Sécurité Sociale – Mission et Rôle du Médecin Dentiste Conseil – Tarification

Sécurité Sociale – Mission et Rôle du Médecin Dentiste Conseil – Tarification

1. SECURITE SOCIALE

De tout temps on a songé à prévenir les travailleurs contre les risques qui peuvent les atteindre : maladie, vieillesse, maternité, décès, etc.

En Algérie depuis 1962, il y a eu reconduction de différentes lois du régime colonial mais au fur et à mesure, des modifications sont apparues, toujours est-il que tous les salariés de façon générale sont des assurés sociaux.

2. MISSION ET ROLE DU MEDECIN DENTISTE CONSEIL

Constitué de praticiens conseils (médecins-dentistes conseils) et d’un personnel administratif, la mission de contrôle qu’exerce le praticien conseil assure l’application de la législation et la règlementation de la sécurité sociale, il permet à tout assuré social de bénéficier des prestations nécessaires à son état de santé

• Sa mission est :

• le contrôle médical préalable (la proposition) si le patient souhaiterait se faire rembourser lors de la réalisation de restaurations prothétiques amovibles et fixes ;
• recevoir les dossiers médicaux des assurés sociaux, que le service des prestations soumet à l’avis du contrôle médical. Le médecin conseil peut convoquer le malade s’il juge que sa présence est nécessaire ;
• après étude du dossier médical, prononcer sur la demande de remboursement de la prestation sociale et répondre au service des prestations ;
• aussi portée sur un arrêt de travail, une invalidité, les accidents du travail, les maladies professionnelles.

• Son rôle est de :

• conseiller les assurés sociaux et les professionnels de santé sur la règlementation médico-sociale;
• accompagner les assurés et se concerter avec les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des assurés sociaux et notamment les malades chroniques;
• analyser et contrôler les demandes de prestations;
• veiller à l’application de la législation et de la règlementation en vigueur.

3. AVIS FAVORABLES, REJETS ET RECOURS

• un avis favorable est émis lorsque le médecin conseil dispose des éléments probants et justifiants la demande de prestation.
• un rejet d’ordre médical est émis en cas de désaccord sur l’appréciation de l’état de santé du patient entre le praticien traitant et le praticien conseil.
• la voie de recours est l’expertise médicale.
• la demande d’expertise est formulée par l’assuré social.
• un rejet d’ordre administratif est rendu en cas de désaccord sur l’application de la règlementation.
• la voie de recours en cas de rejet d’ordre administratif est la Commission Locale de Recours Préalable Qualifiée (CLRPQ) en premier ressort et la Commission National de Recours Préalable Qualifiée (CNRPQ) en deuxième ressort.
• le litige portant sur l’appréciation de l’état d’invalidité et des taux d’incapacité en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles sont portés devant la Commission d’Invalidité de Wilaya Qualifiée (CIWQ).

4. LETTRE CLE ET COEFFICIENT

La lettre clé est un symbole exprimé par une lettre majuscule qui permet de déterminer dans quelle catégorie d’actes rentrent les soins donnés par le praticien :

• CD : consultation au cabinet par le médecin dentiste.
• CDS : consultation au cabinet par un spécialiste.
• VD : visite de jour au domicile du malade par le médecin dentiste.
• VDS : visite de jour au domicile du malade par le spécialiste.
• VDJF : visite de jour au domicile du malade par le médecin dentiste les jours fériés.
• D : acte pratiqué par le médecin dentiste.
• DS : acte pratiqué par le médecin dentiste spécialiste.
• R : acte radiologique.

Le coefficient varie suivant l’importance et la valeur de l’acte, le montant du remboursement est obtenu en multipliant le coefficient par la valeur de la lettre clé. La tarification est codifiée et déterminée d’une manière réglementaire dans le Journal Officiel de la République Algérienne du 06/01/1988.

Sur chaque feuille de soins dentaires (Figure 1), nous devons mentionner la lettre clé et le

coefficient qui correspond à l’acte de soin ou de prothèse effectué.

Figure 1 : Feuilles de soins dentaires

5. LE REMBOURSEMENT DES PROTHESES DENTAIRES : L’assuré et sa

famille n’ont droit qu’à la prestation d’appareils fonctionnels, thérapeutiques et d’appareils nécessaires à l’exercice d’une profession, les couronnes dentaires et les appareils ODF sous certaines conditions.

1. APPAREILS FONCTIONNELS

Les appareils nécessaires aux assurés pour permettre de remplir convenablement leur fonction masticatoire, celle-ci est déterminée en affectant à chaque dent un certain coefficient. Est considéré comme édenté ayant droit à un appareil fonctionnel tout bénéficiaire :

• dont le coefficient masticatoire est inférieur à 40% ;
• ayant moins de 5 couples de Prémolaires ou de Molaires en antagonisme physiologique dans la position normale de la bouche ;
• ayant 5 couples de prémolaires ou de molaires en antagonisme d’un seul côté.
• Le remboursement des appareils de prothèse dentaire de tous les cas est subordonné à

l’accord préalable de la caisse.

• Le tarif de la prothèse est établi sur la base d’appareil exécuté en matière plastique, l’exception à lieu si elle est justifiée par un articulé anormalement bas ou éventuellement une intolérance aux matières plastiques (résine), ainsi et dans ce cas le recours au stellite devient possible.

2. APPAREILS THERAPEUTIQUES

L’attribution d’un appareil de prothèse dentaire peut être autorisée après avis du contrôle au titre thérapeutique quand un état de déficience physiologique du sujet dument constaté par un médecin est consécutif à un état pathologique de sa nature même si le coefficient masticatoire est supérieur à 40%. Par exemple en présence d’un DAM.

3. APPAREILS NECESSAIRE A L’EXERCICE D’UNE PROFESSION

Après avis du contrôle dentaire à la caisse, on peut à titre exceptionnel quand le coefficient masticatoire est supérieur à 40% considéré comme nécessaire à l’exercice d’une profession les appareils de prothèse dentaire sans lesquels l’intéressé ne pourra exercer sa profession habituelle déclarée et reproduite sur feuille de prothèse dentaire délivrée par la caisse.

4. RENOUVELLEMENT DES APPAREILS DE PROTHESE

Ce renouvellement n’est accordé que si l’appareil est hors d’usage et reconnu irréparable ou si les modifications survenues dans l’état de l’intéressé le justifient sauf le cas de force majeure les appareils non représentés ne seront remplacés.

L’assuré est responsable de la garde et de l’entretien de son appareil.

5. CONDITION D’ATTRIBUTION DES COURONNES DENTAIRES

• Seront remboursables :

• les couronnes dentaires effectuées quand les dents ne peuvent être reconstituées d’une manière durable par une obturation
• les couronnes posées sur les prémolaires supérieures et inférieures, les molaires supérieures et inférieures sauf les dents de sagesse (DDS) à condition que le coefficient masticatoire soit compris entre 40% et 60%
• les couronnes posées sur des dents porteuses de crochets y compris les DDS et les canines.
• Un cliché rétro-alvéolaire doit obligatoirement être joint au dossier.

• Ne sont pas remboursables même si les conditions sont remplies, les couronnes:

• Préfabriquées ;
• posées sur les incisives ;
• posées sur les dents sans antagonistes.

La feuille de prothèse dentaire est valable six mois à compter de la date de délivrance de l’accord par la caisse.

Figure 2 : Feuilles de prothèse dentaire

6. APPAREILS D’ODF : Les caisses participent aux frais d’ODF où elles limitent le remboursement aux seuls
   • actes prophylactiques commencés avant l’âge de 9ans révolus ;
   • néanmoins les traitements commencés après 9ans et jusqu’à 12 ans révolus pourront être pris en charge par la caisse après avis favorable de la caisse.
7. TARIFICATION DES SOINS ET PROTHESES DENTAIRES

Acte	Désignation	Actes de soins 100%
CD	Consultation	40,00 DA
D4	Curetage	38,00 DA
D5	Détartrage	47,50 DA
D6	Soins Adultes 1 face	57,00 DA
D9	Soins Adultes 2 faces	85,50 DA
D15	Soins Adultes 3 faces	142,50 DA
D7	Soins Enfants 1 face	66,50 DA
D11	Soins Enfants 2 faces	104,00 DA
D18	Soins Enfants 2 faces	171,00 DA
D10	Obturation Canalaire de Canine à Canine Adultes	95,00 DA
D15	Obturation Canalaire Prémolaire Adultes	142,50 DA
D25	Obturation Canalaire Molaire Adultes	237,50 DA
D12	Obturation Canalaire de Canine à Canine Enfants	114,00 DA
D19	Obturation Canalaire Prémolaire Enfants	180,50 DA
D25	Obturation Canalaire Molaire Enfants	285,00 DA
D6	Extraction d’une Dent	57,00 DA
D8	Extraction Molaire du Bas	76,00 DA
D6 + D3	Extraction Deux Dents	85,50 DA
D8 + D4	Extraction Molaire du Bas + une Dent	114,00 DA
D25	Extraction Dent Incluse Enfants	237,50 DA
D40	Extraction Dent Incluse Adultes	380,00 DA
D30	Extraction Canine Incluse Enfant	285,00 DA
D50	Extraction Canine Incluse Adultes	475,00 DA
D8	Scellement	76,00 DA
D30	Partiel 1 à 3 dents	285,00 DA
5 (D6 + N)	Partiel > 3 dents (N = nombre dents en plus)	5 (57 + N)
D85	Complet Haut ou Bas	807,50 DA
D170	Complet Haut et Bas	1615,00 DA
D60	Stellite	570,00 DA
D50	Prothèse fixée (par couronne)	475,00 DA
D10	Adjonction ou réparation prothèse	95.00 DA
D5	Gingivectomie Partielle	47,50 DA
D20 E	Gingivectomie Canine à Canine ou Demi Arcade	190,00 E DA
D5	Régularisation de Crête Localisée	47 ,50 DA
D15 E	Régularisation de Crête étendue	142,50 E DA
D30 E	Régularisation de Crête Totale	285,00 E DA

Tableau : Tarification des actes de médecine dentaire

• D=9.5 DA pour le généraliste
• D=11 DA pour le spécialiste

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Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011

Parodontologie Broché – 19 septembre 1996

MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE

Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient

Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé

Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1

Endodontie, prothese et parodontologie

La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020

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