LA THERAPEUTIQUE PARODONTALE DE SOUTIEN TPS

LA THERAPEUTIQUE PARODONTALE DE SOUTIEN TPS

Le suivi parodontal (SP), mieux connu sous le terme de maintenance parodontale, encore appelée

thérapeutique parodontale de soutien (TPS) (AAP, 1998), débute une fois l’obtention d’un parodonte assaini ou guéri et fait partie intégrante de la prise en charge globale parodontale du patient. Si une parodontite est diagnostiquée, il est crucial d’expliquer au patient l’aspect chronique et le risque de récidive de cette pathologie, et ce, dès la 1^ère consultation.

On peut la traiter, la stabiliser, mais elle est soumise à des facteurs intrinsèques ou exogènes tels que le, tabac, qui peuvent rapidement entrainer des récidives. En l’absence de suivi parodontal régulier le traitement est voué à l’échec.

Le SP est la phase thérapeutique qui commence dès la fin du traitement actif. Celui-ci comprend l’ensemble des soins qui permettent d’arrêter la progression de la maladie parodontale, de restaurer la santé parodontale, voire de modifier l’architecture et la morphologie des tissus parodontaux.

Le SP est donc par définition la phase thérapeutique la plus longue du traitement puisque sa durée est illimitée.

2. GENERALITES :
   1. SANTE PARODONTALE :

La santé parodontale est définie comme l’absence d’inflammation cliniquement détectable. La santé gingivale peut être observée :

• Sur un parodonte intact,
• Sur un parodonte réduit (ex : certaines formes de récession gingivale ou suite à une élongation coronaire)
• Ou chez le patient avec des antécédents de parodontite mais stabilisée.

Sur un parodonte intact ou un parodonte réduit mais stable, la santé gingivale est définie par :

• L’absence d’érythème, d’œdème, de symptômes décrits par le patient,
• Un saignement au sondage < 10 % et
• Une profondeur de sondage ≤ 3 mm.

2. LA MALADIE PARODONTALE :

Les maladies parodontales sont des infections poly microbiennes dont le traitement se base essentiellement sur la diminution de l’inflammation et l’élimination des bactéries causales. Cette élimination ne peut être complète, d’où la notion du contrôle du facteur bactérien.

Le chirurgien-dentiste est confronté de façon continue à des situations et des pathologies différentes. Son travail ne se limite pas au seul traitement des dents, il comprend également le suivi de ses patients.

Le SP doit souvent être personnalisé car celui-ci varie en fonction du type de maladie parodontale, de la réponse de l’hôte (immunitaire ou compliance) et en fonction de la présence ou non d’implants.

Le SP fait partie des soins parodontaux de santé et intervient lorsqu’on estime que l’état parodontal est stabilisé par la thérapeutique parodontale. Il s’agit de prévenir le risque de récidive et de minimiser le risque de perte dentaire.

C’est la recherche d’un équilibre entre facteurs pathogènes et résistance de l’hôte.

3. DEFINITIONS

Maladie : la cause des dommages au système biologique. Elle raconte comment et pourquoi les dégâts sont survenus (par exemple, carie, dysfonctionnement occlusal).

Diagnostic : détermination de la maladie par l’examen d’indicateurs de la maladie (signes/symptômes) et de facteurs de risque.

Suivi parodontal : procédures professionnelles pratiquées à un rythme spécifique sous la responsabilité d’un chirurgien-dentiste et visant à assister le patient parodontal dans le maintien de sa santé orale. Il fait partie intégrante du plan de traitement.

4. THERAPEUTIQUE PARODONTALE

• Interrogatoire : Impression générale – Antécédents généraux – Motif de consultation – Antécédents dentaires (fréquences des visites, brossage dentaire).
• Examen buccal : l’hygiène buccale – l’halitose – la salive – les lèvres – la muqueuse buccale – la langue – le palais – la région oropharyngée – l’examen des dents – l’examen de la relation interarcade – ATM.
• Examen du parodonte : gencive – poche parodontale – niveau d’attache – exsudat et suppuration –
• saignement – furcations – muqueuse alvéolaire.
• Examen radiographique : Techniques radiographiques avancées.
• Examens complémentaires : autres.

1. Thérapeutique étiologique :

Contrôle de l’infection : phase initiale étiologique classique au cours de laquelle le patient et le praticien, par des moyens mécaniques et chimiques, réduisent la charge bactérienne que le patient susceptible ne peut plus contrôler.

-Contrôle de plaque mécanique par la brosse à dents et tous les instruments du nettoyage interdentaire : est complété par l’utilisation d’antiseptiques à effet rémanent comme la chlorhexidine (CHX).

-Détartrage supragingival suivi du surfaçage sous gingival permet d’éliminer le tartre et le cément infiltré d’endotoxines s’opposant à toute forme de réattache.

2. Réévaluation parodontale :

Etape du traitement qui permet d’apprécier l’évolution de la réponse du patient obtenue après une séquence thérapeutique.

3. Thérapeutiques associées :

-Si les poches sont profondes, la chirurgie parodontale de débridement permet dans un deuxième temps de surfacer les parois dentaires en contact avec le biofilm tout en débarrassant les lésions osseuses de tout le tissu de granulation envahi de bactéries.

-La diminution de la profondeur des poches qui suit obligatoirement cette chirurgie simple et systématique permet de stopper l’évolution de la maladie parodontale et donc de maintenir sur l’arcade de nombreuses dents fonctionnelles.

4. Suivi parodontal :

Etape clé de la thérapeutique parodontale. Il s’agit de l’ensemble de procédures réalisées à des intervalles déterminés afin d’assister le patient à maintenir sa santé orale.

Objectifs (selon AAP, 2000) :

• prévenir ou minimiser le risque de récidive et de progression de la maladie parodontale chez les patients précédemment traités pour une gingivite, ou une parodontite ou une maladie péri- implantaire;
• prévenir ou réduire l’incidence de perte dentaire ou implantaire via une surveillance des organes dentaires mais aussi de tout élément prothétique;
• intercepter et traiter le plus précocement possible toute autre pathologie de la cavité buccale.

Pour réaliser une séance de suivi parodontal, on doit suivre les étapes suivantes :

• On Débute par une discussion avec le patient, qui permet de mettre à jour l’historique médical et dentaire. Puis
• Déceler une baisse de motivation, un changement d’alimentation, une période de stress souvent à l’origine d’une augmentation de la consommation de cigarettes ou d’un échec du sevrage tabagique.
• Entretien indispensable pour comprendre les difficultés que peut rencontrer le patient dans le maintien de sa santé parodontale.
• Recueillir des informations concernant sa motivation : fréquence du brossage, manuel ou électrique, le temps qu’il y passe, le passage régulier de brossettes, le diamètre de ces dernières, si ce brossage engendre ou pas un saignement occasionnel ou systématique, des douleurs.
• Enseigner c’est répéter : C’est la régularité de ce suivi qui permet d’instaurer un vrai lien avec Le patient.

• La séance se poursuit par un examen clinique afin de détecter toute lésion carieuse et Contrôler l’adaptation des prothèses et des soins restaurateurs éventuellement présents.
• L’occlusion est vérifiée ainsi que l’absence de déplacement dentaire (ouverture de diastème, Perte de point de contact et vestibulo-version).
  • Parodonte : couleur, texture, forme et volume sont analysés.
  • Quantité de plaque dentaire et la présence d’éventuels dépôts tartriques sont relevées afin de suivre l’évolution de la motivation du patient dans la réalisation d’un contrôle de plaque rigoureux.
  • Révélateur de plaque : outil pédagogique indispensable afin de montrer au patient les zones où le brossage est insuffisant et afin de pratiquer un score de plaque (en %) seul moyen objectif pour évaluer l’efficacité des manœuvres d’hygiène parodontale.
  • Sondage mené en 6 points autour de chaque dent. Profondeurs de sondage, présence d’un saignement ou d’une suppuration sont consignés avec le score de plaque, le score de saignement gingival, les mobilités et les mesures des récessions gingivales.
  • Matériel d’hygiène dentaire et parodontal est ensuite réadapté en fonction de sa dextérité (et de son score de plaque) et des éventuels changements de l’architecture dento- parodontale.
  • Examen complémentaire radiographique peut être indiqué ponctuellement en fonction des éléments relevés lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
  • En aucun cas un bilan radio complet ne doit être instauré de manière systématique au cours d’une visite de SP.
  • Praticien élimine le biofilm microbien et les éventuels dépôts tartriques par un détartrage, toujours suivi d’un polissage à l’aide de cupules en caoutchouc ou d’une brossette associée à des pâtes à polir.
  • En présence d’hypersensibilité dentinaire, un vernis fluoré pourra être appliqué au niveau des surfaces radiculaires exposées tous les 3 à 4 mois.
  • Si des poches parodontales isolées et peu nombreuses sont décelés pour la 1^ère fois, elles seront surfacées dans la même séance.
  • En revanche, si l’absence de guérison ou l’aggravation de sites précédemment traités plusieurs fois est constatée, une thérapeutique parodontale adjuvante est programmée.
  • C’est là tout l’intérêt de ce suivi parodontal qui représente une réévaluation de l’état parodontal tout au long de la vie du patient.

5. EVALUATION DU RISQUE PARODONTAL:

Evaluation du risque parodontal fondé sur l’analyse de 6 paramètres :

• % de saignement au sondage;
• Prévalence de poches parodontales résiduelles ≥ 5 mm;
• Nombre de dents absentes (sur un total de 28 dents);
• Perte du support parodontal en relation avec l’âge du patient;
• Présence de pathologie systémique et la susceptibilité génétique;
• Présence de facteurs environnementaux tels que le tabac.

Intervalles de visites conseillés :

• Patient à risque faible : 12 mois
• Patient à risque modéré : 6 mois
• Patient à risque élevé : 3 mois

Patients à risque de récidive :

Ces sujets présentent les caractéristiques suivantes :

-Présence d’antécédents familiaux de parodontites sévères

-Tababagisme

-Absence totale ou relative de caries dentaires

-Susceptibilité innée ou acquise aux infections

-Réponse défavorable au stress psychologique

-Antécédents de gingivite ulcéronécrotique ou de péricoronarite suppurée

Pathologies à risque de récidive:

Qui sont caractérisées par une sévérité et rapidité des pertes d’attache, telles que : PPR , PJL , et la PPP .

Dents à risque de récidive :

Dents aux pertes d’attache sévères Dents pluriradiculées

Dents présentant des lésions endodontiques Dents support de prothèse

Dents mobiles

Sites à risque de récidive :

• Les sites interproximaux
• Les lésions intraosseuses associées au trauma occlusal
• Les sillons radiculaires verticaux (incisives, face mésiale des premières prémolaires)
• Les espaces interradiculaires
• Les sites qui sont positifs pour Actinobacillus actinomycetemcomitans, P. gingivalis, et Prevotella intermédia ainsi que pour les Spirochètes et les batonnets mobiles sont plus à risque de récidive que les sites qui sont négatifs pour ces bactéries.
• L’examen microbiologique est nécessaire pour évaluer le risque de récidive de certains sites.(PST)

6. FACTEURS AFFECTANT L’EFFICACITE DE LA MAINTENANCE PARODONTALE :

La stabilité du traitement parodontal est conditionnée par un suivi à long terme afin d’intercepter toute réactivation de la maladie.

• Facteur praticien

La fréquence des rendez-vous, leur durée, la nature et la compétence du personnel impliqué dans la prise en charge sont autant d’éléments qui doivent être pris en considération.

• Facteur patient

Brossage dentaire – Adhésion au traitement.

Brossage dentaire :

• La coopération du patient et l’application des instructions du parodontiste sont des éléments clés de la stabilité de l’état parodontal et de l’efficacité de la maintenance parodontale.
• Le patient doit être conscient de l’impact d’une hygiène bucco-dentaire correcte sur sa santé parodontale et générale.
• La fréquence de brossage, l’utilisation des moyens de brossage inter-proximal, le recours à des agents anti-plaque ou antibactériens, la dextérité manuelle du patient sont autant d’éléments qui influencent la qualité de l’hygiène bucco-dentaire.

Adhésion au traitement :

• L’adhésion des patients au traitement est la condition sine qua non de la réussite de toute thérapeutique.
• Cette adhésion au traitement a été définie comme un état dans lequel le comportement du patient correspond aux instructions médicales données par le praticien pour améliorer sa santé.

Plusieurs raisons peuvent justifier la non adhésion des patients à la thérapeutique de soutien : le manque de motivation du patient, la phobie des traitements dentaires, le coût du traitement, la situation socio-économique du patient, et la politique sanitaire du pays.

-Ces éléments peuvent moduler, entre autres, le comportement du patient envers sa santé orale. De plus, l’allongement du plan de traitement dans certains cas peut s’accompagner d’une lassitude progressive de la part du patient en termes de coopération.

-La motivation du patient est un facteur indispensable mais insuffisant pour la pérennité de l’adhésion au traitement car elle ne peut pas garantir la continuité de sa coopération à long terme. Les conditions de vie des patients peuvent également influer sur leur coopération.

7. PROCEDURES DE SUIVI PARODONTAL

• Actualisation du dossier médical et dentaire.
• Examen clinique des tissus mous extra- et intra-oraux.
• Examen clinique dentaire comprenant un contrôle occlusal.
• Réévaluation parodontale comparée à la précédente.
• Détartrage complet supra- et sous-gingival.
• Surfaçage localisé si nécessaire.
• Polissage complet des surfaces dentaires.
• Réévaluation de l’efficacité du contrôle de plaque.

• Examens complémentaires si nécessaire : biologiques, radiographiques (Rx pano tous les 2 à 3 ans, bilan long cône tous les 6 à 7 ans chez un sujet ne présentant pas de récidives), microbiologiques.

Phase de réévaluation Phase  thérapeutique

Eléments de diagnostic – Renforcement de l’hygiène

Mise à jour du questionnaire médical – DSR (détartrage, surfaçage radiculaire)

Données cliniques – Maintenance au niveau des

Examens complémentaires implants, des attelles de contention et des prothèses

– ATS – ATB

Pendant la phase thérapeutique du protocole de maintenance parodontale, il est indispensable :

• De renforcer l’hygiène bucco-dentaire en remotivant le patient,
• De procéder à un surfaçage radiculaire uniquement sur les sites inflammatoires et/ou avecrécidive,
• D’envisager l’emploi d’antiseptiques.

8. RYTHMES ET DUREE DES SEANCES :

• Rythme annuel des séances de suivi est de 2 à 4 et adapté à chaque patient.
• Qualité du contrôle de plaque individuel est vérifiée.
• Pas nécessaire de sonder la totalité des sites mais seulement les sites à risque.
• 10 à 15 mn sont réservées à la réévaluation clinique.
• 30 à 40 mn sont dévolues à une instrumentation douce (partie non active des curettes manuelles et/ou inserts ultrasonores) achevée par le polissage au moyen de pâtes fluorées.

OBSERVANCE OU COMPLIANCE

• Elément clé de la réussite à long terme du traitement parodontal.
• Concerne la régularité des visites et la qualité du contrôle de plaque effectué par le patient.

IX-IMPLICATIONS ET RECOMMANDATIONS CLINIQUES

Implications cliniques

Phase de suivi commence après l’étape du bilan de fin de traitement.

Pratique clinique : rythme des séances de suivi est fonction des paramètres suivants (profil médical du patient, adhésion au programme spécifique d’hygiène orale, qualité de la stabilisation de la maladie, niveaux d’attache, indices inflammatoires, présence de facteurs de risque locaux).

Recommandations cliniques

Simplifier et personnaliser le discours en fonction de la personnalité du patient, ses besoins de traitement et son contexte socio-économique.

Expliquer au patient l’intérêt de la maintenance parodontale dans la longévité des dents, le rapport coût/efficacité par rapport aux traitements alternatifs, et son intérêt dans la prévention de certaines maladies générales associées à la maladie parodontale.

Rappeler au patient son rendez-vous de maintenance.

Evaluer continuellement la motivation du patient et son adhésion au traitement, et relever tout comportement pouvant être un facteur pronostic pour l’inobservance dans le futur, afin de de l’intercepter au moment opportun.

Adopter un discours positif avec le patient en l’encourageant et le félicitant pour chaque comportement positif envers sa santé orale.

Personnaliser la prescription de l’ordonnance en fonction de l’âge du patient, de sa dextérité manuelle et de son contexte socio-économique. Il est souhaitable de privilégier autant que possible les formes galéniques et les moyens d’hygiène qui facilitent l’observance thérapeutique selon chaque cas.

X-CONCLUSION :

Le suivi parodontal est justifié par le risque de récidive des maladies parodontales et la difficultéde la motivation pour la majorité des patients. C’est une thérapeutique qui engage les compétences du parodontiste et l’adhésion du patient. Il reste une étape thérapeutique essentielle pour la pérennité des résultats du traitement parodontal dans le temps. Il permet de limiter les risques d’échec thérapeutique par le contrôle des facteurs de risque des maladies parodontales et doit de ce fait être individualisé.

LA THERAPEUTIQUE PARODONTALE DE SOUTIEN TPS

  Le dentiste examine les dents et les gencives pour détecter d’éventuels problèmes.
Un détartrage régulier permet d’éviter l’accumulation de plaque dentaire.
Les caries doivent être traitées rapidement pour préserver la santé de la dent.
L’orthodontiste corrige les malpositions dentaires avec des appareils adaptés.
Une couronne protège une dent fragilisée après une dévitalisation.
L’hygiène bucco-dentaire est essentielle pour prévenir les infections comme la parodontite.
Les implants dentaires offrent une solution fixe et durable pour les dents manquantes.
 

LA THERAPEUTIQUE PARODONTALE DE SOUTIEN TPS