ODONTOLOGIE CHIRURGICALE ET TRAITEMENT IMPLANTAIRE CHEZ LE SUJET ÂGÉ
I-INTRODUCTION :
L’implantologie permet aujourd’hui la réalisation de réhabilitations prothétiques mieux tolérées par les patients. Cependant, certaines conséquences de la sénescence osseuse peuvent limiter, voire contre-indiquer la pose d’implant.
En effet, la résorption des corticales, tant dans le sens vertical que dans le plan vestibulolingual, peut être source de difficultés dans le choix des sites implantaires et des implants (implants vis ou implants disques).
La diminution de la trabéculation de l’os et de la fraction minérale est également un facteur qui amoindrit le potentiel d’absorption des forces et qui doit donc être pris en compte dans la durée de la période de cicatrisation, dans le choix du nombre et dans la répartition des implants sur la crête édentée.
Si certaines pathologies médicales peuvent également limiter ou contre-indiquer la pose d’implant, il faut noter qu’il n’y a aucune corrélation entre le taux d’échec implantaire et l’incidence des pathologies systémiques liées à l’âge des patients.
- GÉNÉRALITÉS :
CHIRURGIE IMPLANTAIRE:
L’implant endo-osseux a révolutionné, la dentisterie en s’imposant comme une méthode thérapeutique fiable. Les implants peuvent supporter une structure qui sert de rétention aux prothèses amovibles.
La présence de certaines maladies systémiques peut cependant limiter les indications de cette technique .
L’attitude face aux patients atteints de cardiopathies serait réservée et le risque d’endocardite hiérarchisé selon l’atteinte cardiaque.
Par ailleurs, bien que le traitement implantaire des patients âgés à forte probabilité d’ostéoporose reste satisfaisant et le pronostic favorable, le succès implique une période de cicatrisation plus longue.
Toutefois, les limitations de la technique chirurgicale sont une Radiographie panoramique (examen de base indispensable en implantologie), denta scanne et sont liées à l’insuffisance d’os et le pronostic est, quant à lui, lié à l’hygiène buccodentaire. Ainsi, les problèmes pouvant relever d’une intervention chirurgicale (atrophie maxillaire sévère) doivent être évalués en fonction de la nature handicapante du défaut, de la capacité du patient à tolérer la chirurgie et de son espérance de vie.
- PRESCRIPTION DES MÉDICAMENTS CHEZ LE SUJET ÂGÉ :
Il n’y a aucun problème relatif à l’emploi du paracétamol, de l’association codéine-paracétamol (avertir le patient du risque de la somnolence), de corticoïdes, d’antibiotiques à usage odontologique.
Les pénicillines, les macrolides et le métronidazole ainsi que les anesthésiques locaux avec ou sans
vasoconstricteurs peuvent lui être administrés sans réduction posologique. En revanche, l’emploi des AINS chez le sujet âgé pose deux problèmes :
- La prescription des AINS peut parfois, chez le sujet âgé, provoquer une hypertension artérielle, une insuffisance rénale fonctionnelle ou une insuffisance cardiaque, ce qui nécessite une attention particulière.
- Le sujet âgé présente une altération physiologique de ses capacités de dégradation hépatique et d’élimination rénale, ce qui retentit sur les caractéristiques pharmacocinétiques des médicaments, dont il convient de tenir compte. À titre d’exemple, la posologie du Valium prescrit comme anxiolytique doit être réduite de moitié.
- PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES:
Le vieillissement de la population est confirmé par les études démographiques. Il a comme conséquence une augmentation des demandes de soins.
Le patient âgé a une capacité d’adaptation réduite, particulièrement dans des conditions de stress (intervention chirurgicale, par exemple). Sa vulnérabilité étant augmentée, il en résulte une prise en charge spécifique avec :
- Des réponses claires du praticien pour l’affection désignée ;
- Une écoute particulière en raison du retentissement psychique et fonctionnel occasionné par l’altération liée au handicap.
Les maladies sous-jacentes (souvent poly pathologies) chez la personne âgée amplifient le risque opératoire
- L’anamnèse n’écarte aucun détail du discours du patient et chaque trouble dépisté doit être confirmé par le médecin traitant.
Une évaluation attentive évite :
- Le non-respect d’une contre-indication opératoire ;
- une prescription incompatible avec l’ordonnance délivrée par le médecin traitant.
L’acte chirurgical a un effet plus sévère chez le sujet âgé et induit une réponse de l’organisme à composante :
- Neuro-hormonale (bradycardie et tachycardie) ;
- Enzymatique (enzymes protéolitiques) ;
- Immunologique (susceptibilité à l’infection)
- Formulaire d’évaluation médical:
Le chirurgien joue le rôle de coordonnateur médical. À partir d’un interrogatoire médical, il découvre certaines pathologies et détermine, de concert avec le médecin traitant, les modalités lui permettant de réaliser ou non une intervention chirurgicale.
Le formulaire médical peut se présenter sous la forme d’un questionnaire qui recherche :
- des antécédents personnels ;
- Des antécédents familiaux ;
- Une affection favorisant une complication chirurgicale [5], notamment dans les altérations et risques suivants :
- Risque hémorragique,
- Risque infectieux,
- Troubles de la fréquence, du rythme, de la conduction cardiaque et/ou maladie cardiaque coronarienne récente, hypertension artérielle,
- Réactions allergiques,
- Diabète sucré,
- Maladies de la glande thyroïde,
- Risque oncologique et traitements associés,
–Maladies de l’os,
- Effets du vieillissement,
- Les toxicomanies : l’alcoolisme, le tabagisme et la prise de stupéfiants ;
- Les maladies neurologiques
Classification ASA
Selon l’importance de l’intervention chirurgicale et en accord avec le patient, un protocole d’anesthésie est adapté (anesthésie générale, anesthésie locale ou locorégionale) de façon à améliorer la sécurité anesthésique et à évaluer le risque lié à l’intervention. La répartition des patients suit les recommandations établies par la Société américaine d’anesthésiologie ou classification ASA.
Le tableau définit l’aptitude thérapeutique en fonction de la gravité de la pathologie
Cette classification qui n’est pas un classement des risques, permet néanmoins de fixer les standards de prévention d’un accident opératoire.
- Estimation du risque opératoire :
A-Risque hémorragique:
De manière générale, les maladies à risque hémorragique majeur sont dépistées de façon précoce, tandis qu’un déficit léger de l’hémostase peut être asymptomatique ou masqué durant de nombreuses années.
L’évaluation du risque hémorragique repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’observation clinique.
Les examens biologiques pour explorer l’hémostase sont interdépendants de l’examen clinique. En aucun cas, un examen biologique de routine est systématique .
Objectifs de l’interrogatoire : dépistage des signes cliniques précis d’un saignement
Maladies systémiques hémorragiques nécessitant une prise en charge hospitalière
En dehors des quelques rares exceptions répertoriées ci-dessus et de façon non exhaustive, le risque hémorragique est le plus souvent associé à un traitement médicamenteux. Ce sont des situations préopératoires pour lesquelles l’équipe médicale doit définir la conduite à tenir :
- Arrêt du traitement ;
- Substitution par d’autres molécules ;
- Poursuite du traitement en tenant compte des complications potentiellement graves liées à l’arrêt du traitement.
Avec le développement des anti-agrégants plaquettaires et des anticoagulants, le pronostic des maladies thrombo-artérielles et thrombo- embolitiques a été considérablement amélioré.
Il était de tradition d’interrompre ou de substituer anti-agrégants plaquettaires et anticoagulants préalablement à tout acte chirurgical, attitude remise en question depuis quelques années au vu du rapport bénéfice/risque encouru par le patient
L’Afssaps a émis des recommandations détaillées sur l’emploi des anti-agrégants plaquettaires et anticoagulants.
Dans notre spécialité, la pratique des avulsions et des implants sans modifications des traitements est actuellement privilégiée en tenant compte les précautions suivantes:
Anti-agrégants plaquettaires :
Parmi les anti-agrégants plaquettaires, les premières places sont occupées par l’acide acétylsalicylique (Aspirine et le clopidogrel (Plavix) souvent prescrits en association (stent coronaire) et en cas de contre-indication à l’Aspirine , la ticlopidine (Ticlid).
Aucun test biologique fiable ne permet de surveiller l’efficacité des anti-agrégants plaquettaires le temps de saignement reste imparfait.
Tous les anti-agrégants plaquettaires sont susceptibles de causer des complications hémorragiques péri- et/ou postopératoires .
Cependant, les données actuelles indiquent que les risques sont moins importants dans notre exercice à maintenir les anti-agrégants plaquettaires qu’à les substituer ou les arrêter.
Le risque thrombotique lié à l’arrêt des anti-agrégants plaquettaires est supérieur au risque hémorragique peu conséquent et facilement gérable en chirurgie orale
Prescription d’un anti-agrégant plaquettaire
Dans tous les cas, l’arrêt d’un traitement anti-agrégant plaquettaire doit faire l’objet d’un rapport collégial afin d’apprécier le bénéfice/risque pour chaque malade.
Remarque : d’autres molécules inhibent le fonctionnement plaquettaire, comme le flurbiprofène (Cebutid®) en substitution à l’aspirine, mais leur efficacité n’est pas démontrée.
L’association de l’Aspirine avec un anti-inflammatoire non stéroïdien prescrit en médication postopératoire est contre-indiquée du fait notamment d’un risque d’interactions négatives .
Contrôle du saignement: en pratique de ville chez les patients traités par anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires La phase du bilan préopératoire englobe également la préparation du matériel et des techniques disponibles pour arrêter le saignement dans les indications suivantes :
- Après avulsions dentaires :
- Mise en place d’un agent hémostatique résorbable (Pangen®, Surgicel®…), – Compression locale,
- Compression avec une compresse imprégnée d’acide tranexamique(Exacyl®),
- Sutures des berges,
- Colle biologique en surface,
- Réalisation au laboratoire d’une gouttière compressive, moins utilisée car contraignante pour le patient
- Mise en place de concentrés plaquettaires (PRF) ;
- Pendant la mise en place d’implants : – l’implant joue un rôle hémostatique ; sa mise en place comprime les vaisseaux des parois alvéolaires,
–Lambeau d’accès a minima,
- Sutures et compression après la mise en place de l’implant
Si l’acte à réaliser est répertorié à haut risque hémorragique (greffes osseuses …) après avis pluridisciplinaire, une prise en charge hospitalière est indiquée pour rééquilibrer l’hémostase avant tout acte chirurgical. Enfin, certaines molécules prescrites en post-médication présentent une interaction avec les anticoagulants :
- Le métronidazole interagit avec les antivitamines K ;
- L’érythromycine interagit avec les dérivés coumarinique ;
- Les barbituriques inhibent l’action des antivitamines K.
Ces molécules sont donc contre-indiquées en prémédication ou en prescription postopératoire
Les anticoagulants :
La mesure de l’INR (indice normalized ratio) permet le contrôle du degré d’anticoagulation et, par suite, une application sécurisée des recommandations.
Anticoagulants : les héparines et leurs relais par voies orales (antivitamines K, acénocoumarol : Sintrom, warfarine : Coumadine, fluindione : Préviscan
B- Risque infectieux:
La mise en place d’implant(s) nécessite souvent des actes chirurgicaux préparatoires ou effectués pendant la pose d’implant(s) (greffe osseuse, comblement alvéolaire, régénération osseuse guidée).
Pour les implants et les techniques chirurgicales connexes considérés comme des actes invasifs, le risque infectieux existe.
Une stricte appréciation de l’état général du patient, ainsi que le suivi
des recommandations dans l’utilisation prophylactique des antibiotiques et la conformité des conditions d’hygiène liées à l’acte opératoire réduisent la fréquence des contaminations bactériennes.
Facteurs de risque à prendre en compte
*Risques endogènes :
Détermination du risque infectieux (état général) Antibiothérapie chez le sujet sain et à risque A :
En implantologie ou en chirurgie pré- implantaire, le risque infectieux est principalement local. Le traitement préliminaire de tout foyer infectieux voisin de l’intervention est impératif pour écarter une contamination du site chirurgical. L’infection latéroradiculaire est susceptible de contaminer l’implant.
L’utilisation d’un antibiotique chez le sujet à risque B : pour les chirurgies pré-implantaires ou implantaires, n’est pas discutée car ces interventions sont strictement contre-indiquées.
La mise en place immédiate d’implant(s) après avulsion dentaire est de pratique courante et donne des succès comparables aux résultats obtenus avec la mise en place d’implant(s) en technique différée .
Les indications de cette procédure sont largement décrites .
Cependant, l’intérêt d’un traitement antibiotique est peu relaté, alors même que quelques complications graves (ostéomyélites …) sont rapportées chez un patient considéré comme sain et auquel a été posé un implant immédiat
Prescription des antibiotiques Pour le praticien, il convient de distinguer une antibiothérapie prophylactique identique à celle prescrite pour la prévention de l’endocardite infectieuse, de l’antibiothérapie curative nécessaire à traiter une infection du site devant être reconstruit par un geste chirurgical à visée implantaire .
Le choix de l’antibiothérapie est probabiliste car il se fait en fonction de la flore bactérienne la plus habituelle qui induit une infection .
Plus la vascularisation du site traité est importante, plus la contamination bactérienne est active et le dosage antibiotique doit être adapté au temps d’exposition du site traité
Antibioprophylaxie : prise unique, 1 heure avant le traitement
Pour une intervention supérieure à 3 heures, il convient de délivrer une dose supplémentaire
Antibiothérapie curative La durée d’une antibiothérapie curative ne doit pas être inférieure à 6 jours sauf pour un antibiotique à action courte (référence Afssaps).
En deuxième intention, l’association d’un inhibiteur des bêtalactamases (acide clavulanique), qui a peu d’effet antibactérien, avec une bêtalactamine (amoxicilline) permet de traiter des infections qui secrètent des bêtalactamases (bactéries Gram négatif).
Les cibles bactériennes sont : Streptococcus, bactéries anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli .
En revanche, une association spiramycine–métronidazole est, dans notre spécialité, prescrite en première intention, car elle a le même effet thérapeutique que l’amoxicilline
*Risques infectieux iatrogènes :
Prévention préopératoire du risque iatrogène : recommandations
Toutes les complications en chirurgie à visée implantaire n’ont pas donné lieu à des évaluations car elles n’ont pas fait l’objet de développements médicaux légaux. Parmi ces complications, et sans être exhaustif, sont à retenir les complications dont l’origine iatrogène est démontrée :
- Déchirure d’un lambeau d’accès non suturé ;
- Implant dans un foyer infectieux non traité ;
- Mise en place d’un implant avec exposition des spires ; diamètre surdimensionné de l’implant
- Défaut de maîtrise de l’état parodontal du patient ;
- Membrane laissée exposée lors d’une régénération osseuse guidée ;
- Greffon osseux non recouvert par le lambeau ;
- Exposition de matériel d’ostéosynthèse ;
- Perforations multiples de la membrane sinusienne lors d’un comblement sous-sinusien.
– Défaut de positionnement des implants
La plupart des risques infectieux iatrogènes précités sont liés à l’insuffisance de formation du praticien avec un risque plus important pour les assistants en formation qui doivent en prendre conscience et se fixer les limites mises en exergue par le bilan préopératoire .
*Risques infectieux exogènes :
Adaptation des actes chirurgicaux en fonction du niveau du risque 4-Le Diabète :
Une prémédication sédative légère est toujours conseillée chez le patient diabétique (Atarax® 100 mg, 1 heure avant l’intervention).
- Une antibioprophylaxie dans le diabète de type II doit être prescrite comme précitée dans la prévention de l’endocardite infectieuse.
- Une antibiothérapie dans le diabète de type I débute la veille de l’intervention et se poursuit pendant 5 jours.
- Pour les interventions sous anesthésie locale, l’adrénaline est recommandée dans le diabète de type I et II sauf devant une glycémie très instable pour laquelle l’utilisation de l’adrénaline doit être modérée en raison de son pouvoir hyperglycémiant.
- Une attention particulière doit être portée si le patient est suspect d’être atteint d’une cardiopathie ischémique.
5-Maladies de la glande thyroïde :
Les maladies thyroïdiennes sont des affections endocriniennes hormono-dépendantes fréquentes touchant 5 % de la population principalement féminine.
L’hyperthyroïdie sans traitement expose à un retentissement grave, notamment cardiaque et osseux.
Dans l’hyperthyroïdie non contrôlée, en raison de l’existence d’une tachycardie sinusale dès le repos , l’emploi des anesthésiques avec vasoconstricteurs est strictement contre indiqué pour éviter un inotropisme négatif qui entraîne une réduction du débit cardiaque (ischémie myocardique).
Le retentissement d’une insuffisance de production d’hormones thyroïdiennes ou hypothyroïdie, outre un tableau dépressif avec ralentissement des fonctions physiques, instaure un rythme cardiaque ralenti (bradycardie) dans les cas non traités.
Le malade suivi pour une hypothyroïdie ne présente aucune contre-indication aux réhabilitations des maxillaires par greffes osseuses et implants .
| Orientation pathologique | Signe clinique évocateur |
| Hyperthyroïdie | Goitre Exophtalmie Nervosité, tremblement Hypersudation, polydipsie, polyurie Tachycardie, dyspnée d’effort |
| Hypothyroïdie | Goitre (épisodique) Fatigabilité, état dépressif, frilosité Myxœdème (visage enflé) Peau pâle et sèche Bradycardie |
Interprétation clinique du fonctionnement des hormones thyroïdiennes
Suspecter une affection thyroïdienne méconnue en consultation préopératoire 6-Ostéo radionécrose des maxillaires :
Ostéo radionécrose des maxillaires et niveau de précaution avant mise en place d’implant(s) en zone irradiée, il paraît évident de contre-indiquer toute thérapeutique implantaire pendant une radiothérapie des voies aérodigestives supérieures et également à courte distance de l’irradiation.
Seules les extractions indispensables peuvent être décidées pour éviter une surinfection.
Elles sont généralement réalisées en milieu hospitalier et avec une antibiothérapie curative par voie intraveineuse.
Ces traitements cliniques contrôlés et le suivi médical permettent de nous positionner face à la demande implantaire du malade irradié pour lui répondre positivement de la façon suivante :
- Une concertation pluridisciplinaire avec l’oncologue est nécessaire pour connaître la dose d’irradiation et la localisation du champ d’irradiation ;
- L’hygiène de la cavité orale doit être irréprochable ;
- L’intervention implantaire doit se dérouler à distance de l’irradiation ;
- L’anesthésie générale est privilégiée pour ne pas utiliser de vasoconstricteurs susceptibles d’interrompre la vascularisation ;
- L’intervention se fait sous antibiothérapie.
Les implants ostéo -intégrés ont modifié les données de réhabilitation maxillaire des patients irradiés. Pour autant, ces patients restent des patients à risque et le suivi postopératoire se doit d’être particulièrement attentif .
7-Ostéoporose:
Sur une région maxillaire ou mandibulaire avec diminution de la densité minérale osseuse chez un patient développant une ostéoporose, il convient avant toute intervention chirurgicale d’éliminer les risques locaux pouvant influencer la résorption de l’os (infection, tabac, par exemple).
Les publications actuelles n’intègrent plus l’ostéoporose comme facteur de risque lors de la mise en place d’implant(s).
Les greffes osseuses à visée implantaire ne sont pas contre-indiquées dans le cas d’une ostéoporose ; seul le délai de cicatrisation semble plus long et doit être surveillé régulièrement avant la mise en place d’implant(s).
- CONCLUSION :
Malgré ces risques et incidents, la mise en place d’implants dentaires réalisés dans de bonnes conditions par un opérateur expérimenté, est un acte chirurgical fiable, simple aux complications rares et sans conséquence la plupart du temps chez le sujet âgé en bonne santé ou présentant une maladie générale équilibrée. Donc ,il s’agit d’un acte chirurgical et comme tout acte, il n’est jamais anodin.
ODONTOLOGIE CHIRURGICALE ET TRAITEMENT IMPLANTAIRE CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
ODONTOLOGIE CHIRURGICALE ET TRAITEMENT IMPLANTAIRE CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.