizontale.
• Sa composante d’ouverture du sens vertical limite en effet son utilisation chez les sujets hyper-divergents.
• Elle est recommandée dans les classes III à forte composante fonctionnelle. Cependant dans les cas limites, elle peut être utilisée comme test thérapeutique permettant de mieux évaluer la réponse mandibulaire.
• Après la correction orthopédique, une surveillance de la croissance est indispensable jusqu’à la fin de la croissance mandibulaire, un rebond de croissance ou une récidive étant à redouter.
  • Moyens thérapeutiques
• Les activateurs

Ils sont nombreux, nous citons :

• le régulateur de Fränkel type III,
• le Bionoteur de type III de Balters
• l’activateur d’Andresen de classe III

• L’activateur d’Andresen de classe III est le plus utilsé , Il est construit en rétropulsion. La cire de construction est enregistrée dans la position la plus rétrusive forcée de la mandibule, augmentant la dimension verticale

Plusieurs accessoires peuvent ajouter des actions mécaniques complémentaires :

–un arc d’Eschler maintient la mandibule en rétroposition, et peut linguo-verser les incisives inférieures, si nécessaire, après meulage de la résine rétro-incisive.

–des ressorts ou des poussoirs pour vestibuler les incisives maxillaires et rétablir la clé incisive.

-un vérin médian pour une éventuelle expansion maxillaire ou pour accompagner le développement transversal du maxillaire.

• Mode d’action : L’activateur exerce une force de rétropulsion sur la mandibule qui tend à freiner la croissance condylienne et à réduire l’activité du ptérygoïdien latéral,ayant ainsi des répercussions dento- alvéolaires qui tendent à corriger la classe III occlusale par mésialisation de l’arcade maxillaire avec vestibuloversion de l’incisive et distalisation de l’arcade mandibulaire avec linguoversion de l’incisive.
• Ces appareils sont recommandés chez les sujets jeunes, méso- ou hypodivergents sans compensations alvéolaires trop importantes.

• La fronde occipito-mentoniere :

C’est une FEO appliquée au niveau du menton, elle est constituée d’une mentonnière préfabriquée ou confectionnée en résine reliée à un casque par l’intermédiaire de bandes élastiques. Les frondes mentonnières autrefois utilisées sont aujourd’hui peu employées en raison des contraintes articulaires exercées.

On distingue les frondes mentonnières :

• à traction horizontale ou cervicale
• à traction oblique au-dessus des oreilles
• à traction verticale au niveau des malaires La fronde horizontale :

Effets :

• Rotation postérieure de la mandibule
• Diminution de l’angle facial
• Ouverture de l’angle goniaque Indication : CL III deep bite

Contre-indication: Open bite

La fronde verticale :

Effets :

• Rotation antérieure de la mandibule
• L’angle facial augmente Indications :

CL III avec excès vertical Contre indication : Deep bite

La Fronde oblique :

Effets :

• Freinage de la croissance mandibulaire
• Combattre l’ouverture d’articulé lors de l’utilisation des élastiques intermaxillaires Indication: proglissement.

Port et activation

Au début du traitement, la force appliquée est de 150 à300g, puis augmente progressivement jusqu’à 500g ou plus.

Le contrôle s’effectue toutes les six semaines à deux mois.

Ce dispositif doit être porté 12 à 15 h par jours 6 mois au maximum (Bassigny).

La FOM est ensuite utilisée la nuit comme moyen de contention.

Toute sensation douloureuse au niveau des ATM, constitue une alarme et nécessite une diminution de la force appliquée.

• Les Masques faciaux :

 Description

Ce sont des appareils extra-oraux qui permettent d’exercer une traction postéro-antérieure sur le maxillaire grâce à des tractions élastiques fixées sur :

• un double arc, scellé sur les deuxièmes molaires temporaires ou les premières molaires permanentes maxillaires, l’arc situé du côté vestibulaire possède 2 éperons qui sont placés en regard des canines et qui serviront pour la traction élastique.
• une gouttière maxillaire, scellée sur les secteurs latéraux.

Ils exercent un effet tiroir sur le maxillaire supérieur, le maxillaire est tracté en avant en éclatant la suture maxillopalatine et bloquer la croissance condylienne jusqu’à créer l’obstacle antérieur incisif.

La disjonction transversale maxillaire potentialise l’effet de la traction postéro-antérieure du masque

Ce sont des forces orthopédiques lourdes et intermittentes, adaptées à l’âge de l’enfant. Elles sont de l’ordre de 300 à 400 g chez les enfants d’environ 6 ans et peuvent atteindre 800 à 1000 g, voire même 1500 g. Le port est de 12 à 14 h/J.

Effets orthopédiques

• Au niveau mandibulaire : la limitation de la croissance sagittale de la mandibule par l’appui mentonnier, est détournée au profit de la rotation postérieure.
• Au niveau maxillaire : Descente et avancement du point A de Downs de 1 à 3 mm maximum

Effets orthodontiques :

• Glissement antérieur de l’arcade alvéolaire supérieure sur sa base osseuse ou une mésialisation de l’arcade maxillaire
• Véstibulo-version des incisives supérieures.
• Un mouvement vers le bas du plan occlusal antero-supérieur

Indications et contre-indications

Ils sont particulièrement indiqués dans les classes III par rétrognathie maxillaire, mais constituent, pour beaucoup d’auteurs, l’appareil interceptif de choix dans les classes III (En cas de prognathie légère chez le jeune enfant)

Le masque est contre-indiqué chez les faces longues.

 Masque de Delaire sur gouttière (Jean Louis Raymond)

Le meulage de la résine de la gouttière permet de réorienter le plan d’occlusion suivant le plan de Camper et d’éviter ainsi la récidive. Cette technique peut être utilisée dès l’âge de 4 ans et il est préférable de l’utiliser avant l’éruption des 2èmes molaires permanentes.

3. Traitement orthodontique des classe III

Excepté les déplacements orthodontiques précoces visant à établir la clé incisive déjà évoqués, le traitement orthodontique des classes III est réalisé le plus souvent en denture permanente .

Il peut faire suite à la phase orthopédique ou constituer le seul traitement de la classe III.

Principe

Il vise à rétablir une occlusion de classe I dans des contextes squelettiques variés : classe I initiale, classe I rétablie par l’orthopédie ou classe III squelettique.

Dans ce dernier cas, la thérapeutique orthodontique réalise un rattrapage occlusal. La correction de l’occlusion de classe III est obtenue par :

• un mouvement de mésialisation à l’arcade maxillaire ;
• un mouvement de distalation à l’arcade mandibulaire.

• Spécificités du traitement orthodontique des classes III
• Tractions intermaxillaires de Classe III

Elles permettent la distalation de l’arcade mandibulaire et la mésialisation de l’arcade maxillaire

Leur composante verticale provoque une égression de la molaire maxillaire pouvant entraîner une postéro-rotation mandibulaire.

Elle sont placées entre la molaire supérieure et la canine inferieure de chaque coté

• Extractions dans la classe III

Lorsque l’encombrement, le repositionnement incisif ou l’importance de la classe III occlusale le nécessitent, des extractions peuvent être effectuées.

• Extractions de 15- 25- 34- 44

C’est le choix privilégié dans les classes III car :

• l’extraction de 34 et 44 permet le recul des incisives et des canines mandibulaires rétablissant le guide antérieur et la correction d’un éventuel encombrement
• l’extraction de 15 et 25 :
  • facilite la mésialisation des secteurs molaires maxillaires rétablissant la classe I molaire
  • maintient les éléments dentaires dans la région maxillaire antérieure souvent hypoplasiée assurant ainsi un meilleur soutien de la lèvre supérieure
  • limite les risques de perte de la clé incisive par rétraction parasite.
• Extractions de 14- 24- 34- 44

Elles répondent plus au problème d’encombrement maxillaire antérieur, en particulier dans les cas de canines incluses ou ectopiques, et à une moindre nécessité de rattrapage occlusal.

Elles appauvrissent le volume de la partie antérieure du maxillaire.

• Extractions monomaxillaires de 34- 44

Ce choix d’extractions est très controversé et demeure exceptionnel en raison de :

– ses indications rares : occlusion de classe III avec une arcade maxillaire normale

– ses conséquences occlusales souvent défavorables :classe III thérapeutique

4. Traitement chirurgical

La chirurgie s’adresse à des patients présentant :

• une classe III squelettique sévère qui n’a pas été ou n’a pu être réduite pendant la croissance avec un préjudice esthétique important qui les gêne
• des compensations alvéolaires marquées qui compromettent la possibilité de traitement orthodontique.

Elle est réalisée hors croissance afin d’éviter tout risque de récidive postopératoire lié à une croissance mandibulaire tardive surtout chez les garçons

• Différents types de chirurgies
• Chirurgie du maxillaire

C’est une chirurgie d’avancée maxillaire de type :

• Lefort I (ostéotomie supra apicale)
• Lefort II (intéressant tout le maxillaire)
• Dans les grands syndromes, une chirurgie de Lefort III peut parfois être réalisée (disjonction crânio-faciale)
• Chirurgie de la mandibule

C’est le plus souvent une chirurgie de recul mandibulaire obtenu par clivage sagittal de type Dalpont- Obwegeiser.

La chirurgie mandibulaire réduit la projection mentonnière mais diminue l’espace disponible pour la langue. Elle expose ainsi à un risque de récidive en cas de non- adaptation d’une

langue volumineuse ou à un risque d’apnée du sommeil chez les sujets prédisposés.

• Chirurgie combinée bimaxillaire

L’association d’une chirurgie maxillaire et d’une chirurgie mandibulaire est de plus en plus fréquente.

• Chirurgie de contours: Génioplastie et profiloplastie

Dans les classes III squelettiques, des génioplasties peuvent être réalisées pour corriger la proéminence mentonnière en complément d’une chirurgie des bases osseuses

5. La contention

La contention doit être envisagée :

• Après la phase orthopédique si le patient n’est pas en denture définitive et que le traitement orthodontique ne peut être commencé : Exp : un activateur de classe III en port nocturne, une enveloppe nocturne linguale

• A la fin du traitement orthodontique ou orthodontico-chirurgical.

La contention de fin de traitement doit être de longue durée pour prévenir la croissance

résiduelle de la mandibule (jusqu’à 2ans après la fin de la croissance staturale) et stabiliser la correction des dystopies.

L’évolution des dents de sagesse doit être surveillée comme dans toutes les dysmorphoses.

Conclusion

Selon l’étiologie de ces dysmorphoses et l’âge du patient, le traitement peut être fonctionnel, orthopédique, orthodontique voire chirurgical. Un diagnostic positif et étiopathogénique précis, établi au préalable trouve tout son intérêt afin d’établir un plan de traitement adéquat

Il existe différents moyens de traiter les décalages sagittaux de classe III selon le moment de l’intervention mais la plupart des auteurs s’accordent à dire que le traitement précoce doit être préconisé en commençant par normaliser les fonctions.

La thérapeutique orthopédique doit être entretenue avant la fin de croissance sinon l’orthodontie prend le relais en effectuant des traitements de compromis.

La chirurgie est souvent la seule solution pour corriger les grands décalages. Il faut là aussi prendre la précaution d’attendre la fin de la croissance faciale

Traitement de la classe III

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