Notions d’aménagements tissulaires pré-implantaires
Introduction
Le maintien des tissus mous péri-implantaires constitue un enjeu majeur de nos traitements implantaires. En effet, la gencive kératinisée protège l’os alvéolaire péri-implantaire, masque la limite prothétique, facilite le contrôle de plaque et contribue, par sa forme, ses contours, sa couleur et sa texture, au résultat esthétique final.
1. Formation des tissus mous
Les tissus mous autour des dents se développent pendant l’éruption dentaire. La muqueuse péri-implantaire quant à elle se développe après la création d’une plaie dans les tissus durs et mous oraux. Suite à la mise en place de l’implant, une série d’évènements cellulaires et moléculaires prendront place au niveau de la muqueuse orale proche du nouvel implant conduisant à la formation de la muqueuse péri-implantaire.
2. Aspect clinique de la muqueuse péri-implantaire
Cliniquement, l’état de santé de la muqueuse péri-implantaire est en relation avec sa qualité et sa quantité.
- Qualité : La présence de gencive kératinisée attachée au point d’émergence gingival de l’implant est nécessaire à sa santé. Une gencive de ce type limite les mouvements tissulaires, évitant leur inflammation.
- Quantité : Un tissu fin induit souvent des récessions laissant apparaître les limites prothétiques inesthétiques ; un déficit muqueux interdit l’intégration esthétique.
3. Traitement parodontal pré-implantaire
Une muqueuse kératinisée étroitement attachée autour des implants dentaires ostéo-intégrés offre une protection contre la perte osseuse péri-implantaire. Il s’agit d’éviter les tensions provoquées par les freins de la muqueuse buccale et par la muqueuse mobile non kératinisée.
Lors d’un bilan préopératoire, un déficit majeur des tissus mous (manque de tissu kératinisé, muqueuse très fine) ou un déficit mineur de la crête peut justifier le recours à une chirurgie plastique des tissus mous, dans le but de recréer un environnement tissulaire favorable lors de la mise en place des implants en facilitant les déplacements tissulaires et la cicatrisation.
4. Critères de conception des lambeaux en implantologie
Lors de la conception des lambeaux muco-périostés en implantologie, certains critères importants doivent être respectés :
- Faciliter l’élévation, repositionnement et fermeture sans tension des tissus mous au niveau du site chirurgical.
- Faciliter l’identification de l’anatomie (telles que les concavités osseuses).
- Préserver l’apport vasculaire au site d’implantation et aux alentours de la crête alvéolaire et de la muqueuse. Une mauvaise circulation sanguine conduit à une déhiscence marginale du lambeau.
- Préserver la topographie de la crête alvéolaire et des plis muqueux.
- Faciliter l’adaptation autour de l’implant nécessaire pour la formation d’un environnement péri-implantaire stable pendant la période de cicatrisation des tissus mous, protégeant ainsi l’os alvéolaire.
- Prévoir la fermeture en dehors de la zone d’implantation ou des sites d’augmentation tissulaire.
- Minimiser la contamination bactérienne en permettant une fermeture étanche et circonférentielle des tissus mous attachés autour des structures péri-implantaires.
5. Conception des lambeaux
Les deux conceptions de lambeaux traditionnellement préconisées en thérapie implantaire se distinguent par la localisation :
- Vestibulaire
- Crestale
6. Désinsertion des brides et freins
Elle peut se faire avant la mise en place des implants, ce qui permettra d’installer dans de bonnes conditions la prothèse d’attente amovible. Elle peut également être réalisée lors de la mise en fonction des implants, ou quelque temps après la mise en fonction, lorsque la maturation des tissus aura permis de confirmer le diagnostic de désinsertion.
7. Apport de gencive attachée
Lorsque la muqueuse péri-implantaire fait défaut, il se produit un défaut esthétique, un diamètre de l’implant qui ne correspond pas à la section anatomique transversale de la dent perdue (profil d’émergence), absence d’harmonie de texture et de couleur avec le parodonte des dents adjacentes, qui laisse parfois transparaître le pilier implantaire en titane.
Des récessions parodontales peuvent laisser apparaître les limites prothétiques inesthétiques, lorsque la muqueuse est dépourvue d’épithélium kératinisé épais n’assurant donc pas un rôle de protection contre les forces mécaniques de mastication.
La présence d’une muqueuse kératinisée nous permet d’optimiser l’esthétique. Le recours à une chirurgie plastique des tissus mous, dont le but sera de recréer un environnement tissulaire favorable lors de la mise en place de l’implant.
Choix chirurgicaux :
- Lambeau positionné coronairement pour fermer le site implantaire.
- Recouvrement du site implantaire à l’aide d’une greffe épithélio-conjonctive.
La greffe épithélio-conjonctive est la technique de choix pour constituer une zone kératinisée autour des implants, essentiellement pour les implants plurales mandibulaires dans lesquels un manque, voire absence totale de tissu kératinisé est observé.
8. Élimination des crêtes flottantes
Les crêtes gingivales flottantes doivent être éliminées dans un temps chirurgical antérieur à la mise en place des implants, car elles sont en général d’aspect inflammatoire et peuvent avoir une action de résorption sur l’os sous-jacent pendant la période de mise en nourrice des implants.
9. Aménagement des tissus mous au cours de l’implantation
La stabilité de la gencive marginale dépend de deux paramètres anatomiques :
- La présence de tissus osseux sous-jacent à la gencive péri-implantaire.
- L’épaisseur de la gencive péri-implantaire.
Il est important, lors de l’implantation, d’utiliser des techniques d’aménagement tissulaire permettant le recouvrement de l’implant par les lambeaux. Les défauts vestibulo-lingaux ou verticaux peuvent être corrigés par l’utilisation d’une greffe conjonctive enfouie sous les lambeaux.
Dans le sens mésio-distal, une distance de 1,5 mm entre le col implantaire et la dent adjacente est nécessaire pour le maintien des papilles interdentaires.
10. Caractéristiques histologiques des relations dento et implanto-parodontales
Dent-Parodonte
- Gencive libre avec épithélium kératinisé.
- Sillon gingivo-dentaire limité apicalement par l’épithélium de jonction.
- Insertion perpendiculaire des fibres gingivales dans le cément.
- Ligament parodontal.
- Cément.
- Os alvéolaire relié à la dent par les fibres conjonctives perpendiculaires du ligament alvéolo-dentaire.
Implant-Parodonte
- Gencive libre avec épithélium buccal kératinisé.
- Sillon gingivo-implantaire limité apicalement par l’épithélium de jonction.
- Orientation parallèle des fibres gingivales le long du col de l’implant.
- Pas de ligament parodontal.
- Pas de cément.
- Os alvéolaire en contact direct avec l’implant.
Les tissus mous péri-implantaires s’apparentent à la muqueuse masticatrice.
11. Aspect macroscopique
Autour des implants, les tissus mous ont une couleur rose et semblent fermement attachés à la surface du pilier. La face interne « intra-sulculaire » de la muqueuse péri-implantaire présente un aspect caractéristique très distinct de celui de la gencive sulculaire : elle est lisse, rouge, laissant transparaître les vaisseaux sanguins du tissu conjonctif sous-jacent. Malgré cet aspect fragile, ce tissu ne saigne pas au sondage.
12. Aspect histologique
La composition et l’organisation des tissus supra-alvéolaires péri-implantaires sont très différentes de celles des tissus parodontaux.
- L’absence de cément à la surface de l’implant fait que les fibres de collagène de la muqueuse péri-implantaire sont soit attachées au périoste de la crête osseuse, soit sont alignées en gros faisceaux plus ou moins parallèlement à la surface de l’os.
- La muqueuse péri-implantaire contient plus de collagène et moins de fibroblastes.
- La vascularisation des tissus mous péri-implantaires ne possède qu’une source, celle des vaisseaux supra-périostés de la face externe de la paroi alvéolaire.
- Il n’existe aucun plexus vasculaire à proximité des implants qui pourrait compenser l’absence de celui du ligament parodontal.
Les caractéristiques de l’épithélium jonctionnel transmucueux et de l’attache conjonctive de l’implant s’établissent au cours de la cicatrisation de la muqueuse de la crête après chirurgie.
Les cellules épithéliales ont la capacité de se coller à la surface de l’implant, de synthétiser une membrane basale ainsi que des hémidesmosomes et d’établir une barrière épithéliale qui présente des caractéristiques communes avec l’épithélium jonctionnel.
De plus, un tissu conjonctif normal se forme sous l’épithélium jonctionnel et s’attache à la surface de l’implant.
Malgré toutes les similitudes existantes entre les tissus mous péri-implantaires et les tissus parodontaux, on parlera toujours de muqueuse péri-implantaire, même lorsqu’elle est parfaitement kératinisée, et non de gencive, qui reste un tissu associé aux dents naturelles.
13. Rôle de la muqueuse péri-implantaire
Les implants dentaires sont ancrés dans les maxillaires par une liaison directe entre l’os et l’implant. Cependant, le succès et la survie d’un implant ne dépendent pas uniquement de l’ostéointégration.
Le tissu mou qui entoure la partie trans-muqueuse d’un implant dentaire sépare l’os péri-implantaire de la cavité buccale, formant un collier de tissu mou appelé “muqueuse péri-implantaire”.
Cette fixation des tissus mous à l’implant sert de joint biologique qui empêche le développement d’une inflammation péri-implantaire (c’est-à-dire mucosites et péri-implantites). Ainsi, le joint des tissus mous autour des implants assure des conditions saines propices à l’ostéointégration et donc à la survie à long terme d’un implant.
14. Maintenance à long terme des tissus mous
La maintenance implantaire fait partie intégrante du traitement implantaire. Elle a pour rôle d’assurer une longévité des traitements implantaires par le maintien d’une bonne santé péri-implantaire, mais aussi de prévenir les complications qui peuvent apparaître après la mise en place de l’implant, telles que les péri-implantites. Cette maintenance ne peut pas réussir sans une coopération permanente de la part du patient.
15. Paramètres d’évaluation
Selon Heitz et Mayfield en 2008, le diagnostic des complications péri-implantaires repose sur la mesure de :
- Sondage
- Suppuration
- Mobilité
- Radiographies
À ces outils, Todescan et coll. en 2012 ont ajouté :
- L’évaluation de l’état des tissus mous
- Le relevé de plaque
- L’occlusion
Conclusion
Connaître la réponse tissulaire des tissus durs et des tissus mous à l’implantation est fondamental. La compréhension de l’interaction tissu dur-tissus mous a entraîné une amélioration du rendu esthétique final.
Bibliographie
- Berglundh T et al: The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Impl Res 1991.
- Bert M ; Missika P : Implantologie chirurgicale et prothétique. Editions Cdp, 1996.
- Bert M. ; Les implants dentaires. Editions Cdp, Paris, 1987.
- Lindhe J; Berglundh T: The interface between the mucos and implant. Periodontol 2000.
- Louise F; Borghetti A : Chirurgie plastique parodontale. Editions CdP, 2000. / Collection JPIO. Encycl Méd Chir. Odontologie. 23-445-K-10. 2002.
- Strulliou X ; Maujean E ; Malet J ; Bouchard P : Chirurgie mucogingivale parodontale et peri-implantaire.
Notions d’aménagements tissulaires pré-implantaires
Voici une sélection de livres:
Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
Concepts cliniques en odontologie conservatrice
L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
Notions d’aménagements tissulaires pré-implantaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.