THERAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHESIVES PRINCIPES ET TECHNIQUES
- TERMINOLOGIE:
Adhésion:
L’adhésion est l’ensemble des interactions qui contribuent à unir deux corps entre eux.
Le mécanisme d’adhésion résulte de 2 composantes, l’une micromécanique, l’autre physicochimique.
Restauration adhésive:
Pièce prothétique ou obturation plastique conservatrice qui reconstitue la forme, la fonction et l’esthétique de la dent en faisant appel à des agents de couplage liant chimiquement et mécaniquement le matériau aux tissus dentaires.
TYPES DE RESTAURATION ADHÉSIVE:
- RESTAURATION ADHÉSIVES DIRECTES: (par la technique de stratification ou la technique sandwich)
- RESTAURATION INDIRECTES:
-Restaurations partielles collées antérieures (facettes en résines composite ou en céramique)
– Restaurations partielles collées postérieures (inlay, onlay, overlay)
NB: Les restaurations directes sont celles qui ne nécessitant pas de prise d’empreinte de la dent à restaurer alors que les restaurations indirectes nécessitent une prise d’empreinte de la dent à restaurer)
- RESTAURATION COMPLEXE (corono-radiculaires) DIRECTE (FOULÉE)
- INDICATIONS DES THÉRAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHÉSIVES
- Les restaurations coronaires directes:
Microcavités et cavités moyennes (stades 1.2.3)pour les dents antérieures ou postérieures de site 1 et 2,3 selon la classification Sista.
- les restaurations coronaires indirectes (restaurations partielles collées):
les dents postérieures en présence de cavités larges :perte de substance étendue (les cavités profonde ou intéressant plus de la moitié du diamètre vestibulo-lingual ou en cas de pertes de cuspides.
La cavité MOD: Pour ces types de configuration de cavité, il semble plus aisé de réaliser une technique indirecte.
- les restaurations complexes corono-radiculaires directes (RCR ): lorsque les structures dentaires résiduelles (élements intrinsèques) ne suffisent pas pour retenir le matériau et assurer la solidité de la restauration résultante. Il s’agit de toute restauration faisant appel à un moyen de retention radiculaires extrinsèques.
- LES MATÉRIAUX DE RESTAURATION ADHÉSIVES
- Pour les restaurations coronaires directes:
- Les résines composites : restauration sus gingivales , chez des patients présentant une hygiène buccodentaire.
- Les CVIMAR: à éviter au contact des forces masticatoires
- LES COMPOMERES : les mêmes conditions des résines composites mais à éviter sur les surfaces occlusales,
- Pour les restaurations coronaires indirectes: (restauration partielle collées) :
Pièces prothétiques: inlay, onlay ou overlay: en résines composites thermopolymérisables ou en céramiques
- Pour les restaurations corono-radiculaires directes:
-Tenons fibrés
-résines composites dual
Nb: Tous ces matériaux nécessitent l’utilisation d’un système adhésif permettant la préparation de la surface dentaire au collage ( l’adhésion).
- LES SYSTÈMES ADHÉSIFS
- Rôle de l’adhésion dans l’herméticité :
L’adhésif ou le système adhésif assure l’herméticité de l’interface dent-obturation. Le manque d’étanchéité = la première cause d’échec d’une obturation entraînant:
-douleurs postopératoires
- discolorations marginales
- récidives de caries
- Composition d’un système adhésif
- 1. L’acide : Acide ortho-phosphorique à 35-37%.
- 2. Un primer :
- Monomères amphiphiles dissous dans des solvants comme l’acétone ou l’alcool.
- HEMA (hydroxy éthyl méthacrylate), le monomère le plus utilisé.
- 3. Résine non chargée:
- 3.1. monomères hydrophobes (BisGMA, TEDGMA ou UDMA)
- 3.2 monomères hydrophiles.
- Principe de l’adhésion aux surfaces dentaires Au niveau amélaire:
L’acide a le pouvoir de modifier les caractéristiques de l’émail de deux façons:
l’augmentation de la rugosité de surface : . La dissolution du cœur des prismes va créer un microrelief à la surface de l’émail.
Une résine peut ensuite s’infiltrer dans ces anfractuosités crées et assurer une adhésion micromécanique.
l’augmentation de l’énergie de surface de l’émail: qui permet d’améliorer la capacité de la résine à s’adapter de façon intime à la surface.
Au niveau dentinaire :
Le collage dentinaire est un défi : de nombreux éléments viennent s’opposer à l’adhésion de qualité, entre autres:
-minéralisation moindre de la dentine par rapport à l’émail
-humidité intrinsèque de la dentine, liée aux prolongements odontoblastiques
– présence de boue dentinaire
( un agglomérat d’hydroxyapatite, de protéines ) après fraisage
1.L’acide orthophosphorique de 37% assure :
-Au niveau amélaire :
- déminéralisation de la matrice inter prismatique
-déminéralisation de la matrice prismatique
Au niveau dentinaire :
- éliminer la Smear Layer (boue dentinaire),
-ouvrir les tubuli dentinaires
- déminéraliser la couche de dentine intertubulaire (exposition du réseau de collagène).
- 2. Le primer :
- Imprègne le réseau de collagène
- Lutte contre ce collapsus collagénique.
- 3. Résine adhésive :
- 1- Monomères hydrophiles.
- 2-Monomères hydrophobes (BisGMA, TEDGMA ou UDMA)
- Pénètre dans la dentine grâce aux monomères hydrophiles
- Adhère à la résine composite hydrophobe.
Ainsi, l’interphase de collage est formée de la couche hybride et les tags résineux
– Les Tags résineux: Brides de résines intra tubulaires, formées par la pénétration de la résine dans les tubuli dentinaires.
-La couche hybride est formée par fibres de collagènes imprégnés de primer auquelles s’associe la résine adhésive
- TECHNIQUE DE COLLAGE : TÉCHNIQUES DES THÉRAPEUTIQUES RESTAURATIRCES ADHÉSIVES
Le protocole opératoire:
1-Anesthésie de la dent ou groupe de dents à traiter (lorsque nécessaire) 2-Isolation du champ opératoire (idéalement la digue)
3-Taille de cavité de restauration selon le cas (lésion carieuse ou autre) puis biseautage amélaire (fraise flamme montée sur turbine appliquée de45°par rapport au bord amélaire de la cavité, fait le tour de ce bord de la cavité)
4-Pose du produit de coiffage si nécessaire (en cas de lésion profonde) 5-Application du système adhésif selon le protocole approprié
6-Application du matériau de restauration selon la technique choisie
5.5 Application du système adhésif dentaire
Actuellement,
Deux principales classes de systèmes adhésifs:
A-Systèmes appliqués après mordançage préalable puis rinçage (M&R)
B-Systèmes auto-mordançants (SAM)
A-Systèmes appliqués après mordançage préalable puis rinçage (M&R)
2 sous classes: M&R3 et M&R2
B-Systèmes auto-mordançants (SAM)
2 sous classes : SAM2 et SAM1 (tout en un)
Pour les SAMs, la boue dentinaire n’est pas éliminée mais modifiée, car l’acide présent est faible(monomère acide est lui-même un primer).
Comparaison entre ses deux systèmes :
| M&R | SAM |
| Rinçage:Risque de5contamination des surfaces préparées. Mordançage fort :boue dentinaire éliminée: sensibilités post- opératoires.bon potentiel d’adhésion à l’émailAssociation compatible avec les colles et composite chémo-polymérisables ou duales.Mise en œuvre longue | Absence de rinçage: (favorable)réduit contaminationMordançage faible:boue dentinaire modifiée au lieu d’être éliminée, diminution de sensibilité post opératoireadhésion à l’émail moindre que les M&RIncompatibilité avec les colles ou résine composite chémo-polymérisables ou duales.Mise en œuvre simple et rapide |
- LES RESTAURATIONS DIRECTES
- LES RESTAURATIONS DIRECTES ANTÉRIEURES : La stratification (à
la résine composite)
La stratification de composites sur le secteur antérieur correspond à la restauration, en technique directe, des incisives et des canines maxillaires et/ou mandibulaires à l’aide de composites dont les propriétés optiques se rapprochent de celle de l’émail et de la dentine.
L’objectif de la stratification est de se rapprocher au mieux du modèle de la dent
initiale :
-Forme (usage d’une clé en silicone),
-Teinte (différents teintiers et guide d’association des teintes),
-Etat de surface (sculpture, finition et polissage).
Selon la localisation de la perte de substance en présence, il peut y’avoir perte de la paroi palatine ou linguale de la dent. Dans ce cas, il est conseillé de restaurer la dent en s’aidant d’une clé en silicone pour la restauration du mur palatin ou lingual.
La confection de la clé en silicone peut se faire par deux méthode :
-le Mok-up
-le Wax-up
Lorsque la perte de substance n’intéresse pas la face linguale ou palatine, la restauration directe se fait juste en s’aidant de systèmes de matriçage appropriés, puis la stratification du matériau de restauration qui est la résine composite est assuré
De façon générale, la teinte du composite est toujours choisie à la lumière du jour loin de toute lumière parasite telle que celle du scialytique, avant la mise en place du champ opératoire(digue).
Avant tout collage de composite, il est obligatoire d’isoler les dents à restaurer de toute humidité buccale par un champ de travail sec que confère la présence de la digue (Fig).
*Le biseautage amélaire,
*Mordançage et application de l’adhésif, La stratification du composite est effectuée après mordançage amelo-dentinaire (Fig.) et l’application d’un adhésif (Fig.) qui va protéger la plaie dentinaire générée par la préparation de manière à sceller les tubuli dentinaire ouvert par la formation de la couche hybride.
Dans le cas de perte de substance amélo-dentinaire d’origine traumatique sur dents antérieures , la reconstitution de la paroi palatine se fait en commençant par un mur palatin de composite souvent teinte émail et en s’aidant d’une clé en silicone.
-La clé en silicone,
La reproduction de la forme générale de la dent délabrée peut être facilitée par l’utilisation d’un guide en silicone. Le but de cette clé est d’obtenir une restauration d’emblée satisfaisante dans sa forme, son contour et son intégration fonctionnelle .
Elle pourra être réalisée selon deux méthodes:
1*La méthode directe par Mock-up:
Une reconstitution de la perte de substance est réalisée à l’aide d’une résine composite monochrome, en bouche, sans mordançage ni protocole de collage préalable . Cette reconstitution provisoire doit répondre aux critères anatomo-fonctionnels de la dent sur les plans esthétiques, fonctionnels et phonétiques. Une fois le résultat esthétique souhaité obtenu et l’occlusion réglée, une clé en silicone de viscosité adéquate est enregistrée (Fig) et le composite provisoire éliminé .Cette technique sera privilégiée dans les cas où les pertes de substances sont peu importantes .
2*La méthode indirecte ou Wax-up:
Dans les cas de pertes de substances plus importantes ou si la modification de l’anatomie concerne plusieurs dents du sourire, il sera nécessaire de passer par un montage en cire sur modèle. Il faut une empreinte alginate à partir de laquelle est obtenu le modèle en plâtre. Un wax-up sera alors réalisé en suivant l’anatomie et l’occlusion du patient . La clé en silicone est ensuite prise sur le modèle et servira de guide pour la stratification en bouche (Fig).
-La stratification des composites proprement dite, chronologie:
-1*Face palatine :
Une couche de composite émail est placée dans la clé en silicone. La clé garnie de composite est placée en bouche puis photo polymérisée. Il faut appliquer le composite
*en évitant les espaces inter-dentaires,
*n’excédant pas 0.4mm d’épaisseur (si le composite émail à utiliser n’a pas le même indice de réfraction
lumineuse que l’émail) (Fig).
2*Faces proximales :
Sont réalisées en composite émail après mise en place de la matrice et de coins inter- dentaires (Fig). Déterminent la forme des crêtes proximales et donc de la dent.
3*Mise en place de la dentine (Coeur dentinaire):
Elle consiste en la mise en place d’une anatomie interne de la dentine par des couche de composite dentine, par la formation des lobes dentinaires. Une fois cette anatomie réalisée, le positionnement d’effet est possible (Fig).
4*Mise en place d’effets :
L’effet le plus fréquemment utilisé est la mise en place
d’un matériau opalescent ou particulièrement translucide dans
les espaces laissés par les lobes dentinaires.
La mise en place d’effet au cours de la stratification du composite aura un rôle
prépondérant pour le résultat esthétique final de la restauration à réaliser et donc
conditionnera sa réussite.
5*Dernière couche d’émail: couche vestibulaire
6*Contrôle de l’occlusion,
Du fait de l’utilisation de la clé en silicone, cette étape est généralement brève mais ne doit pas être négligée pour autant.
7*Finitions, polissage et lustrage,
Les finitions complètent la restauration, la surface finie et polie réduit les dépôts de plaque et le vieillissement de la restauration.
Les dents antérieures présentent des macro et micro géographies à reproduire sur la restauration pour lui donner un aspect le plus proche possible du naturel.
- RESTAURATIONS ADHESIVES DIRECTES SUR LES DENTS POSTERIEURES
Des restaurations en résine composites peuvent être réalisées en respectant des apports d’incréments placés obliquement dans la cavité de restauration en couches (par stratification : couche par couche, selon le même protocole de collage que les dents antérieures, sans utilisation de clé en silicone.
Les cavités profondes peuvent être restaurées avec deux matériaux (deux temps):
*Sandwich ouvert ou fermé: Cvi ou Cvimar ou encore compomère-résine composite condensable,
*Biodentine –résines composites,
*Résines composites fluides-resine composites condensable.
Nb:
*La résine composite condensable est toujours mise en surface (au contact des forces masticatoires
* Sur les cavités proximales: les restaurations Cvi ou Cvimar-résines composites condensables peuvent se faire soit en sandwich ouvert ou fermé
*Les cavités proximales nécessitent la mise en place de système de matriçage adapté Dans le cas d’une dent postérieure dont une marge proximale se situe apicalement par
rapport à la jonction amélo-cémentaire et pour laquelle on prévoit utiliser une restauration esthétique directe, la solution réside dans la technique «sandwich ouvert».
Le ciment de verre ionomère était habituellement le matériau d’obturation utilisé pour la technique sandwich, mais le ciment de verre ionomère modifié à la résine (CVIMR) offre des propriétés mécaniques supérieures ainsi qu’une meilleure résistance d’adhésion à la dentine.
Le compomère peut aussi être utilisé à la place du CVIMAR, mais on lui préfère le CVIMAR du fait de la capacité meilleure que le compomère à libérer du fluor et adhére mieux aux résines composites.
Restauration par technique Sandwich:
C’est une technique de restauration mixte, combinant un CVI, ou un CVIMAR, et une résine composite.
Actuellement on utilise le CVIMAR car il présente une meilleure adhésion au composite.
- Dans la cavité de classe II, la technique sandwich peut être:
- Technique Sandwich fermé
- Technique Sandwich ouvert
Indications de la technique sandwich
Elle est particulièrement indiquée :
- lorsque l’émail cervical est absent,
- lorsque les conditions cliniques sont difficiles (pas de digue, risque de contamination) et qu’il n’est pas possible de réaliser un amalgame d’argent,
l’absence de bandeau amélaire cervical associée à la difficulté de mettre en place un champ opératoire étanche rend particulièrement hasardeuse la réalisation d’une restauration adhésive.
*Pour les cavités proximales de volume moyen à important, puisqu’elle limite le volume du composite,
- dans les cas de polycaries du fait du relargage d’ions fluor, sans toutefois dispenser le praticien d’une prise en charge globale des facteurs cariologiques du patient.
1* Technique Sandwich fermé
Dans cette technique le cvimar est appliqué sur la paroi:
- pulpo-axiale
- et cervicale
Le tout est recouvert par un composite, qui va restaurer l’ensemble de la face proximale et rétablir le point de contact donc pas de relargage de fluor.
2* Sandwich ouvert
Dans cette technique le CVIMAR est placé:
- Sur la paroi cervicale (dans le boxe proximal)
Sur une épaisseur de 2mm tout en restant au dessous du point de contact.
Le CVIMAR reste en contact avec le milieu buccal au niveau de l’embrasure proximal.
Le tout sera recouvert par le composite qui va assurer la restauration du point de contact proximal de la crête marginal et de la face occlusale.
Dans cette technique il y a un relargage de fluor.
Le CVIMAR (ciment verre ionomère modifié par addition de résine) est positionné en cervical juste sous le point de contact. Le composite est mis en place par-dessus. L’étanchéité cervicale est assurée par le CVIMAR.
Protocole opératoire de mise en place du CVIMAR
Que ce soit en sandwich ouvert ou fermé, le protocole suivant est respecté : Conditionnement des surfaces cavitaires par un primer (système automordançant)
- Photopolymérisation
- application du CVIMAR
- Ajustage de l’occlusion
- Photopolymérisation (selon les consignes du fabricant)
Une couche occlusale en résine composite sera placé au dessus de ce ciment
Cas clinique de restauration : biodentine-résine composite
- LES RESTAURATIONS INDIRECTES: RESTAURATIONS PARTIELLES COLLEES
- LES RESTAURATIONS INDIRECTES SUR LES DENTS ANTERIEURES: RESTAURATIONS PARTIELLES COLLEES ANTERIEURES
-Facettes en résines composites
-Facettes en céramique
- LES RESTAURATIONS INDIRECTES SUR LES DENTS POSTERIEURES: RESTAURATIONS PARTIELLES COLLEES POSTERIEURES
Définition
Les reconstitutions partielles collées postérieures, plus communément
appelées inlay/onlay/overlay .Consiste à prendre une empreinte de la cavité qui sera envoyée au prothésiste. Puis, ce dernier fabrique des pièces prothétiques assemblées par collage destinées à restaurer une perte de substance dentaire. On parle d’inlay lorsque la pièce reconstitue une portion intra-dentinaire n’intéressant pas les cuspides. Quand la pièce reconstitue une pointe cuspidienne, on parle alors d’onlay.
L’overlay est, quant à lui, une extension de l’onlay lorsque ce dernier comprend un recouvrement cuspidien complet.
Ils permettent d’obtenir une reproduction précise de l’anatomie occlusale en rapport avec la dent antagoniste et de l’anatomie proximale en rapport avec la gencive.
- LES RESTAURATIONS CORONORADICULAIRES DIRECTES: LES RECONSTITUTIONS COMPLEXES(CORONORADICULAIRES) RCR DIRECTES
Dans le cas de perte de substance importante (nécessitant des moyens de rétention extrinsèques pour augmenter la rétention du matériau de restauration à utiliser), une restauration complexe corono-radiculaire sera réalisée après réalisation du traitement endodontique.
Les RCR foulées forment un système constitué de 2 composants : Le tenon radiculaire
Le faux moignon en matériau d’obturation inséré en phase plastique
NB: Le cours suivant détaillera les reconstitutions complèxes
Conclusion:
La multiplicité des choix thérapeutiques adhésives pour le praticien a permis une plus grande variété et un choix facilité en fonctionde la perte de substance.
Il n’existe pas de matériau meilleur ou plus intelligent mais un praticien utilisant « intelligemment » celui-ci en fonction de la situation clinique rencontrée.
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THERAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHESIVES PRINCIPES ET TECHNIQUES
Voici une sélection de livres:
Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
Endodontie, prothese et parodontologie
La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
THERAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHESIVES PRINCIPES ET TECHNIQUES
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.