Reconstitutions complexes des dents : -Moyens d’ancrages intrinsèques et extrinsèques -Moyens et techniques

Reconstitutions complexes des dents : -Moyens d’ancrages intrinsèques et extrinsèques -Moyens et techniques

1. Définitions :

• Cavité simple : Une cavité qui intéresse une seule face de la dent dans ce cas elle prend le nom de la face concernée.
• Cavité composée : Une cavité qui intéresse deux faces de la dent.

• Cavité complexe : Une cavité où la perte de substance intéresse au moins trois parois coronaires où la seule paroi résiduelle de la couronne dentaire ne permet pas d’assure la stabilité ou la rétention des matériaux.
• Restauration simple : C’est une restauration qui ne nécessite pas l’utilisation des artifices de rétention extrinsèque et repose uniquement sur les effets intrinsèques en remplaçant les tissus absents par des matériaux.
• Restauration complexe : C’est une restauration où les éléments anatomiques ne peuvent pas à eux seuls retenir le les matériaux d’obturation et qui fait appel à des moyens de rétention extrinsèque.
• Reconstitution corono-radiculaire :

• C’est la reconstitution qui intéresse à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent ;

• Elle concerne toujours une reconstitution complexe qui, pour assurer sa rétention, s’adresse à des ancrages radicu-laires et/ou dentinaires.
• La rétention :

• C’est l’ensemble des forces qui s’opposent à l’arrachement de structures.

• Une cavité est dite rétentive si elle assure une union mécanique de l’obturation dans les 3 directions de l’espace.
• De ce fait elle doit immobiliser cette obturation dans 3 directions perpendiculairement les unes aux autres.

2. Reconstitution complexe sur dent vivante :

1. Moyens de rétention :
   1. Moyens de rétention intrinsèque :
      1. Rainures :
         • Elles assurent la rétention mésio-distale.
         • Ces rainures sont réalisées à l’aide d’une fraise boule (diamètre = 0,6 mm) sur contre-angle, sur les parois opposées vestibulaire et linguale.
      2. Puits dentinaires :

On réalisera un puit par cuspide reconstituée. Il est préférable qu’ils soient légèrement divergents entre eux pour assurer une meilleure rétention.

3. Le biseau droit :

IL apporte le meilleur effet esthétique. La longueur du biseau est limitée à environ 1 mm

4. Le congé ou biseau concave :

Du fait de sa plus grande épaisseur, il permet une meilleure résistance à l’abrasion.

Le biseau concave est réservé aux faces palatines du secteur antérieur et aux faces occlusales du fait de sa meilleure résistance occlusale.

Actuellement, la rétention est assurée par l’adhésion du matériau aux parois grâce au développement des matériaux de restauration et des systèmes adhésifs.

2. Moyens de rétention extrinsèque : Pins ou tenons intra-dentinaires :

Les tenons dentinaires sont en acier inoxydable ou en titane appelé aussi « PINS ».

Il existe 03 types de tenons dentinaires :

• Les tenonsscellés
• Les tenons à friction
• Les tenonsautoforants

Les PINS les plus commercialisés, ces dernières années, sont les tenons autoforants. Ce sont des tenons à insertion mécanique.

Ces tenons sont vissés dans un puits préalablement percé dans la dentine de diamètre inférieur à celui du tenon, et sont plus rétentifs que les tenons scellés ou les tenons à friction.

Il est vrai que le tenon dentinaire améliore considérablement la rétention dans ces cavités complexes, mais son utilisation ne reste pas sans dangers.

L’usage des tenons dentinaires peut mettre en péril le complexe pulpo-dentinaire par :

• Sensibilité,
• Risque d’effraction pulpaire
• Fragilisation des parois dentaire : fêlures et parfois même fractures.
• Percolation et micro-infiltration autour des tenons

Ces moyens d’ancrage dentinaires sont devenus aujourd’hui dépassés depuis l’avènement des systèmes adhésifs qui permettent un très bon collage à l’émail et à la dentine.

2. Le coffrage :
3. Définition :

Il s’agit de transformer une cavité complexe en une cavité simple et de rétablir le point de contact interdentaire, grâce à l’utilisation du matériel de matriçage, afin de reconstituer temporairement la ou les parois absentes.

2. Objectifs du coffrage :

Le coffrage permet de :

• Permet un bon ajustage cervical.

• Obtenir un état de surface aussi bon que possible dans une zone qui deviendra inaccessible au polissage.
• Restaurer le point de contact.

3. Moyens de coffrage :

1. Les matrices :

C’est une bande métallique ou en celluloïd (polyester) qui reconstitue provisoirement la ou les parois absentes de la dent à restaurer. Il existe 3 types :

• Matrice métallique sans porte matrice = Bague.
• Matrice (métallique ou en celluloïd) avec porte matrice.
• Matrices sectorielles.

Porte-matrices Matrice métallique

Bande transparente Auto-matrice transparente

2. Les coins inter-dentaires:

Ils sont associés aux matrices, leur but est de :

• Rétablir l’espace inter-dentaire sous le point de contact.
• Assurer le certissage cervical de la matrice permettent une bonne condensation du matériau et empêchant les débordements en cervical.

• Il existe différents types :

• Coins en bois
• Coins en plastique transparents.

Coins en bois Coins interdentaires transparents

3. Les moules préformés :

• Ce sont des matrices en celluloïd indiquées pour les restaurations complexes au composite.

• Ils présentent des formes anatomiques permettant une excellente adaptation aux parois, très pratique, ne nécessite ni bague de serrage ni porte matrice.

Couronne dentaires transparentes

3. Protocole opératoire d’une reconstitution complexe sur dent vivante :

1. Méthode directe :

Consiste à placer un matériau en phase plastique dans la cavité résiduelle et de l’y faire durcir. C’est une technique rapide, simple et peu onéreuse. Le protocole opératoire est le suivant :

• Examen clinique : Permet d’évaluer :
  • Le volume de la reconstitution.
  • L’occlusion statique et dynamique.
  • Les exigences esthétiques.
  • L’anatomie coronaire.
• Radiographie préliminaire :

Permet d’évaluer le volume et la localisation de la chambre pulpaire.

• Mise en place de la digue :

Permet d’éviter toute contamination pulpaire (en cas de perforation accidentelle) et la chute du tenon dans la cavité buccale.

• Préparation de la cavité :

Un large biseautage est recommandé, il permet :

De procurer une configuration adéquate pour l’adhésion D’obtenir un rendu esthétique meilleur

De diminuer le retrait de polymérisation (hiatus)

• Choix de la teinte :

En utilisant un teintier

• Choix du tenon :
  • Type du tenon : Scellé, à friction ou vissé.
  • Nombre des tenons : Dépend de l’étendue de la perte de substance.
  • Point de forage : S’éloigner des zones proches de la pulpe dentaire.
• Choix du système de coffrage :

Choisir soit une coiffe transparente, une matrice, un porte-matrice et/ou un coin inter-dentaire, en fonction de la dent à restaurer et l’importance de la perte de substance.

• Réalisation du puits dentinaire ou logement pour le tenon.
• Insertion du tenon :
  • Vérifier cliniquement que le tenon est stable.
  • Vérification radiologique

• Protection pulpo-dentinaire :
  • Ca (OH) 2 si la cavité est moyennement profonde.
  • Ca (OH) 2 + CVI si la cavité est très profonde (technique Sandwich)
• Ajustage du système de coffrage :

Le système de coffrage préalablement choisi sera essayé et ajusté méticuleusement avant la pose du matériau.

• Vérification du point de contact :

Le point de contact est rétabli en glissant un coin de bois au niveau de l’espace inter dentaire

• Insertion du matériau de restauration définitive :
  • Remplissage du moule au composite en comblant soigneusement les angles tout en évitant les bulles d’air au niveau des parois.
  • Insertion du moule remplie de composite, suivi de photo-polymérisation.

• Equilibration occlusale

Contrôle de l’occlusion en utilisant un papier articulé et élimination des contacts prématurés.

• Finition et polissage.

2. Méthode indirecte :

Elle nécessite une étape laboratoire. Elle consiste à :

• Prendre une empreinte de la cavité qui sera envoyée au prothésiste.
• Le prothésiste fabrique la pièce prothétique.
• Le médecin dentiste vérifie la pièce prothétique en bouche et peut ensuite la sceller ou la coller à la dent. IL existe plusieurs types de techniques restaurations complexes indirectes :
  • Inlay.
  • Onlay.
  • Facettes au composite
  • Facettes en céramique.

1. L’inlay :

Un inlay est une pièce prothétique assemblée par collage ou scellement, destinée à restaurer une perte de substance dentaire ne nécessitant pas de recouvrement de cuspide.

Inlay en or

2. L’onlay :

Le terme d’onlay est employé lorsque la pièce prothétique réalise un recouvrement cuspidien.. Sa confection comprend une étape clinique et une étape de laboratoire.

Onlay en or

3. Les Facettes au composite :

Ce sont des facettes réalisées au laboratoire destinées à restaurer les altérations de structure, de forme, de teinte et de position.

4. Les facettes en céramiques :

Elles permettent d’obtenir une intégration globale à la fois biologique, mécanique et esthétique.

Facette

3. Critères de choix de la technique :

Le choix entre les techniques directe et indirecte dépend de plusieurs paramètres. Ils sont décrits dans la tableau suivant :

Critères de choix	Technique directe	Technique indirecte
Situation des limites : émail périphérique	≥ à 1 mm	< à 1 mm
Situation de la dent sur l’arcade	Accès facile	Accès difficile
Expérience du praticien	Bonne	Moyenne
Age du patient	Jeune	Agé

3. Reconstitution complexe sur dent non vivante :

La restauration complexe des dents dépulpées a pour objectifs ; d’une part, de renforcer les structures dentaires restantes et d’autre part, de remplacer les structures dentaires manquantes et redonner à la dent une morphologie et un esthétique acceptables.

La restauration coronaire présente un ancrage corono-radiculaire ; (RCR)

1. Particularités de la dent dépulpée :

La pulpe est un élément vasculo-nerveux qui assure la sensibilisation et la vascularisation. L’absence d’organe vital entraîne pour la dent un certain nombre de conséquences :

• Dureté et épaisseur des tissus dentaires plus faibles.

• Perte en humidité des tissus calcifiés d’environ 9% ce qui diminue la résistance mécanique.

• L’absence du système vasculo-nerveux supprime les défenses contre l’infection

• L’absence des récepteurs proprioceptifs intra pulpaires expose la dent aux forces excessives (une perte de leur contrôle neurosensoriel de protection).

Une dent dépulpée est plus fragile qu’une dent vivante, cette fragilisation est liée surtout au délabrement pathologique et à la diminution de l’élasticité.

La conception d’un ancrage radiculaire ne peut se faire qu’avec le souci d’économiser les tissus dentaires et de ne pas fragiliser les structures restantes.

La présence d’un tenon dans une racine est génératrice de contraintes internes auxquelles la dentine doit pouvoir résister. L’épaisseur dentinaire minimale doit se situer entre 1 et 1,5 mm.

Tout déplacement du trajet canalaire entraine un amincissement des parois radiculaire pouvant aller jusqu’à la perforation.

Une racine rectiligne est la plus apte à recevoir un tenon.

2. Les tenons radiculaires :
   1. Définition :

C’est un moyen de rétentionà ancrage radiculaire dont le rôle est de répartir les forces et les contraintes appliquées à la reconstitution coronaire au sein de la dentine radiculaire et d’améliorer la rétention.

2. Indications :

Dans le cas des dents dépulpées antérieures et postérieures.

3. Les différents types de tenons radiculaires :

Les tenons radiculaires varient selon leur mode de fabrication, le matériau de fabrication, leur forme,

leur état de surface et leur mode de fixation :

1. Selon le mode de fabrication :
   1. Les tenons anatomiques (coulés).

Ils sont en mesure de reproduire des anatomies canalaires complexes ou particulières. Ils sont fabriqués après la prise d’empreinte du canal.

1. Les tenons préfabriqués (usinés).

2. Selon le matériau de fabrication :
   1. Tenons métalliques :

Ils sont rigides ce qui augmente les risques de fracture.

Ils sont sujets à la corrosion qui est une source de descellement, fracture ou de coloration.

2. Tenons fibrés :

Ils répondent aux exigences esthétiques et s’adaptent à la morphologie canalaire. Leur mise en place se fait par collage.

Leur module d’élasticité proche de celui de la dentine

Leur matrice résineuse absorbe une partie des contraintes occlusales.

L’utilisation de résine de collage protège la dentine radiculaire des excès de stress.

1. Avantage des tenons fibrés :

Homogénéité de la reconstitution (mécanique, structural, chimiques)

Caractéristiques mécaniques voisines à celles des tissus dentinaires.

Capacité d’absorption contraintes coronaires.

L’étanchéité du système permet une intégration biologique.

Absence de corrosion.

L’économie tissulaire.

Ils améliorent sensiblement l’esthétique.

Meilleur adhésion au matériau de reconstitution.

Radio-opacité.

Biocompatiblité.

Reconstitution en une seule séance.

La reconstitution se fait au composite photo-polymérisable ou dual.

2. Inconvénients :

• La nécessité d’avoir des limites supra gingivales
• Le protocole du collage est long et demande beaucoup de rigueur dans la mani-pulation des produits
• Cout élevé

3. Types de tenons fibrés :

On dispose de 03 types de tenons en fibres :

• Le tenon en fibres de carbone :

Il est constitué d’une matrice en résine époxy et 64% de fibres de carbones longitudinales.

IL est de couleur sombre

Sa surface présente des micro-rugosités qui favorisent l’adhésion du collage.

• Le tenon en fibres de verre :

Il présente une matrice méthacrylique ( transparente) avec des fibres de renforcement constituées d’un mélange de silice, de chaux et d’alumine.

• Le tenon en fibres de quartz :

Il est constitué d’une matrice en résine méthacrylique

avec des fibres de quartz c’est le tenon esthétique translucide. Les tenons en fibres de verre et de quartz sont translucides afin d’optimiser la photopolymérisation intracanalaire.

3. Selon leur forme :

Idéalement, un tenon doit avoir la même forme que le canal préparé. Les tenons se présentent sous 3 formes :

• Cylindrique

• Conique

• Cylindro-conique :

Ils restent les plus utilisés car les moins nocifs. Leur forme assure :

• Une répartition favorable du stress le long du tenon
• Une mutilation moindre de la dentine radiculaire apicale
• Une meilleure rétention

4. Selon leur état de surface :

• Les tenons actifs (vissés) : Ce sont les tenons les plus rétentifs, mais exercent d’importantes contraintes radiculaires.
• Les tenons passifs (lisses) : Ils présentent moins de contraintes au niveau radiculaire, mais sont moins rétentifs.

5. Selon le mode de fixation :

• Ancrages scellés:
• Ancrages vissés:
• Ancrages vissés scellés:
• Ancrages collés:

Sont principalement des tenons fibrés. L’ancrage de ces tenons se fait par une résine composite de collage.

4. Choix du tenon radiculaire : Le tenon est choisi en fonction de :

1. La forme :

Elle sera choisie selon l’anatomie radiculaire ; le mieux adapté à l’extrémité apicale est le tenon cylindro- conique.

2. La longueur :

• Doit être au moins égale au 2/3 de la longueur radiculaire.

• Plus il est long, meilleure est la répartition des contraintes

3. Le diamètre (La largeur) :

• Son choix sera en fonction de la lumière canalaire après traitement endodontique

• Doit être en harmonie avec la dentine radiculaire résiduelle qui doit avoir au moins 1 mm d’épaisseur.

• Un diamètre important n’augmente pas la rétention d’une reconstitution par contre il fragilise la racine.

4. La nature du tenon :

Les tenons fibrés sont préférables sur les 2 plans esthétique et biologique.

3. Restauration complexe sur dent non vivante ou reconstitution corono-radiculaire (RCR) :
   1. Définition :

IL s’agit de la reconstitution qui intéresse à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent, nécessite l’utilisation de tenons radiculaires.

2. Obijectifs :

• Remplacer les structures dentaires manquantes et redonner à la dent une morphologie acceptable.

• Renforcer les structures dentaires restantes.
• La répartition des contraintes fonctionnelles au sein de la substance coronaire et radiculaire restante.

• La pérennité de la dent sur l’arcade sur le plan biologique et structurel.

3. Types de RCR :

IL existe 2 types de RCR :

• Les RCR coulées (ou indirectes) faisant intervenir des techniques de laboratoire,
• Les RCR foulées (ou directes) réalisées avec un matériau inséré en phase plastique.

Le choix du mode de reconstitution d’une dent dépulpée dépend de nombreux facteurs :

• La quantité de substance résiduelle après préparation corono- périphérique,
• L’anatomie radiculaire et canalaire,
• La position de la limite cervicale de la RCR,
• Les contraintes exercées sur la dent reconstituée.

1. Les restaurations corono-radiculaires foulées (Directes) :
   1. Définition :

Elles sont appelées « Reconstitution par Matériau Inséré en Phase Plastique » (RMIPP).

2. Indications :

• Lorsqu’il y a 2 à 4 parois résiduelles, d’épaisseur supérieure à 1 mm.
• Limite cervicale supra-gingivale.
• Coopération dupatient.

3. Moyens utilisés :

• Tenon radiculaire
• Matériau de restauration : Composite photopolymérisable ou dual.

4. Protocole opératoire :

• Radiographie

• Le choix du tenon radiculaire :

Son diamètre est choisi de façon à ce qu’il « flotte » dans le canal.

Il est préférentiellement cylindro-conique et son matériau est choisi en fonction des impératifs esthétiques

• Le choix de l’emplacement du tenon radiculaire :

Choisir les racines les plus robustes, le canal le plus droit :

-Le canal palatin pour les molaires supérieures

-Le canal distal pour les molaires inférieures

• Préparation du logement canalaire

• Forage des 2/3 de la longueur radiculaire avec des forêts Largo, Fraise boule long col, ou inserts à ultrasons, en respectant la longueur à l’aide d’un stop.
• Le forage se fait sur les 2/3 de la longueur canalaire (5 à 8mmde l’apex)

• La portion de canal ainsi désobturée, doit ensuite être nettoyée de tous les résidus d’obturation.
• Séquence du collage et reconstitution :

• Un champ opératoire étanche doit précéder toute séquence adhésive
• Mordançage avec acide phosphorique à 37 % des parois endocanalaires et coronaire pendant 15 à 30s.
• Rinçage prolongé au spray, puis à l`aide d`une seringue endodontique puis à l’aide d`un cône en papier pendant 20s.
• Enduction des parois cavitaires et du tenon avec un adhésif et photopolymérisation.

• Injection de la résine composite de collage dans le logement.

• Insertion du tenon, puis photo-polymérisation

• Insertion du moule remplie de composite et photo polymérisation.

• Dépose de l’outil de coffrage.

• Finition et Polissage.

2. Les restaurations corono-radiculaires coulées (Indirectes) :

• Définition :

Les RCR coulées, dites indirectes, nécessitent l’intervention du laboratoire de prothèse. Il s’agit de l’Inlay-Core. IL peut être métallique, en céramique ou au composite fibré.

• Indications :

Ce sont tous les cas où une RCR foulée est contre-indiquée :

• Délabrement coronaire supérieur à la moitié du volume initial ;
• Parois en nombre insuffisant ou de hauteur trop faible ;
• Délabrement coronaire juxta-gingival.

• Protocole opératoire :

Cette technique nécessite plusieurs séances cliniques :

• Préparation canalaire.
• Préparation camérale : Mise en dépouille des parois internes.

• Préparation périphérique externe au niveau cervical.

• Préparation du logement canalaire : Désobturation des 2/3 du matériau d’obturation canalaire et mise de dépouille des parois canalaires.

• Prise d’empreintedu logement canalaire :

Elle peut se faire de deux façons :

• Technique directe :

Elle consiste à utiliser un tenon calcinable calibré et de la résine autopolymérisable de consistance crémeuse.

• Technique indirecte :

Elle consiste à confectionner le tenon au laboratoire (Prendre l’empreinte sur un modèle en plâtre).

• Séquences de laboratoire :
  • La maquette de la RCR est réalisée en cire,

• Coulée d’un matériau compatible avec la prothèse de recouvrement prévue.

• Scellement ou collage :

Le scellement adhésif avec un ciment à base de verre-ionomère semble garantir une meilleure étanchéité pour l’adhésion chimique.

3. L’endocouronne :

1. Définition :

• L’endocouronne consiste en une restauration en céramique monobloc collée qui prend place dans la chambre pulpaire et non dans les canaux radiculaires.

• Elle est indiquée pour la restauration endodontique de molaires fortement endommagées fortement endommagées compte tenu de l’anatomie favorable de leur chambre pulpaire.

2. Protocole opératoire :

• Préparation occlusale :

Pour réduire globalement la hauteur de la surface occlusale d’au moins 2 mm.

• Préparation axiale :

Cette préparation consiste principalement à éliminer les contre-dépouilles dans la cavité d’accès.

• Préparation du plancher de la cavité :

L’entrée du canal pulpaire est dégagée jusqu’à 2 mm en profondeur.

• Polissage de la bande cervicale :

Permet d’avoir une surface plate et polie.

• Empreinte et étapes de laboratoire : Confection de la pièce prothétique
• Collage :

Les colles adhésives sont utilisées pour coller l’endocouronne à la dent préparée.

4. CONCLUSION

Même dans les délabrements coronaires importants, la dentisterie restauratrice permet aujourd’hui de conserver la dent et prolonger sa durée de vie sur l’arcade.

Cette dentisterie, dite aujourd’hui moderne, nous permet de réaliser des restaurations reproductibles et fiables au comportement biomécanique très proche de la dent grâce aux nouveaux matériaux comme les ancrages en fibres de verre, les résines de laboratoire et les résines de collage qui assurent un lien intime entre ces restaurations et les structures dentaires.

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6. Davido, Yasukawa K.Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothétique. Paris ; 2014.
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Reconstitutions complexes des dents : -Moyens d’ancrages intrinsèques et extrinsèques -Moyens et techniques

  La médecine dentaire exige une précision et une rigueur constantes pour garantir des soins optimaux.
Les étudiants en odontologie doivent maîtriser l’anatomie dentaire avant de pratiquer des interventions cliniques.
Les praticiens doivent se tenir informés des dernières avancées technologiques pour améliorer leurs traitements.
Une bonne communication avec le patient est essentielle pour établir un climat de confiance et de compréhension.
L’asepsie et la stérilisation sont des piliers incontournables pour prévenir les infections en cabinet dentaire.
La planification thérapeutique permet d’optimiser les résultats et d’éviter les complications postopératoires.
Les formations continues sont indispensables pour maintenir ses compétences à jour en médecine dentaire.
 

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