L’imagerie en odontologie pédiatrique

L’imagerie en odontologie pédiatrique

Introduction

L’imagerie est un outil indispensable pour permettre un bon diagnostic ; mais il doit être précédé d’un examen clinique complet qui permettra d’orienter vers le type d’imagerie à réaliser. Donc il est indispensable de connaître le guide du cheminement des examens d’imagerie afin de limiter les examens uniquement à ceux qui sont utiles, et de permettre d’avoir une stratégie diagnostique cohérente.

La périodicité des examens radiologiques dans le cadre d’un bilan dentaire

Les rayonnements ionisants ont un effet néfaste sur les cellules vivantes et particulièrement sur l’ADN. Les rayonnements peuvent induire des modifications ou ruptures de la chaîne d’ADN, réparables ou non. La peau et les organes des enfants sont particulièrement vulnérables aux mutations cancéreuses et aux maladies systémiques de toutes sortes.

• Chez les enfants et les adolescents de 20 ans et moins :
• Sans et moins : aucun besoin de Panorex, sauf exception.
• 6-8 ans : un Panorex pour vérifier s’il ne manque pas de dents.
• 10-13 ans : un Panorex pour vérifier si les dents ne manquent pas de place.
• 18-20 ans : un Panorex pour vérifier l’évolution des dents de sagesse.
• Chez les adultes de plus de 20 ans :
• Une radiographie de type Bitewing 1/an est suffisante.
• Un Panorex 1/5 ans demeure dans les normes.

NB : En cas de lésion carieuse ou infectieuse ou de facteur de risque, il est nécessaire de répéter le panoramique tous les 18 mois, éventuellement complété par des clichés rétro-alvéolaires et rétrocoronaires, au mieux par un bilan long cône.

Les précautions à prendre chez l’enfant (la radioprotection)

Les différentes procédures radiologiques ne sont pas adaptées à la taille des enfants, qui reçoivent la même quantité de radiations qu’un adulte pour une masse musculaire bien moindre. Pour cela, un certain nombre de précautions est nécessaire :

• Justification des pratiques utilisant des rayonnements ionisants.
• L’optimisation de la radioprotection.
• Limitation des doses individuelles (1 mSv – 20 mSv).
• L’utilisation d’un tablier de plomb.
• L’utilisation des films ultrasensibles.
• Numérisation.
• Films pédiatriques.
• Diminution d’exposition.
• Angulateurs.
• Ne pas multiplier les clichés (effet cumulatif que l’on craint).

NB : Il faut limiter au maximum l’exploration radiologique chez les enfants en bas âge ; néanmoins, si un examen radiologique présente un caractère urgent, notamment avec un risque infectieux important, des examens d’imagerie maxillo-faciale doivent être réalisés avec le consentement éclairé des parents et avec la mise en place d’un tablier de protection.

Les techniques d’imagerie utilisées en odontologie pédiatrique

Le protocole classique raisonné d’exploration radiologique comprend une évaluation sur plusieurs niveaux successifs. Chaque étape valide la suivante si celle-ci s’avère nécessaire (justification).

• 1er niveau : Évaluation clinique.
• 2e niveau : Bilan conventionnel :
• Orthopantomogramme ou panoramique dentaire.
• Clichés endo-buccaux (rétro-alvéolaires, « bitewings », occlusaux).
• Téléradiographies à 4 m.
• Éventuellement âge osseux.
• 3e niveau : Imagerie sectionnelle :
• Tomographies.
• Scanner Rx avec reconstructions 2D voire 3D.

1. Le cliché Panoramique

C’est un examen d’exploration radiologique dentaire extra-orale, réalisé souvent en première intention. Lors de la prise de Rx, l’enfant va être immobilisé pendant 20 secondes ; des coupes épaisses balayant l’arcade d’une ATM à l’autre seront faites. Cet examen offre la possibilité de diagnostiquer les anomalies dentaires congénitales : anomalie de nombre (agénésie, dent surnuméraire), anomalie de taille (macrodontie, microdontie), anomalie de forme (taurodontisme, fusion dentaire, rhizalyse), anomalie de structure, anomalie de situation (inclusion, ectopie).

• Avantages du cliché panoramique :
• Vision globale.
• Évolution des dents temporaires.
• Numération : agénésie, dents surnuméraires.
• Altérations osseuses, kystes…
• Anomalies d’éruption, retard, ectopie.
• Odontômes, mésiodens.
• Sinus, ATM, canal dentaire.
• Diagnostic global de polycaries.
• Limites du cliché panoramique :
• L’exploration que de deux dimensions.
• Les déformations verticales et horizontales.
• Inclinaison des dents en dehors en s’éloignant de la ligne médiane.
• La présence de superpositions coronaires.
• Information insuffisante sur les dents ectopiques ou incluses.

2. Cliché rétro-alvéolaire

Les clichés rétro-alvéolaires visualisent deux à trois dents. Ils apportent des éléments complémentaires au diagnostic clinique notamment sur l’anatomie radiculaire et canalaire ainsi que sur l’os alvéolaire environnant et l’espace désmodontale. Ces incidences sont réalisées quotidiennement lors de l’exercice clinique.

• Avantages du cliché rétro-alvéolaire :
• Préciser l’état parodontal.
• Explorer les secteurs antérieurs.
• Localiser les dents incluses, surnuméraires.
• Évaluation des dents dépulpées.
• Mesurer les germes et apprécier la position des DDS.
• Limites du cliché rétro-alvéolaire :
• Le champ d’exploration étant limité à la taille du film.
• Les patients ayant une faible ouverture buccale ou un palais très profond.
• Elle est inconfortable pour le patient et peut entraîner un réflexe nauséeux.

3. Le cliché occlusal (Bitewing)

Le cliché occlusal permet d’obtenir des informations dans un autre plan de l’espace (souvent perpendiculaire au plan de l’orthopantomogramme) sur un secteur limité.

• Intérêts du cliché occlusal :
• Apporte une vision complémentaire de la morphologie d’une dent.
• Renseigne sur la position d’une dent (dent incluse).
• Permet de visualiser les fentes palatines.
• Voir la disjonction maxillaire après traitement.
• Limites du cliché occlusal :
• N’apporte pas la précision morphologique et topographique d’une acquisition tridimensionnelle.

4. La téléradiographie

• Incidence frontale (Norma Frontalis).
• Incidence axiale ou basale (Norma Axialis).
• Incidence latérale (Norma Lateralis).
• Limites de la TLR :
• C’est une projection en 2D.
• Les incidences sont perturbées par des mouvements parasites et de rotations.
• Les erreurs de projections radiographiques.

5. Limites de l’imagerie 2D

• Un agrandissement qui diminue quand la distance source-objet augmente ou quand la distance objet-récepteur diminue.
• Un manque de netteté.

• Une déformation consécutive à la géométrie de la projection conique.

6. L’imagerie 3D

Beaucoup de progrès ont été faits pour aider le radiologue dans l’approche du patient pédiatrique. L’imagerie tridimensionnelle suscite un réel intérêt clinique. Schématiquement, il existe 3 types d’appareils ou de dispositifs d’imagerie tridimensionnelle qui font appel aux principes de la tomographie :

1. Le scanner conventionnel clinique à rayons X.
2. La micro-tomographie à rayons X : il permet de réaliser des coupes tomodensitométriques plus fines que celles obtenues avec le scanner conventionnel clinique.
3. La tomographie volumique à faisceau conique ou Cone Beam Computerized Tomography : dernier né de l’imagerie sectionnelle, dédié à la sphère maxillo-faciale.

• Le Scanner :
  La tomodensitométrie est un outil précieux pour évaluer les maladies et les lésions chez l’enfant, et remplace souvent d’autres procédures diagnostiques moins précises et plus invasives. Le scanner permet une étude anatomique fiable et précise : pas de déformation, ni de facteur d’agrandissement et étude dans les trois plans de référence.
• Le Cône Beam :
  La radiologie dentaire a évolué et la tomographie à faisceaux coniques est de plus en plus utilisée chez l’enfant par les dentistes dans certaines régions pour obtenir des images en 3D de la face et des dents.
  La tomographie volumique numérisée à faisceau conique ou cône beam, économe en doses d’exposition aux rayons X conforme au principe d’optimisation, est un concurrent plus que crédible du scanner Rx. Elle affirme ses indications dans chaque discipline de l’odontologie, en particulier chez l’enfant pour lequel le souci de radioprotection est toujours présent.
  Cette innovation technologique considérable offre la possibilité de visualiser et de quantifier des structures fines telles que l’épaisseur d’émail, l’organisation des travées osseuses ou l’anatomie dentaire, ce que l’utilisation de systèmes scanners médicaux conventionnels ne permettait pas ou de manière peu efficace.

Conclusion

L’approche du patient pédiatrique est un sujet délicat et complexe, à évaluer attentivement surtout en ce qui concerne l’application des techniques d’imagerie utilisant des rayons X. Pour cela, il faut éviter une utilisation abusive des rayons X car le risque est la possibilité de provoquer un cancer radio-induit, et ce risque est réel pour les enfants, compte tenu de la rapidité de développement et de croissance des cellules, qui sont plus sensibles aux rayonnements. Il est donc très important de justifier et d’optimiser les examens utilisant des rayonnements selon le principe ALARA « As Low As Reasonnably Achievable » (aussi bas que raisonnablement possible) afin de minimiser ces risques.

---

L’imagerie en odontologie pédiatrique

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

L’imagerie en odontologie pédiatrique