Les pathologies générales du sujet âgé : polyarthrite rhumatoïde – maladie d’Alzheimer – démence

Les pathologies générales du sujet âgé : polyarthrite rhumatoïde – maladie d’Alzheimer – démence

I. Introduction

Avec l’âge, l’individu se trouve exposé à plusieurs pathologies générales qui passent de légères à lourdes et qui méritent une attention particulière lors de la prise en charge de ces sujets âgés. Parmi les pathologies les plus fréquentes on cite : le diabète, l’HTA, cardiopathies, polyarthrite rhumatoïde, maladie d’Alzheimer, démence.

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II. Polyarthrite rhumatoïde

1. Définition :

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune caractérisée par l’inflammation chronique de la membrane synoviale articulaire, ou synovite inflammatoire. C’est la lésion élémentaire qui entraîne progressivement une destruction de l’os et du cartilage responsable de l’atteinte fonctionnelle et donc d’une altération de la qualité de vie.
La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Sa prévalence est estimée entre 0,3 et 1 % de la population adulte et l’âge moyen de début est 50 ans.

2. Causes :

La polyarthrite rhumatoïde est une affection multifactorielle qui relève de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux, psychologiques et immunologiques.

3. Manifestations cliniques :

Les articulations touchées sont le siège d’une inflammation permanente. Initialement, ces lésions sont réversibles, mais en persistant elles entraînent un handicap fonctionnel parfois majeur et des déformations inesthétiques. Elles évoluent toujours par poussées.
Les articulations les plus fréquemment touchées sont :

• Les mains : elles sont atteintes en premier dans la majorité des cas, et l’atteinte du pouce est la plus fréquente. Cependant, la sévérité des déformations n’entraîne pas forcément une altération de la fonction.
• Les poignets sont touchés dans plus de 70 % des cas.
• L’atteinte des pieds est presque constante, entraînant un handicap à la marche.
• Les genoux sont fréquemment touchés.
• Les épaules également.
• Les coudes dans 40 % des cas.

Des manifestations extra-articulaires peuvent être retrouvées dans les cas sévères et toucher la cavité buccale donnant une sécheresse buccale due au Syndrome de Sjögren.

4. Traitement :

4.1. Traitements médicamenteux :

A deux objectifs principaux (Soulager les douleurs et stopper l’évolution de la maladie afin d’obtenir la rémission clinique) :

• AINS, corticoïdes.
• Les immunosuppresseurs : Le méthotrexate, le léflunomide, sulfasalazine, les anti-TNF α et anti-IL6 (un anticorps monoclonal appelé aussi biomédicament).
• Les infiltrations locales cortisoniques.

4.2. Traitements non médicamenteux :

• Kinésithérapie : maintenir les capacités fonctionnelles au déplacement.
• La réalisation d’orthèses posturales limitant la déformation articulaire.

5. Répercussions orales de la polyarthrite rhumatoïde :

5.1. Hygiène bucco-dentaire :

Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde à un stade avancé présentent un handicap fonctionnel au niveau des mains qui rend le contrôle de plaque difficile à assurer.

5.2. La parodontite :

Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde souffrent plus tôt, plus souvent, et de formes plus sévères de parodontites que le reste de la population. De plus, la pathogénie des parodontites et des polyarthrites rhumatoïdes présente des similitudes notamment par les mécanismes de résorption osseuse aboutissant aux érosions en cas de polyarthrite rhumatoïde et à l’alvéolyse en cas de parodontite. Une étude par PCR a mis en évidence la présence d’ADN de bactéries parodontales (P. gingivalis, P. intermedia) dans les synoviales de rhumatismes inflammatoires, notamment chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

5.3. Dysfonctionnement des articulations temporo-mandibulaires :

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire chronique destructrice qui atteint presque toutes les articulations du corps. L’ATM peut donc être affectée et les facteurs de risque de l’atteinte des ATM liés à la polyarthrite rhumatoïde sont :

• Un nombre d’articulations douloureuses élevé.
• L’ancienneté de la polyarthrite rhumatoïde.
• Un stade radiologique avancé.
• Un taux de facteur rhumatoïde élevé.

5.4. Xérostomie :

La sécheresse buccale est un symptôme fréquent. En effet, la polyarthrite rhumatoïde peut être associée à une autre maladie auto-immune, le syndrome de Sjögren.

6. Précautions vis-à-vis des traitements de la polyarthrite rhumatoïde au cabinet dentaire :

6.1. Traitement par corticothérapie au long cours :

Le risque infectieux est majoré lorsque la posologie quotidienne est supérieure à 10 mg de prednisone par jour et qu’un acte chirurgical invasif doit être réalisé. Il faudra alors mettre en place un protocole anti-infectieux qui comporte :

• Une antibiothérapie prophylactique : une dose unique de 2 g d’Amoxicilline (ou 600 mg de Clindamycine en cas d’allergie) une heure avant l’acte à réaliser.
• Une antibiothérapie curative : Amoxicilline 2 g par jour en deux prises pendant 7 jours lorsque l’acte réalisé entraîne une cicatrisation muqueuse ou osseuse.
• En cas de diabète cortico-induit, il faudra rechercher si celui-ci est équilibré.

6.2. Traitement par méthotrexate :

Le méthotrexate peut induire des effets toxiques sur les cellules à prolifération rapide telles que les cellules de la moelle osseuse. La toxicité hématopoïétique peut entraîner anémie, neutropénie et thrombopénie, responsable d’une augmentation du risque infectieux. Ce médicament induit aussi des cytolyses hépatiques (hépatotoxicité).

• Le bilan hématologique (NFS) afin de déterminer le risque infectieux.
• Le bilan hépatique peut être demandé (la présence possible d’une pathologie hépatique qui pourrait augmenter le risque hémorragique).

6.3. Traitement par biomédicaments :

Entraînent eux aussi une augmentation du risque infectieux.

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III. Maladie d’Alzheimer (M.A)

1. Définition :

Maladie neurodégénérative (perte progressive de neurones) du SNC incurable, qui provoque des troubles de la mémoire, une détérioration des fonctions cognitives ainsi que des troubles comportementaux. Ces changements dans le cerveau finissent par compromettre la qualité de vie d’un individu. C’est la forme la plus fréquente de démence chez l’être humain.

2. Causes :

Bien que l’étiologie de la MA ne soit pas encore comprise, on découvre régulièrement différents facteurs de risque :

• L’âge est le principal facteur : à partir de 60 ans le risque augmente avec celui-ci.
• Le sexe féminin, mais cela peut s’expliquer par l’espérance de vie plus longue des femmes.
• Les facteurs de risque génétiques sont variés (ex : syndrome de Down) mais moins fréquents.
• Les antécédents familiaux de MA.
• D’autres facteurs de risque ont été évoqués :
• Les problèmes cérébro-vasculaires (AVC, traumatisme).
• Les facteurs de risque vasculaires (HTA, diabète de type II).
• Les facteurs nutritionnels (surpoids, alimentation riche en graisse et pauvre en folate, alcool).
• Le tabac.

À l’inverse, les études ont relevé des facteurs protecteurs comme l’activité physique, les activités intellectuelles et certains régimes (méditerranéen, antioxydants) ainsi que le réseau social (contre la dépression).

3. Manifestations cliniques :

La démence est la plus fréquemment décrite et diagnostiquée à ce jour. Elle est caractérisée par des symptômes cognitifs perturbant la vie quotidienne. Elle évolue selon 3 stades chronologiques :

• Stade léger :
  Les premiers signes cliniques de la MA sont visibles (ex : troubles de la mémoire répétitifs, troubles de l’attention…). Le sujet n’a pas conscience de sa maladie. Ce stade dure généralement 2 à 4 ans.
• Stade modéré :
  Les troubles du langage et visuo-spatio-temporels (ex : apraxie de la brosse à dents, le malade se perd) apparaissent. Les capacités exécutives déclinent progressivement (ex : cessation des activités, absence de gestion des finances). Cela a pour conséquence une perte progressive de l’autonomie. En parallèle, des troubles du comportement apparaissent ou s’aggravent (ex : dépression, anxiété, agressivité). Le déficit cholinergique provoque un syndrome atropinique (ex : hyposialie, constipation). Cette phase peut durer 2 à 6 ans.
• Stade sévère :
  Les symptômes cognitifs s’amplifient (ex : perte de reconnaissance des proches), des troubles moteurs apparaissent (ex : marche, parole, déglutition) avec des conséquences qui peuvent être graves (ex : chute, difficulté de communication, perte de poids, affaiblissement de l’état général). Le patient est dépendant et a besoin de soins continus (ex : alitement, aide à l’hygiène). Ce stade dure en moyenne de 2 à 4 ans.
  Le patient ne meurt pas directement de la MA mais avec, à cause de l’altération de son état général, le plus souvent des suites d’une pneumonie ou d’une insuffisance cardiaque.

4. Prise en charge de la maladie d’Alzheimer :

Il n’existe pas encore de traitement étiopathogénique de la MA, seulement un traitement symptomatique. L’objectif est donc d’améliorer la qualité de vie du patient, en termes d’autonomie, de dignité et de lien social en diminuant les symptômes, et en ralentissant l’évolution de la maladie.
Le traitement non pharmacologique des symptômes cognitifs et psycho-comportementaux de la MA est, tant en ambulatoire qu’en institution, un élément important de la prise en charge thérapeutique.
La prescription médicamenteuse porte sur les troubles cognitifs mais aussi sur les troubles psycho-comportementaux :

• Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) : donepezil (Aricept®), galantamine (Reminyl®), rivastigmine (Exelon®). Ils sont indiqués dans les formes légères à modérées.
• Mémantine (Ebixa®), antagoniste glutamatergique. Elle est prescrite dans les formes modérées à sévères.
• Antidépresseurs.
• Antipsychotiques/neuroleptiques.
• Anxiolytiques.

5. Manifestations et pathologies bucco-dentaires (répercussions) :

Il n’existe pas de manifestations bucco-dentaires spécifiques directement attribuables à la MA, elles résultent principalement du déficit d’HBD lié au déclin cognitif et/ou moteur du patient et aux traitements.

5.1. Hygiène bucco-dentaire diminuée :

Chez le patient Alzheimer une perturbation du comportement du patient face à son hygiène, que l’on peut corréler avec le déclin des fonctions cognitives. Dans les premiers temps, il s’agit juste de négligences, d’oublis, progressivement, les troubles s’aggravent et le patient se retrouve incapable d’assurer seul les manœuvres d’HBD et prothétique (apraxie concernant la brosse à dents).

5.2. Xérostomie :

Souvent présente chez les patients âgés, et encore plus chez ceux atteints de la MA due au déficit cholinergique, elle peut aussi être liée au traitement des troubles comportementaux (psychotropes).

5.3. Sialorrhée :

Peut paradoxalement être présente malgré l’hyposialie et survient aux stades modérés à sévères de la maladie à cause de la diminution de la déglutition et de la posture tête baissée. Comme elle peut être favorisée par les inhibiteurs de l’AChE qui peuvent augmenter le flux salivaire.

5.4. Les maladies parodontales :

Les gingivites induites par la plaque et les parodontites sont fréquentes dans la MA. En effet, chez les sujets âgés dont le parodonte est plus fragile, la diminution du contrôle individuel de la plaque dentaire causée par la dégradation des aptitudes cognitives et motrices ainsi que la xérostomie favorisent les pathologies de la muqueuse orale.
Actuellement, de nombreuses études sont menées sur une association et une pathogénie partagée entre parodontite et MA. Elle pourrait être directe telle que l’invasion du cerveau par des agents pathogènes parodontaux ou indirecte telle qu’une charge inflammatoire systémique élevée :

• Les individus présentant les taux les plus élevés d’anticorps contre des bactéries de la parodontite (Porphyromonas gingivalis) présentaient un risque accru de mémoire verbale retardée par rapport aux personnes ayant des taux plus bas.
• Des lipopolysaccharides de bactéries parodontales ont été mis en évidence dans des échantillons de cerveau atteints de MA.

5.5. Halitose :

Est d’étiologie multifactorielle comme la xérostomie, le défaut d’HBD et la prolifération des bactéries anaérobies associées aux maladies parodontales.

5.6. Caries :

On retrouve un grand nombre de caries dentaires chez les malades d’Alzheimer, s’explique par la xérostomie, qui favorise la rétention de la plaque bactérienne, et par les difficultés de réalisation quotidienne d’une HBD correcte. De plus, certains médicaments utilisés chez ces patients (inhibiteurs de l’AChE et mémantine) provoquent des nausées et des vomissements qui favorisent le processus carieux en rendant le pH de la cavité buccale acide et en favorisant les érosions.

5.7. Candidose :

Il y a un fort risque d’apparition de candidose chez les patients atteints de la MA suite à un changement de l’environnement de l’hôte (xérostomie, HBD diminuée, antipsychotiques) et qui devient pathogène.

5.8. Glossites :

Il s’agit d’une inflammation de la langue entraînant un gonflement et un changement de couleur et de forme dans les cas graves, peut être provoquée par les inhibiteurs de l’AChE.

5.9. Troubles de la déglutition :

Dans la MA au stade avancé, les perturbations neuromusculaires vont entraîner des troubles de la déglutition, sont accentués par :

• L’hyposialie qui diminue la lubrification du bol alimentaire.
• Les problèmes d’occlusion. En effet, si la relation intermaxillaire n’est pas stable et équilibrée lors de la déglutition, la mandibule proglisse vers l’avant ce qui compromet la parfaite étanchéité du larynx et majore le risque de fausse route.

5.10. Déficience motrice orofaciale :

Dans la MA, un bruxisme apparaît au stade avancé de la maladie et est lié à une déficience neurologique cérébrale.

6. Prise en charge spécifique des patients atteints de MA au cabinet dentaire :

6.1. Gestion des rendez-vous :

• En raison de la progression de la maladie et de la polymédication associée, il est recommandé une mise à jour du dossier médical du patient à chaque visite, et une fréquence rapprochée des rendez-vous pour éviter toute urgence qui serait plus difficile à gérer : de tous les 6 mois à tous les 3 mois.
• Les rendez-vous donnés préférentiellement le matin évitent la fatigue du patient. Ils ne doivent pas excéder 45 min pour garder toute l’attention et la coopération du patient.
• Les rendez-vous, les instructions verbales (conseils d’HBD et diététiques, prescriptions, recommandations postopératoires, devis) étant vite oubliés par le patient atteint de la MA, il est souhaitable que ceux-ci soient remis par écrit à celui-ci ou mieux encore à la personne qui l’accompagne.

6.2. Accès au cabinet et au fauteuil :

L’accès au cabinet dentaire est l’un des principaux obstacles aux soins dentaires pour les MA au stade avancé. Les cabinets dentaires doivent répondre aux normes pour l’accueil des personnes à mobilité réduite (aménagement pour l’accès des personnes en fauteuil roulant…). On peut également faciliter l’accès au fauteuil : certains sont adaptés (accoudoirs amovibles par exemple).

6.3. Communication patient/praticien :

• La communication patient-praticien, élément incontournable de l’approche psychologique, est le socle sur lequel repose la pratique de l’art dentaire et conditionne en majeure partie la réussite ou l’échec des traitements.
• Le langage doit être simple, avec des phrases courtes énoncées lentement et clairement tout en gardant un contact visuel avec le patient.
• Il faut poser une seule question à la fois. Il est important de prendre le temps d’attendre une réponse, car le fait de poser à nouveau la question peut entraîner un retard supplémentaire. Si une répétition est nécessaire, il faut employer les mêmes mots.
• L’accompagnateur peut renseigner, si le patient en est incapable, sur ses antécédents médicaux, chirurgicaux, ses traitements en cours et sur le motif de la consultation (quelle est la demande du patient ? celle de la famille ?). Il peut également se faire l’interprète du comportement du patient si celui-ci a des problèmes d’expression importants.

6.4. Consentement aux soins :

• S’il est décidé que le patient n’est pas capable de donner le consentement éclairé volontaire, le tuteur légal doit le fournir à sa place avant d’effectuer tout soin dentaire.
• Même lorsque les patients sont capables de décider, les aidants doivent être impliqués dans le processus de consentement éclairé, car ils peuvent améliorer la compréhension du patient et rappeler les informations contenues dans le formulaire de consentement.

6.5. Gestion de la prise en charge au fauteuil :

• Précautions vis-à-vis de l’hypotension orthostatique et de la rigidité corporelle :
  Pour éviter tout risque de chute, le patient sera accompagné dans chacun de ses mouvements. À la fin des soins, le praticien doit redresser le fauteuil de manière progressive et le patient doit rester assis pendant une courte période jusqu’à ce que la perfusion cérébrale ait lieu.
• Précautions vis-à-vis des troubles de la déglutition :
  Pour éviter les risques de fausses routes de la salive et de débris, les soins seront préférentiellement réalisés en position assise ou semi-assise. Le fauteuil doit être incliné à 45°. Le travail à 4 mains avec un assistant pour aspirer la salive est impératif chez ces patients.

6.6. Gestion de l’anxiété :

La présence d’une tierce personne, connue du patient (infirmière, aide-soignante ou parents), est souhaitable pour le rassurer en lui parlant ou en gardant un contact physique avec lui (main sur son épaule ou sur sa main).

7. Prévention bucco-dentaire :

Le chirurgien-dentiste doit anticiper le futur déclin de la santé bucco-dentaire du patient qui interviendra inexorablement, lors de l’évolution de la maladie. Pour prévenir au mieux les difficultés thérapeutiques à venir, une prophylaxie rigoureuse (à la maison et au cabinet) est nécessaire le plus précocement possible afin qu’elle devienne une routine et ce jusqu’à la fin de vie.

7.1. Prophylaxie individuelle :

• Une diminution de dextérité manuelle qui limite leur habileté à éliminer la plaque avec une brosse à dents conventionnelle. Il existe des brosses à dents manuelles avec manche ergonomique mais on peut adapter la brosse à dents classique en rajoutant une mousse ou du silicone par exemple.
• L’utilisation d’une brosse à dents électrique s’avère plus efficace pour la réduction de la plaque. La brosse devra être à poils souples pour ne pas blesser les gencives fragilisées des patients.
• Dans les cas avancés de la maladie, l’enseignement à l’HBD d’un membre de la famille ou d’un aidant est essentiel.
• Cales ouvre-bouche : peuvent être nécessaires si le patient ne maîtrise pas son ouverture et vont permettre d’effectuer le brossage dentaire plus facilement. Leur matériau en silicone souple permet un bon amortissement et un nettoyage facile.
• Pour l’aidant, plusieurs positions sont possibles, le but est de stabiliser le patient et d’obtenir une bonne visibilité de sa bouche et ses dents. Une attitude souvent bien acceptée consiste à placer en douceur la tête de la personne assise (limite le risque de fausse route) dans le pli du coude du soignant et à soutenir le menton du patient de sa main. Dans cette position, relativement maternante, la tête est calée, le contact de la main sous le visage rassure et les mouvements de la brosse sont moins agressifs pour le malade. Il faudra mettre en place un rituel (même heure, même fauteuil) et lui expliquer les gestes avant et pendant le brossage pour ne pas le stresser.
• Entretien des prothèses : Le nettoyage s’effectue au-dessus d’un lavabo rempli d’eau ou sur un chiffon pour éviter la fracture de la prothèse en cas de chute. Avant de la remettre en bouche, il faut l’humidifier et pour assurer un bon maintien de la prothèse en bouche, une crème adhésive peut être utilisée, elle permet un meilleur confort et constitue une barrière contre les débris alimentaires.

7.2. Prophylaxie spécifique professionnelle :

• Détartrage/polissage : effectuer le détartrage aux ultrasons, le travail à 4 mains avec une aspiration efficace est nécessaire pour faciliter le soin car il évite les risques de pneumopathie d’aspiration.
• Nettoyage de la muqueuse buccale, de la langue, du palais et des lèvres par irrigation ou à l’aide d’une compresse imbibée de Chlorhexidine (si le patient ne peut cracher) afin de diminuer la fréquence des candidoses.
• Élimination des facteurs aggravants locaux qui créent une vulnérabilité ou potentialisent les effets de la plaque bactérienne.
• Prévention du risque carieux par la fluoration au fauteuil par application des vernis fluorés supérieurs à 5 %, (Duraphat® (22600 ppm), Fluor protector® (7000 ppm) et Bifluorid® (22600 ppm)) peuvent également être posés topiquement au fauteuil après nettoyage prophylactique et séchage, tous les 6 mois voire tous les 3 mois en fonction du risque carieux.

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IV. Conclusion :

Une bonne connaissance de certaines maladies spécifiques du sujet âgé permet au médecin dentiste une conduite à tenir et une prise en charge adéquate au cabinet dentaire améliorant ainsi la qualité de vie de ces patients en termes de santé bucco-dentaire améliorée.

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