THÉRAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHÉSIVES : PRINCIPES ET TECHNIQUES

THÉRAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHÉSIVES : PRINCIPES ET TECHNIQUES

DÉFINITION DE LA RESTAURATION

• Restaurer une dent, c’est la remettre en bon état, lui redonner l’aspect d’une dent saine.
• La restauration d’une dent consiste dans le rétablissement, à l’aide d’un matériau quelconque, de sa morphologie et de sa physiologie.
• La restauration peut être :
• SIMPLE si les parois résiduelles sont suffisantes pour assurer la rétention de la restauration.
• COMPLEXE dans le cas contraire.

Restaurations simples :
C’est le remplacement d’une perte de substance coronaire de petit ou moyen volume sans avoir recours à un moyen de rétention spécial en dehors de la forme initiale de la cavité créée par le processus pathologique, dont les seules parties dentaires résiduelles permettent d’assurer la stabilité et la rétention de l’obturation.

Restaurations complexes :
C’est une reconstitution de la cavité lorsque les seules parties résiduelles de l’organe dentaire ne peuvent assurer la stabilité et/ou la rétention de la restauration. Donc des artifices accessoires de rétention, de recouvrement et d’extension à des parties saines de la dent sont alors nécessaires.

Restaurations directes :
C’est le remplacement d’une perte de substance coronaire qui ne comporte que des procédures cliniques réalisées en bouche ; et ne nécessitent pas des étapes de laboratoire.

Restaurations indirectes :
C’est une reconstitution de la cavité lorsque la technique comporte des étapes cliniques et de laboratoire, pour réaliser des restaurations collées aux structures dentaires avec des systèmes d’adhésion.

OBJECTIFS DE LA RESTAURATION

• La morphologie externe de la dent est altérée : le potentiel et la physiologie masticatoires sont perturbés.
• Destruction de la papille et du septum, formation d’une poche parodontale, éclosion d’une carie : suite à la perte d’un point de contact.
• L’altération d’un bombé cervical favorise la rupture de l’attache épithéliale de la gencive.
• L’aspect esthétique de la dent est d’autant plus altéré que la dent est plus antérieure et visible.
• La perte de substance peut avoir des bords d’émail fracturés et vifs, susceptibles de blesser les parties molles.

Leur redonner leur forme, leur teinte, leur rôle dans la fonction manducatrice, séparer la dentine du milieu buccal et des germes qu’il contient et de toutes les agressions extérieures.
Les objectifs actuels des restaurations sont orientés vers des restaurations fonctionnelles mais aussi esthétiques avec l’avènement et l’évolution de la dentisterie esthétique.

CRITÈRES DE CHOIX DE LA TECHNIQUE DE RESTAURATION

1. Le volume de la perte de substance :
   Dans la cavité volumineuse : les contraintes liées au retrait de polymérisation des composites en méthode directe sont très importantes et peuvent engendrer des sensibilités postopératoires par des infiltrations de fluides buccaux et des reprises de carie. Ces contraintes de polymérisation = des fêlures ou des fractures au niveau de l’émail bordant la restauration.
   Il est préférable de faire appel à des restaurations indirectes collées ou scellées dans les cavités volumineuses de site 1 et 2.
2. Le nombre de restaurations :
   Si plusieurs restaurations doivent être réalisées dans un même quadrant, les techniques de laboratoire permettent de rétablir de façon optimale les points de contact interdentaires. Cliniquement, les techniques indirectes réduisent le nombre de séances et le temps passé au fauteuil dentaire.
3. La situation des limites :
   La présence d’émail en périphérie de toute la restauration est le garant de pérennité du collage.

• Les restaurations directes nécessitent une épaisseur minimale de 1 mm d’émail en cervical avec une limite chanfreinée.
• Les restaurations indirectes collées nécessitent une épaisseur de 0,5 mm pour une étanchéité satisfaisante.

1. La situation de la dent sur l’arcade :
   Les secteurs postérieurs peuvent être difficiles d’accès, notamment dans les cas d’ouverture buccale réduite (restauration occluso-distale d’une 17 ou d’une 18), et contre-indiquent l’utilisation d’une technique directe.
2. L’occlusion :

• Si nombreuses restaurations coronaires : une technique indirecte, car on dispose des rapports d’occlusion.
• Si présence d’une parafonction (bruxisme) : pas de contre-indication aux restaurations indirectes partielles en céramique.

1. L’esthétique :
   Le rendu esthétique géré par le prothésiste est plus performant, à condition de maîtriser la transmission des informations entre le praticien et ce dernier (photographie, prise de teinte, …).
2. L’expérience du praticien :
   Formation, habitudes cliniques, plateau technique, etc. : des critères de choix entre restauration directe et indirecte.
   La gestion des points de contact, la restauration du profil d’émergence ne sont pas aisées et peuvent être plus simples à réaliser sur un modèle.

PRINCIPES DES THÉRAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHÉSIVES

1. Principes biologiques :
   La biocompatibilité et la protection pulpodentinaire : triple objectif :

• Maîtriser les causes d’agression avant intervention.
• Économiser les tissus minéralisés et limiter le traumatisme opératoire en cours d’intervention.
• Maintenir les résultats dans le temps après obturation moyennant une restauration adhésive biocompatible, biofonctionnelle et étanche.

1. Principes biomimétiques :
   La compréhension de l’agencement des tissus durs et la répartition des contraintes relatives à l’intérieur de la dent intacte. Le but n’est pas de créer des restaurations plus solides, mais plutôt des restaurations compatibles avec les propriétés mécaniques et biologiques des tissus dentaires sous-jacents : c’est la biomimétique.
2. Principes esthétiques :
   Il est possible de faire « beau » sans transgresser les impératifs fonctionnels et biologiques.

TECHNIQUES DE RESTAURATION ADHÉSIVES DES DENTS VITALES

Les techniques de restauration sur DENTS VITALES ANTÉRIEURES :

TECHNIQUES DIRECTES

1. RESTAURATION EN RÉSINE COMPOSITE PAR STRATIFICATION
   Le concept de la stratification propose de reconstituer la perte de substance en différentes strates ou couches de différentes couleurs de composite dans un ordre précis et en épaisseurs variables en technique directe, ou indirecte permettant la reproduction esthétique des dents naturelles. a) Choix du composite en vue de la stratification :
   Nous avons besoin de 3 matériaux :

• 1 matériau opaque « dentine opaque » : Masquer les dyschromies dentinaires et masquer la zone de transition : le biseau.
• 1 matériau « teinte ou dentine de corps » pour apporter la couleur et la saturation « teinte ou dentine de corps » et va reconstituer le volume dentinaire à l’idéal.
• 1 matériau « teinte émail » pour apporter la translucidité comme le ferait l’émail naturel, l’opalescence et régler la luminosité. Il s’agit de :
• Restituer le corps de la dent avec des masses de composites « dentines » +/- opaques et
• Modifier la luminosité et la saturation avec un composite « émail » +/- translucide. b) Choix de la teinte :
• La prise de teinte s’effectue sur une bouche propre, avant la préparation et la pose de la digue et sur des dents hydratées.
• Éclairage : éteindre le scialytique et les éclairages parasites (néons).

• Placer le patient devant une fenêtre peu éclairée à la lumière naturelle.
• Supprimer les couleurs interférentes (foulard rouge, rouge à lèvres, maquillage vif).
• Travailler à l’œil nu pour les couleurs et avec une loupe pour les détails de l’état de surface.
• La couleur schématisée sur le teintier est sensiblement différente de celle du composite une fois photopolymérisé.

c) Méthodologie de la stratification :
Dents vivantes : protection du complexe pulpodentinaire

1. Établir la carte chromatique de la dent :

• Région cervicale : C’est la zone où on détermine la teinte et la saturation de la dentine car l’émail est en faible épaisseur et influence peu la perception de la teinte.
• Région médiane (corps de la dent) : Les caractéristiques de l’émail sont enregistrées au niveau des zones proximales ou du bord libre.
• Le tiers incisal : C’est la zone où l’on donne réellement vie à notre restauration. Les effets de masse, quand ils sont présents, doivent être enregistrés dans la zone moyenne de la dent. Observer l’architecture interne dentinaire et la cartographier sur un schéma, et noter :
• Les zones de translucidité,
• La présence d’effets d’opalescence,
• Les zones chromatiquement saturées (hypoplasies) et leur localisation,
• L’anatomie du bord libre. Après avoir sélectionné les masses de composite, de petits échantillons peuvent être placés sur la dent pour mieux visualiser leur intégration.

1. Analyse de la dent : Forme et Géographie :

• Étape essentielle, elle conditionne l’intégration de la restauration dans le sourire.
• Une attention particulière doit être portée à l’état de surface de la dent et son organisation.
• La macrogéographie (anatomie de la dent dans le sens vertical), constituée par les lobes, sillons et fosses présents à la surface, résidus de la fusion embryonnaire des lobes.
• La micro-géographie (anatomie dans le sens horizontal), représentée par la texture de surface de la dent, vestiges des stries de croissance. Concernant l’architecture des lobes dentinaires, une classification du bord libre permet de faciliter leur analyse et leur reproduction :
• Type 1 : bord libre à 3 mamelons.
• Type 2 : bord libre à mamelons doubles.
• Type 3 : bord libre en « peigne ».
• Type 4 : bord libre à fenêtre.
• Type 5 : bord libre à tâche.

3. Élaborer la face palatine à l’aide du guide en silicone
4. Procédure de collage
5. Réalisation d’un mur palatin :

• En utilisant une masse de composite « émail ».
• La clef est garnie de composite émail translucide.
• Son adaptation marginale est vérifiée évitant les espaces interdentaires.

3. Réalisation de la face proximale et stratification proprement dite :
   La masse « dentine » de corps est appliquée de façon à recréer les lobes dentinaires.
4. Caractérisations : Intensifs, Opalescents :

• Appliqués avant la réalisation de la couche d’émail vestibulaire.
• Réalisées au niveau des lobes et du bord libre, à l’aide de masses blanches (OW blanc clair ou IW blanc froid) ou ambré (OA).
• Les masses opalescentes sont mises en place entre les lobes, dans l’aire comprise entre la masse dentine de corps et le bord incisif.
• Les masses intensives : sont placées en couches très fines. Couche amélaire vestibulaire :
  Le composite émail doit être appliqué de telle sorte qu’il :
• Ne dépasse pas 0,4 mm d’épaisseur (mince) dans la région cervicale, s’épaissit vers le bord incisif.
• Préfigure à la fois la macrogéographie (dépressions et rainures) et la micro-géographie de surface (les lignes de croissance de l’émail). Il est conseillé de recouvrir la surface de la restauration d’une couche de gel de glycérine et d’effectuer un cycle supplémentaire de photopolymérisation. Le but est d’obtenir une polymérisation complète du composite en éliminant le contact de l’oxygène qui inhibait la couche externe.

3. Contrôle de l’occlusion :
   Du fait de l’utilisation de la clé en silicone, cette étape est généralement brève mais ne doit pas être négligée pour autant.
4. Finitions, Polissage et Lustrage :
   Les finitions complètent la restauration, elles créent une relation idéale entre la lumière et la dent. a) Le pré-polissage :

• L’anatomie primaire ou macro-anatomie : positions des lignes de transition, aux contours cervical et horizontal des faces, au bord libre, aux angles mésial et distal et les faces proximales.
• L’anatomie secondaire ou micro-anatomie : macro-texture (convexité, concavité et lobes), la microtexture (stries de Retzius…).
• Fraise en carbure de tungstène, fraise diamantée, disque à polir, strips abrasifs. b) Le polissage :
• Éliminer les rayures provoquées par les fraises.
• Disques souples de faible granulométrie et des brossettes imprégnées en carbure de silicium. c) Le lustrage :
• Optimiser le brillantage commencé lors du polissage.
• Pâtes d’oxyde d’alumine avec une brossette en poils de chèvre ou un feutre de polissage.
• Objectif final : révéler la teinte en profondeur du composite.

2. RESTAURATION VESTIBULAIRE EN COMPOSITE DIRECT : FACETTES
   Une stratification simple purement esthétique : le mur palatin est fonctionnel.
   Le composite se limite à la face vestibulaire et éventuellement la partie antérieure du bord libre.
   Des limites physiques et esthétiques.
   Quand l’indication est posée : un excellent résultat esthétique.

Indications :

• Les jeunes enfants.
• Les facettes vestibulaires en céramique sont contre-indiquées.
• Les adultes également : une seule séance au fauteuil est nécessaire, et il n’y a aucun coût de laboratoire.
• La technique est associée à un traitement d’éclaircissement (attendre 2 semaines).
• Le médecin dentiste doit être capable de manipuler avec adresse ces matériaux.
• Le diagnostic doit prendre en considération toutes les contraintes occlusales traumatiques qui pourraient léser les facettes en composite.
• Suffisamment d’émail pour obtenir une adhésion solide. Les facettes vestibulaires en composite sont utilisées.

Contre-Indications :

1. Colorations dues aux tétracyclines de degré 3 et 4.
2. Fractures coronaires étendues.
3. Fluorose de type III.

PROTOCOLE OPÉRATOIRE :

1. Préparation amélaire :

• Mettre en dépouille partielle l’émail ; ménageant une place suffisante pour obtenir des contours corrects de l’obturation.
• Le bord libre doit être abrasé lorsqu’il est nécessaire d’agrandir la longueur et la forme de la dent.

1. Préparation proximale :

• On formera une petite cavité proximale et cervicale pour faciliter la pose et la finition du composite.
• La fraise diamantée doit être maintenue parallèlement à la surface dentaire pour garantir une dépouille amélaire uniforme.

1. Application de la solution de mordançage, adhésif :

• Veiller à ce que les dents ne soient pas collées les unes aux autres par l’adhésif de collage.
• Strips pendant la polymérisation.

1. Montage de la stratification du composite :
   La couche la plus profonde peut être constituée d’une résine un peu plus opaque ; pour ce faire, les résines à très basse viscosité sont très utiles.

À retenir :

• « Les facettes en résine composite par stratification à main levée sont possibles grâce à l’amélioration des composites ces dernières années, notamment grâce à l’amélioration de leur gamme d’opacités.
• Les indications restent peu nombreuses du fait des faibles propriétés mécaniques des composites par rapport à l’émail dentaire.
• La technique de stratification demande un très long apprentissage de la part du praticien pour donner ses meilleurs résultats.
• Elle s’inscrit dans le cadre du modèle bio-esthétique ultra-conservateur. »

1. RESTAURATION DIRECTE AUX VERRES IONOMÈRES
   Depuis leur mise au point, les verres ionomères ont progressivement pris une part essentielle de la palette des matériaux dentaires utilisés pour des traitements qui peuvent à la fois préserver la structure de la dent, protéger le complexe pulpodentinaire tout en conservant l’aspect esthétique de la dent.
   Les applications cliniques des ciments en verre ionomère sont variées et c’est les ciments de type II.1 qui sont utilisés pour les restaurations esthétiques.

Indications :

• Scellement des puits et fissures.
• Lésions du site occlusal : cavités de classe 1 de petite étendue.
• Lésions cervicales : les lésions d’origine carieuse ou non.
• Lésions radiculaires.

Les propriétés physiques sont suffisantes tant que la restauration est pleinement soutenue par la structure dentaire environnante et qu’elle n’est pas sujette à une interférence occlusale.

• Auto-adhésion, éliminant les risques de micro-infiltration.
• La libération continue de fluor.
• Le résultat esthétique peut être contrôlé après une semaine.
• Si insatisfaisant, le ciment peut être éliminé en surface et recouvert d’une couche de composite.

Contre-Indications :

• Restauration des larges pertes de substance.
• Restauration des zones soumises aux contraintes occlusales (insuffisamment résistants à la fracture et à l’usure, et incapacité de supporter une charge excessive).

PROTOCOLE OPÉRATOIRE :

1. Conditionnement de la cavité :

• Application de l’acide polyacrylique à 20 % avec une microbrush pendant 10 s (20 s si la concentration est de 10 %).
• Rinçage soigneux pendant 10 secondes.
• Séchage court sans déshydrater la surface.

2. Préparation du ciment verre ionomère :

Pour les produits non-prédosés :

• Un bloc à spatuler non absorbant + une spatule plastique.
• Remuer les flacons avant utilisation.
• Respecter le dosage préconisé : 1 cuillère arasée de poudre et 1 goutte de liquide.
• Séparer la poudre en deux tas sur le bloc à spatuler pour faciliter le mélange.
• Reboucher les flacons après usage pour éviter l’évaporation ou l’absorption d’eau.
• Le principe de la spatulation est de « mouiller » chaque particule de la poudre par le liquide en un minimum de temps et sur une surface minimum.
• Le temps de spatulation ne doit pas dépasser 30 secondes.
• Incorporer la poudre en 2 fois au liquide pour plus de facilité.
• Le mélange doit être d’aspect brillant avant mise en place, puis il deviendra opaque.

Pour les produits prédosés :

• La capsule est percutée, insérée dans le vibreur. Le temps de trituration (8 secondes) est celui préconisé par le fabricant.
• Elle est placée dans le pistolet, 2 ou 3 pressions.

1. Mise en place du matériau, condensation et sculpture :

• Un apport ou plus.
• Pas de couches minces successives contrairement au composite.

1. Dégrossissage du CVI :

• Utiliser des fraises diamantées.
• Contrôler les interfaces composite-émail.

1. Finition et polissage des CVI :

• Fraises diamantées bagues rouges (grains plus fins).
• Disques à polir aux grains de plus en plus fins (couleurs de plus en plus claires).
• Strips abrasifs pour les restaurations proximales.

1. Application du vernis de protection :
   Permet de limiter la dissolution provoquée par l’absorption hydrique jusqu’à la prise complète du matériau qui nécessite plusieurs heures.

TECHNIQUES INDIRECTES

LES FACETTES VESTIBULAIRES EN CÉRAMIQUE COLLÉES (RAC)
Un artifice prothétique de fine épaisseur, collé à l’émail et destiné à corriger la teinte, la position et la forme d’une dent.

Indications :

• Fracture dentaire chez les enfants.
• Dent unitaire dévitalisée fortement colorée.
• Forte érosion vestibulaire.
• Dents antérieures avec une restauration cervicale étendue.
• Forte coloration, qui ne peut être éliminée par un éclaircissement ou une microabrasion.
• Perte de substance amélaire importante.
• Occlusion serrée.
• À la place d’une couronne au niveau des dents antérieures inférieures.
• Pour la fermeture d’un diastème.
• Pour la correction de légères malpositions.

Contre-Indications :

• Bruxisme.
• Dents antérieures ayant des restaurations composites trop étendues et un délabrement trop important.
• Forte activité carieuse et absence de motivation.
• Soutien parodontal insuffisant.
• Le tabac.
• Modification importante de couleur.
• Contraintes occlusales et les malocclusions.
• Malpositions majeures.

PROTOCOLE OPÉRATOIRE :

1. Préparation de la dent :

• Anesthésie, champ opératoire et pose d’un fil de rétraction.
• Préparation des rainures profondes de guidage.
• Préparation amélaire de 0,7 mm au maximum.
• Le bord libre sera raccourci d’environ 1 à 1,5 mm.
• Préparation de la rainure périphérique palatine : faciliter la mise en place de la céramique.

1. Prise d’empreinte :

• Prise d’empreinte : un matériau élastique (polyéther ou silicone A) sera de préférence utilisé.
• Réalisation d’une restauration provisoire : soit à l’aide d’une facette vestibulaire directe en composite ou une couronne terminée.

3. Confection de la facette vestibulaire :

• Retrait de la restauration provisoire, nettoyage de la surface de la dent.
• Mordançage de la dent, rinçage, séchage.
• Application de l’adhésif de collage sur la facette vestibulaire et sur la dent.
• Mordançage de la céramique et silanisation.
• Application du ciment sur la facette vestibulaire.

3. Mise en place de la facette sur la dent :

• Élimination des excès.
• Polymérisation ponctuelle.
• Élimination supplémentaire des excès.
• Polymérisation (3 minutes par dent).

FACTEURS DÉCISIONNELS ENTRE TECHNIQUE DIRECTE ET INDIRECTE POUR LES DENTS ANTÉRIEURES PULPÉES

	Intérêts	Limites
TECHNIQUE DIRECTE	Esthétique grâce aux nouvelles résines composites	Opérateur-dépendant
	Très conservatrice	Propriétés mécaniques limitées
	Gain de temps	Dépôt de plaque
	Plus économique pour le patient	Stabilité de la couleur
	Doux pour les dents antagonistes	Maintenance fréquente/résultats à moyen terme
TECHNIQUE INDIRECTE	Hautement esthétique+++	Procédures longues
	Biocompatibilité	Impossibilité de réparation
	Restitue la solidité originelle de la couronne	Plus onéreux que la technique directe
	Résultats à long terme	Moins conservatrice que la technique directe

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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