MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DES DÉFAUTS OSSEUX

MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DES DÉFAUTS OSSEUX

I-INTRODUCTION :

En présence d’une parodontite, il ya des modifications qui surviennent dans les tissus parodontaux et qui ont aussi leur importance, mais quand on fait l’analyse finale des faits, c’est la destruction de l’os qui est responsable de la perte des dents » SELON GLICKMAN .

Pour améliorer la morphologie de l’os, il existe plusieurs modalités thérapeutiques (non chirurgicales et chirurgicales).

Si le débridement ou l’assainissement demeurent les techniques les plus employées, la chirurgie résectrice conserve néanmoins ses indications.

Pour les lésions intra osseuses, la régénération même partielle des tissus détruits reste l’objectif que l’on peut atteindre par le développement de la chirurgie régénératrice.

2. GENERALITES :
   1. L’espace biologique:

L’espace biologique correspond à la jonction physiologique

qui s’établit entre la gencive et la dent. Cette jonction s’étend entre la base du sulcus et le sommet de la crête osseuse

et présente une hauteur moyenne de 2 mm.

L’espace biologique est composé coronairement

par l’attache épithéliale et apicalement par l’attache conjonctive. Chacun de ces deux composants a une hauteur moyenne de 1 mm.

Ce système d’attache joue un rôle de sertissage hermétique autour de la dent, permettant ainsi d’isoler le parodonte sous-jacent aseptique du milieu buccal septique.

2. Remodelage osseux :

Le remodelage osseux est un processus complexe au cours duquel de l’os ancien est détruit et remplacé par de l’os neuf sous l’action couplée de 2 types de cellules : les ostéoclastes, responsables de la destruction osseuse (ou . résorption) et les ostéoblastes, responsables de la formation osseuse.

La formation et résorption osseuse se fait selon un cycle ARIF où les différentes phases se succèdent toujours de la même manière au sein d’unités fonctionnelles : la quantité d’os détruite est égale à la quantité d’os néoformé (homéostasie de l’os alvéolaire)

Le cycle ARIF

3. Défauts osseux :

Les parodontites sont des maladies inflammatoires d’origine infectieuse, elles sont caractérisées par, une perte osseuse et une perte d’attache progressive, aboutissant à la création de poches parodontales,donc formation des défauts osseux :

• Supra osseux
• Infra osseux :

Inraosseux ou Inter dentaire : 1paroi 2parois 3prois ou combiné Hémisepta

Cratère

• Inter radiculaire

3. MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DES DÉFAUTS OSSEUX :

L’objectif du traitement parodontal est de conserver au maximum les dents avec leur parodonte. Ce traitement comprend :

-La thérapeutique initiale étiologique qui vise à combattre la cause de l’affection

-La thérapeutique chirurgicale : pour restaurer les pertes tissulaires.

-La thérapeutique parodontale de soutien TPS

La thérapeutique étiologique est la première étape du traitement. Elle comprend :

Motivation et enseignement de l’hygiène orale :

Il faut informer le patient de sa maladie, lui en expliquer les causes afin d’inciter une véritable collaboration de sa part. Cette première séance permettra également de montrer au patient une technique de brossage la plus adaptée à son cas.

L’éducation thérapeutique du patient, notamment la maitrise des facteurs de risques généraux passe par une

maitrise des facteurs de risques modifiables comme le tabac, et également par une prise en charge des pathologies considérées comme susceptibles d’induire et/ou d’aggraver une pathologie parodontale. À titre d’exemple, la prise en charge d’un diabète non ou mal équilibré est une étape préalable complémentaire et obligatoire à la prise en charge d’une maladie parodontale.

L’élimination des facteurs de rétention de plaque : elle consiste à la prise en charge des réservoirs de pathogènes facteurs de rétention de plaque dentaire et/ou des situations limitant l’accessibilité au brossage, comme l’avulsion des dents à pronostic d’emblée défavorable, le traitement des caries et des restaurations iatrogènes inadaptées, le rétablissement des points de contact (à l’origine de bourrage alimentaire) et le traitement des malocclusions.

Un contrôle professionnel du niveau de plaque dentaire : il correspond au détartrage et au surfaçage radiculaire (DSR), ou assainissement parodontal qui est l’objet de cette évaluation.

Détartrage et surfaçage radicalaire :

Détartrage : C’est le procédé par lequel le tartre est détaché des surfaces dentaires tant coronaires que radiculaires.

Surfaçage radiculaire : C’est un procédé qui permet le lissage de la surface radiculaire en éliminant la couche de cément et/ou de dentine infiltrés par les toxines bactériennes afin de créer une surface saine compatible à la création d’un long épithélium de jonction.

Le détartrage et le surfaçage radiculaire ne sont pas des actes séparés. Tous les principes régissant le détartrage s’appliquent au surfaçage radiculaire.

La thérapeutique non chirurgicale :(vraie poche ≤ à 5mm ):

Surfaçage radiculaire : ce débridement doit être réalisé de manière méticuleuse, le plus souvent à l’aide d’un système ultrasonique avec utilisation d’antimicrobiens en irrigation sous gingivale ,et aussi l’utilisation des procédés à libération lente à base d’antiseptique ou antibiotique : qui ont un effet antibactérien in-situ à une concentration suffisante et qui dure longtemps pour éliminer la flore parodontopathogène.

Malheureusement, le traitement non chirurgical reste insuffisant pour traiter une lésion infra-osseuse. L’approche chirurgicale sera intégrée dans le traitement parodontal, pour les poches parodontales excédant 6 mm de profondeur (ceci sera décidé après une réévaluation qui doit être positive).

Une réévaluation de l’état parodontal correspond à un examen parodontal complet, effectué 2 à 3 mois après cette thérapeutique afin de contrôler son efficacité (stabilisation ou progression de la maladie). Cette réévaluation permet de décider d’un éventuel traitement complémentaire.

La thérapeutique chirurgicale des défauts osseux :

Le terme de chirurgie osseuse se rapporte à des procédés chirurgicaux pratiqués sur l’os dans le but de le remodeler ou de le restaurer. Elle vise à la correction des lésions osseuses provoquées par des parodontolyses ou par une déformation anatomique ou bien les deux.

Les procédés de la chirurgie osseuse se rangent dans deux catégories:

.Chirurgie osseuse soustractive (résectrice):

procédé permet la résection osseuse et remodelage, visant à corriger les lésions osseuses et à créer des contours physiologiques harmonieux de l’os.

.Chirurgie osseuse régénératrice :

Procédés visant à stimuler la croissance osseuse et à restaurer les tissus détruits par la maladie.

1. Chirurgie osseuse résèctrice : soustractive :

La chirurgie osseuse résèctrice est ancienne. Elle corrige les déformations osseuses créées par la maladie parodontale.

Widman, en 1918, puis Neumann, en 1920, ont décrit les techniques de chirurgie résèctrice comportant une résection osseuse superficielle. Crane et Kaplan, en 1931, considéraient que l’os environnant les défauts osseux était « nécrotique » et par conséquent devait être éliminé.

La résection osseuse est alors devenue plus importante dans le dessein de prévenir l’évolution de l’atteinte parodontale.

Depuis les études d’Orban en 1939 qui ont montré que l’os n’est ni nécrotique, ni infecté mais détruit par un processus inflammatoire, la chirurgie osseuse résèctrice n’est utilisée que dans l’objectif de recréer un contour osseux physiologique.

Objectifs de la chirurgie osseuse résèctrice:

Les objectifs de la résection osseuse sont :

*L’élimination des défauts osseux.

* Correction de la morphologie osseuse.

*Le rétablissement d’une relation harmonieuse entre la gencive et l’os alvéolaire en éliminant les poches parodontales.

*Le rétablissement d’une morphologie gingivale postopératoire correcte.

Indications de la chirurgie résectrice

*Existence d’os non de soutien qui peut être en rapport avec une poche parodontale ou qui empêcherait le plaquage du lambeau : bord d’os alvéolaire épais, os en forme de coquille, protubérance osseuse, éxostose, et paroi alvéolaire épaisse.

*Lésion inter radiculaire de classe I ou II.

*Défaut osseux résiduel après tentative de régénération.

*Régularisation de crête édentée

*Extraction multiple des dents

*Morphologie osseuse irrégulière en rapport avec une hémisection ou une amputation radiculaire ou extraction d’une racine.

*Nécessité d’allongement de couronne clinique avant le traitement prothétique.

*Carie profonde ou fracture radiculaire sous gingivale ou atteignant la crête osseuse.

Contre-indications des résections osseuses:

*Ligne oblique externe dans le secteur molaire mandibulaire et plancher de s sinus maxillaires très proche du défaut osseux, et proximité des racines.

*Poche parodontale de plus de 8 mm après préparation initiale.

*Fond du défaut osseux apical au niveau du tronc radiculaire des dents multiradiculées.

*Profondeur du défaut intra-osseux supérieure à 3 -4 mm ou fond du défaut osseux apical à la moitié de la hauteur de la racine à partir de la jonction amélocémentaire.

*Mobilité dentaire importante

*Vraie poche ≤ à 5 mm d’où l’indication de la thérapeutique non chirurgicale ou le curetage parodontal qui est posée .

Avantages :

• Fiable
• Résultat prévisible.
• marge gingivale stable.
• Obtention d’une morphologie gingivo-osseuse favorisant une maintenance efficace.
• Dent pouvant servir de pilier en prévision de reconstitution.

Inconvénients :

• Sacrifice des tissus parodontaux (os).
• Esthétique: collets des dents exposés, et sensibles.
• Entraîne une perte d’attache.
• Risque important de caries radiculaires.
• Risque de problème d’élocution.
• Ne sollicite pas les potentiels réparateurs ou régénérateurs du parodonte.

Instrumentation:

En plus de l’instrumentation nécessaire pour la chirurgie à lambeau, il est indispensable de se munir de :

Fraises à os :

Indiquées pour toutes les techniques de chirurgie osseuse. Les fraises en acier sont rondes et coupantes. Toute utilisation d’instruments rotatifs y compris les diamants abrasifs impose le refroidissement de l’os par du sérum stérile. Les vitesses de rotation lentes réduisent les risques d’altération thermique de l’os.

Pièce à main chirurgicale : SGA-ES NSK :

Est un instrument mécanisé a été spécialement conçue pour mettre en place des chirurgies orales et des interventions ORL. L’avantage de celle-ci, c’est qu’aucune vibration ni déviation ne peuvent arriver lors d’un mouvement ou à grande vitesse. Cette pièce à main offre aux praticiens un confort et une dextérité afin de réaliser des opérations chirurgicales de précision.

Le système Clean Head est intégré dans la pièce à main, il sert à empêcher toute contamination de l’instrument par des fluides buccaux ou autres. Ce mécanisme prolonge la durée de vie de l’instrument et la rend plus résistante après de nombreux passages en autoclave à 135°C.

Cette pièce à main tourne avec une vitesse de rotation : 80’000 tr/min

Les fraises de la pièce à main

Le piézotome :

Le piézotome est un générateur piézoélectrique utilisé en chirurgie osseuse, il facilite la chirurgie pré-implantaire, l’extraction de dents de sagesse et les procédures de soulevé de sinus. Le piézotome avec ses 30 000 vibrations par secondes découpe râpe affine perce l’os tout en préservant les parties molles (vaisseaux,nerfs,tendons, muscles )les cartilages sont situés à proximités .

Le piézotome Les inserts courbes de piézotome (Pour les zones d’accès difficiles)

Limes à os et râpe à os :

Avantageusement utilisées pour les petites ostéoplasties. Elles existent avec des angulations diverses Les limes ne produisent pas de chaleur et préservent donc le tissu osseux mais elles enlèvent l’os moins rapidement que les fraises à os. Les patients trouvent souvent désagréable le bruit que produisent les limes à os.

Limes à os

Râpe à os :

Les râpes osseuses sont des instruments dentaires utilisées pour les résections et plasties osseuses. Elles permettent d’émousser les pointes ou les irrégularités.

Pince gouge :

Indiquée pour la résection des bords osseux. Elle est habituellement utilisée pour l’abrasion des bords alvéolaires saillants après extraction dentaire. Son indication en chirurgie parodontale est très restreinte.

Ciseaux à os:

Il existe différentes tailles et formes de ciseaux coupants, selon la Correction osseuse prévue, on choisira un instrument plus au moins grand, droit ou coudé.

Ciseau à os Ochsenbein NR1 : ciseau utilisé pour les remodelages osseux. Les encoches semi-circulaires sont en biais de chaque côté. Il peut également être utilisé pour écarter les lambeaux.

Ciseau à os Hu-Friedy : Pour creuser l’os et créer un fossé. C’est un ciseau long et tranchant.

Les techniques de chirurgie osseuse résèctrice :

*Ce sont celles où l’on procède à la résection et au remodelage osseux afin de corriger les lésions osseuses et de créer un contour physiologique de l’os alvéolaire.

*Elles intéressent deux types différents de structures osseuses:

L’os où s’insèrent les fibres principales du desmodonte et l’os qui ne possède pas de telles fibres.

• Ostéotomie : C’est l’élimination d’une partie de l’os alvéolaire impliquée dans l’attache

(Os de support où s’insèrent les fibres principales du desmodonte) afin de redonner à l’os alvéolaire une architecture physiologique.

• Ostéoplastie : c’est l’élimination d’une partie de l’os non impliqué dans l’attache. Permet alors une harmonisation des contours en restant économe du tissu osseux.

-Procédure chirurgicale :

*Anesthésie ;

*Incision, un lambeau mucopériosté (d’épaisseur totale) est récliné, si le lambeau sera déplacé (apicalement)

,des incisions de décharge doivent être réalisées. La résection osseuse se fait en quatre étapes :

1. Réalisation des gouttières verticales/festons : afin de réduire l’épaisseur de l’os alvéolaire et de

donner des convexités en regard des racines. Une pièce à main à vitesse lente est utilisée, avec une fraise en carbure de tungstène. L’irrigation au sérum salé est nécessaire (il ne faut jamais dépasser 47°C).

2. La taille et le meulage de l’os en regard des racines afin de créer une continuité entre les gouttières et les convexités.
3. Aplatissement de l’os inter radiculaire, cette étape est plutôt indiquée lorsque le niveau osseux varie en direction horizontale.
4. Le feston marginal : il faut donner à l’os une forme graduée que la gencive doit suivre. L’os est excisé à l’aide d’un ciseau à os, sous irrigation. C’est une étape réalisée à minima.

Suture : après repositionnement du lambeau, ce dernier doit bien couvrir l’os.

Correction des bords osseux vifs

Correction  des bourrelés osseux inter dentaires

Élimination des cratères osseux peu profond

Régularisation des crêtes édentées

Extraction dentaire multiple, régularisation des bords vifs des septums inter dentaires et élimination des exostoses

-Traitement des atteintes de furcations  par chirurgie osseuse résèctrice :

-Atteinte de furcation classe I universelle :

Associée au poches parodontales peu profondes :un détartrage et surfaçage radiculaires sont indiquées. L’entrée de la furcation peut être éventuellement élargie, et polie par odontoplastie .

Au niveau du maxillaire, une atteinte de furcation de degrés 1 peut nécessiter une gingivectomie ou

l’élévation d’un lambeau d’accès associé à une ostéoplastie . Une hygiène bucco-dentaire adéquate, doit être mise en place et contrôlée.

-Atteinte de furcation classe II et classe III universelle :

Il est généralement conseillé de procéder à une révision avec élévation d’un lambeau pour visualiser la morphologie et la profondeur de l’atteinte inter radiculaire , et lisser les racines.

Ce n’est qu’après cela qu’on peut décider si la furcation nécessite d’être comblée par de l’os ou un matériau de comblement, et/ou recouverte par une membrane RTG .

En cas d’atteinte de degrés 2 ou 3 avec des poches parodontales profondes à terminales associées , une hémi ou résection peut être indiquée.

Dans certains cas particuliers de classe III avec présence de récessions sévères , surtout à la mandibule

d’autres techniques sont indiquées telle que la tunnélisation : avec élévation de deux lambeaux d’épaisseur

totale vestibulaire et linguale associés à une ostéoplastie.

L’élongation Coronaire Chirurgicale :

L’élongation coronaire est une technique qui vise l’allongement de la couronne clinique en vue de réaliser une restauration dentaire, conservatrice ou prothétique, respectant l’espace biologique. Aussi cette technique est utilisée pour une dent cariée ou fracturée en sous gingivale, voire même plus bas que le niveau osseux

Avantages :

Technique rapide

Permet d’éliminer les poches et en même temps augmenter la hauteur du moignon prothétique Eviter les techniques plus complexes (extraction, implantation)

Inconvénients :

• Mutilante : si elle entraine un délabrement important du support osseux des dents voisines
• Inesthétique si elle provoque une grande ouverture des embrasures proximales
• Difficile en cas de proximité radiculaire
• Engendre un rapport couronne racine peu favorable La technique :

Couronne de la 14 fracturée Incision intra sulculaire après avoir procédé à l’anesthésie

Décollement d’un lambeau muccopériosté et ostéoplastie

Lambeau déplacé apicalement et sutures la mise en place d’un tenon radiculaire

Mise en place d’une couronne en zircone

Dégagement  chirurgicale des  dents incluses :

Définition:

Dégager quelque chose, signifie la tirer d’une position embarrassante ou la  débarrasser de ce la couvre. Ces deux définitions sont applicables à l’acte appelé dégagement chirurgical. Il pourra intéresser les tissus osseux, conjonctifs, et épithéliaux. Il fait appel à certaines techniques de chirurgie plastique parodontale qui pourront être adaptées pour accéder aux dents incluses et, dans le même temps opératoire pour aménager le parodonte marginal.

Objectifs:

-Procurer un accès direct à la couronne clinique

-Effectuer un dégagement ostéo muqueux suffisant pour le collage du verrou orthodontique

-Déplacer les tissus pour recréer une anatomie parodontale normale et ou compatible avec le maintien de la santé parodontal

-Provoquer une émergence dans un site dystopique

Indications et techniques :

1. lambeau vestibulaire repositionné:
   • Dent au milieu de la crête alvéolaire
   • Dent proche de l’épine nasale.

2. lambeau déplacé apicalement :

-Gencive kératinisée disponible dans l’axe de la dent incluse

-Dent maxillaire en dystopie vestibulaire au maxillaire

-Dent en dystopie intermédiaire entre vestibulaire et buccale

-Dent mandibulaire en dystopie vestibulaire ou linguale

-Prévention des asymétries du contour gingival (ligne des collets)

-Emergence au delà de la ligne muccogingivale

3. lambeau positionné latéralement :

Si le site donneur est le tissu kératinisé de l’incisive latérale ou centrale , il faudra laisser en place 2 à 3 mm de gencive .

Or il faut déplacer au moins 3mm de tissu kératinisé , ce qui oblige le site donneur à présenter au moins 6mm de tissu pour éviter la mise à nu d’une éventuelle déhiscence .

4. Lambeau palatin repositionné:

Il est préférable de laisser au moins 3mm d’os entre la dents incluse et la crête osseuse palatine recouvrant les incisives centrales et latérales.

2. Chirurgie osseuse régénératrice : reconstructrice :

Reconstruire un parodonte, c’est essentiellement restituer une nouvelle attache. Selon ROSS et COHEN Le nouvel attachement : est la néoformation des trois éléments composants la triade à savoir : cément, desmodonte et os alvéolaire.

1. Technique chirurgicale sans apport :

-Le Curetage parodontal à ciel ouvert:

PRICHARD a démontré que certaines lésions osseuses étaient susceptibles de se régénérer sans apport chirurgical mais par simple curetage de la lésion .

Les thérapeutiques chirurgicales se sont focalisées sur les techniques d’assainissement par lambeau d’accès. Leur but est de débrider la lésion et de modifier la morphologie alvéolaire pour endiguer la progression de la destruction osseuse.

Indications :

• Diminuer l’inflammation des poches parodontales profondes.
• Présence de défaut osseux profonds avant un traitement orthodontique
• Traitement préliminaire à une intervention chirurgicale plus complexe
• Régénération osseuse prévue dans un secteur avec défaut intra osseux
• Besoin de procéder à un examen direct pour affirmer le diagnostic.

Avantages :

• Cicatrisation rapide
• Intervention chirurgicale de courte durée.
• Peu de gène post opératoire et peu de complication
• Peu de récession donc résultat esthétique satisfaisant
• conservation maximale de l’os de soutien

Inconvénients :

• Possibilité de poches parodontales profondes en postopératoire.
• Possibilité de formation de cratères osseux en postopératoire.
• Difficulté de prévoir la formation d’une nouvelle attache.
• Régénération moins importante qu’avec les autres méthodes régénératrices.

-La distraction alvéolaire :

Est définie par l’élévation localisée du rebord alvéolaire par déplacement contrôlé d’un segment d’os alvéolaire mobilisé progressivement selon les principes énoncés par ILIZAROV à savoir l’ostéogénèse par la contrainte en traction.

Cette technique est donc utilisée en cas de perte  de substance localisée d’os alvéolaire et intéresse l’os alvéolaire aussi bien maxillaire que mandibulaire .

Indications:

• Pertes de substance d’os alvéolaire post-traumatiques, et atrophique par perte dentaire.
• Autres indications plus rares:
  • Indications orthodontiques.
  • Implants mal positionnés.
  • Chirurgie préimplantaire après résection tumorale.

Protocole de distraction alvéolaire:

Apres avoir procéder à l’asepsie et l’anesthésie, on commence par la régularisation de la crête afin de distracter un fragment osseux d’épaisseur suffisante

Réalisation des ostéotomies Puis la pose du distracteur

Décollement d’un lambeau muccopériosté et réalisation d’ostéotomie

La pose du distracteur La dépose du distracteur après 3 mois.

Etat initial : avant la pose du distracteur Etat post opératoire après dépose du distracteur

2. Technique chirurgicale avec apport :

Dès les années 60, les techniques ont été évoluées avec l’abord de comblement, de greffes osseuses. Ceux-ci ont permet d’obtenir un gain d’attache clinique.

La régénération parodontale s’est ensuite développée avec l’utilisation des membranes seules ou associées à des comblements osseux.

Le choix de la technique dépend non seulement des facteurs importants liés au patient, mais aussi de l’anatomie de la lésion, la forme des poches osseuses, en particulier est un facteur important dans la planification et les résultats des techniques régénératives, de même que la consistance, la hauteur et l’épaisseur de la gencive, la position des dents et la quantité d’os parodontal.

A-Techniques de greffe osseuse :

L e matériau de comblement utilisé doit répondre à plusieurs critères :

• Etre biocompatible
• Etre ostéogénique (ostéo conducteur et ou ostéo inducteur)
• Etre disponible
• ostéogénique.
• Etre remplacé par l’os néoformé pendant le processus de réparation.

Indications :

• Défaut intra osseux profond (sauf lésion inter radiculaire)  – Parodontite avancée avec gencive fine

-Combiné avec une RTG pour faciliter la manipulation

Contre-indication :

• Récession gingivale importante sur le site opératoire – Hauteur de gencive kératinisée insuffisante
• Lésion inter radiculaire avancée

Les différents types de greffes :

-Os autologue :

Seul l’os autologue (ou éventuellement allogénique) semble avoir le pouvoir d’induire la formation d’un nouveau tissu osseux parodontal.

Tous les autres matériaux sont au maximum ostéoconducteurs et servent de guide pour la repousse osseuse, ou simplement de « stabilisateur » du coagulum. (Urist 1965, 1973)

-Substituts osseux :

Terminologie:

Autogreffe: Greffon obtenu du même individu

Allogreffe: Greffon d’un autre individu d’une même espèce Xénogreffe: Greffon d’une autre espèce.

Matériaux alloplastiques: synthétiques ou inorganiques, matériaux qui peuvent être utilisés comme substitut osseux.

Ostéogénique: formation d’un nouveau tissu osseux par des cellules contenues dans le greffon.

Ostéoinduction: Processus chimique par lequel les molécules contenues dans un greffon induisent la différentiation des cellules adjacentes en ostéoblastes

Ostéoconduction: processus physique par lequel la matrice du greffon forme une plate forme favorisant sa pénétration par les ostéoblastes.

Autogreffe :

Sites de prélèvement:

-Sites extraoraux:

Les sites de prélèvement extraoraux sont:

L’os pariétal  L’os iliaque L’os tibial

-Les sites intraoraux:

Ces autogreffes intraorales seraient les matériaux de choix pour le traitement des lésions intraosseuses. Les sites donneurs sont nombreux:

Crêtes édentées Tubérosités Symphyse mentonnière Sites d’exrtaction récents (8 à 12 semaines) Ramus Exostoses .

La technique d’autogreffe dans le traitement des lésions osseuses (Nabers et O’leary) :

Phase 1 : Préparation initiale : la zone est détartrée et curetée, l’occlusion est ajustée et le patient apprend le contrôle de la plaque.

Phase 2 : Préparation de la zone receveuse : un lambeau muco périosté est récliné ; le tissu de granulation est enlevé de la lésion et les parois osseuses sont denses, l’opérateur pratique une série de perforations à l’aide d’une petite fraise ronde afin de faciliter la vascularisation du greffon. Les surfaces radiculaires sont soigneusement détartrées et polies.

Phase 3 : Prélèvement de la greffe : l’os fibrillaire provenant du maxillaire du patient est utilisé comme greffon. L’os obtenu par trépanation du maxillaire sans endommager les racines, et d’os néoformé dans des lésions crées artificiellement à cet effet. L’os peut être immédiatement transféré dans la lésion, ou bien il peut être placé dans un godet contenant une solution saline isotonique.

Phase 4 : Insertion de l’os: Les particules osseuses sont entassées sans être serrées dans la lésion jusqu’à ce qu’elle soit remplie et présente un contour superficiel arrondi.

L’opérateur replace et suture les lambeaux, en s’assurant que l’os est complètement recouvert et qu’un pansement parodontal est bien posé sur la zone.

Les allogreffes sont obtenus à partir d’os d’un individu sain vivant ou d’un cadavre prélevé dans les 48 heures suivant le décès. Ils suivent divers traitement:

congélation, lyophilisation (l’os lyophilisé: congelé et déshydraté sous vide et à basse température), peut être stocké, donc aussi transporté, sans aucune altération, à température ambiante pendant une période assez longue, ce qui rend son emploi aisé), traitement à l’azote liquide.

Les allogreffes les plus utilisées sont constituées d’os lyophilisé («FDBA» ou :freeze-dried bone allograft); d’os lyophilisé déminéralisé («DFDBA» ou demineralized freeze-dried bone allograft). D’os frais congelé:

FFB.

Xénogreffe: Les xénogreffes sont d’origine animale bovine ou porcine. Le contenu organique est supprimé, seule la structure minérale reste intacte. Elles possèdent des

propriétés d’ostéo-conduction du faite de leur microstructure similaire à celle de l’os.

Les alloplastes:

Les alloplastes sont des matériaux synthétiques,biocompatibles et faciles à manipuler.

De nombreux matériaux synthétiques ont été utilisés dans le traitement des lésions intra- osseuses comme: Les céramiques ;

Les phosphates de calcium ;

Les hydroxyapatites poreuses ou non ; Les carbonates de calcium ;

Les sulfates de calcium; Les bio verres.

Protocole opératoire :

Quel que soit le matériau de comblement utilisé ( autogène,hétérogène, synthétique, etc.), le protocole chirurgical est le même.

Incision et décollement:

Un lambeau muco-periosté est réalisé afin d’obtenir un bon accès visuel à la lésion intra- osseuse. Une incision intra-sulculaire étendue aux dents adjacentes et parfois des incisions de décharge sont réalisées. Il est fondamental de préserver au maximum les papilles afin d’obtenir, après repositionnement, une fermeture de première intention pour recouvrir le matériaux de comblement et le maintenir en place au cours de la cicatrisation.

Débridement et surfaçage radiculaire :

Un débridement soigneux du tissu de granulation est effectué. Un traitement chimique de la surface radiculaire afin d’améliorer les conditions de régénération:

• Soit de l’acide citrique ;
• Soit l’éthylène diamine tétra-acétate (EDTA);
• Soit des solutions de tétracycline. Perforation des corticales des parois Mise en place du matériau

Le matériau est réhydraté avec du sérum physiologique ou mélanger à du sang. Il est placé sans pression excessive, par couches sans sur combler afin de permettre la revascularisation et ne pas gêner la suture du lambeau.

Sutures : Les sutures doivent permettre une fermeture sans tension des tissus.

B-Régénération tissulaire guidée:

La technique de régénération tissulaire guidée est basée sur le concept de la compétition cellulaire. Elle vise à isoler la lésion osseuse des tissus gingivaux épithéliaux et conjonctifs à l’aide d’une barrière physique, afin de ménager un espace et de favoriser, uniquement la prolifération de cellules à fort potentiel ostéogénique aboutissant à l’ossification progressive du caillot et à l’obtention d’un os néoformé après plusieurs mois.uniquement la prolifération de cellules à fort potentiel ostéogénique aboutissant à l’ossification progressive du caillot et à l’obtention d’un os néoformé après plusieurs mois.

Le principe de la RTG consiste à empêcher la migration apicale de l’épithélium

Les facteurs influençant la RTG :

• Morphologie de la lésion
• Conditionnement de la surface radiculaire (détartrage surfaçage soigneux et très protecteur du cément)
• Mobilité dentaire
• Exposition de la membrane
• Contrôle de PB
• Tabac et le stress

Association membrane et greffe osseuse

Cette association a pour but d’empêcher l’effondrement de la membrane dans la lésion, elle contribue donc au maintien d’un espace cicatriciel conséquent.

C-Les facteurs de croissance et de différenciation et de protéines matricielles :

Les facteurs de croissance sont des médiateurs cellulaires mitogènes (polypeptides) qui influencent de diverses manières sur la croissance (multiplication) et les fonctions de différentes cellules.

D-les proteines riches en fibrine et plasma riche en plaquette :

PRF : c’est un procédé très innovant favorise la régénération osseuse, tissulaire et vasculaire. Il réduit aussi de manière nette l’apparition de petits désagréments douloureux, infectieux ou inflammatoires au cours de la période post-opératoire d’une greffe osseuse. Cette méthode permet d’accélérer la cicatrisation (avoir une cicatrisation naturelle biocompatible et rapide)

PRP :plasma riche en plaquette : la fraction plasmatique concentrée à partir du sang du patient est riche en thrombocytes contenant de grandes quantités de facteur de croissance dérivé des plaquettes PGDF et du facteur de croissance transformant TGFΒ

La membrane  PRF

E-Protéine amélogène (emdogain):(Biora):

Les amélogénines porcines sont une fraction des protéines de la matrice de l’émail, capables de former du cément dans les conditions adéquates.

Emdogain déclenche sur la dentine radiculaire humaine un processus analogue au développement naturel des dents. (mimikri, zetterstrôm et al. 1997).

F-La corticotomie :

Associée à un traitement orthodontique, la corticotomie alvéolaire s’avère cliniquement efficace pour corriger des malocclusions sévères, et ce trois à quatre fois plus rapidement que lors d’un traitement orthodontique conventionnel. Notre technique associe des incisions corticales réalisées par un piézotome en vestibulaire et lingual/palatin à des zones concernées à une greffe osseuse appliquée afin d’augmenter le volume d’os alvéolaire. Ceci induit une augmentation importante du remodelage au niveau de l’os médullaire.

Réalisations des incisions verticales au niveau de l’os ,mise en place du comblement et suture

G-Régénération osseuse guidée: ROG:

Définition :

Désigne la mise en place des membranes dont le rôle d’isoler le site osseux à reconstruire, des tissus environnants pouvant inhiber la cicatrisation

ROG lors de l’implantation

Approche simultanée : la ROG et l’implantation sont réalisées simultanément afin de créer un volume d’os plus important autour de l’implant.

Approche différée : ROG avant la mise en place de l’implant

La ROG est utilisée pour augmenter le volume de la crête alvéolaire en améliorant sa morphologie avant l’implantation

Principes de la ROG :

• Le succès des implants dépend de l’établissement d’un environnement où il y avait un contact intime entre la surface implantaire et l’os.
• Lors d’une ROG, les défauts osseux sont recouverts d’une membrane adaptée précisément à la surface osseuse.
• Les cellules non osseuses sont exclues
• Les ostéoblastes provenant du périoste et de l’os sont conduits sur la surface osseuse pour y faciliter la néoformation osseuse

1. Choix du site :

• Muqueuse kératinisée suffisante pour recouvrir la membrane.
• Présence de tissus mous épais qui éviteront l’exposition de la membrane.

2. Utilisation de la technique chirurgicale la moins invasive.
3. Stabilisation et adaptation précise de la membrane sur l’os environnant.
4. Cicatrisation par 1^ère intention des tissus mous afin d’éviter l’exposition de la membrane.
5. Aménagement et maintien d’un espace sous la membrane.
6. Cicatrisation suffisamment longue pour permettre la régénération et la maturation osseuse (6 à 12 mois).
7. Soins postopératoires rigoureux au cours de la cicatrisation.

• La maintenance parodontale : Le suivi parodontal : TPS :

Il est systématique et adapté à chaque patient selon la sévérité de la pathologie et sa capacité à maintenir un contrôle de plaque individuel efficace dans le temps. Le rythme est de deux à quatre rendez-vous annuels selon le risque parodontal du patient . On parle de maintenance parodontale ou traitement de soutien qui est la phase de traitement après une thérapeutique non chirurgicale ou chirurgicale qui consiste en un suivi du patient et du parodonte toute sa vie et qui comprend un examen clinique complet du parodonte, un examen radiographique (tous les 3 à 5 ans), une motivation à l’hygiène si nécessaire et un nettoyage par DS détartrage et surfaçage radiculaire .

4. CONCLUSION :

Une fois le traitement étiologique initial mis en place et le facteur infectieux contrôlé, l’attitude thérapeutique face aux lésions osseuses varie selon l’anatomie du défaut et sa réponse au traitement initial. Arrêter la progression de la résorption osseuse sera le premier objectif du praticien ; viendra après la régénération des tissus détruits.

MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DES DÉFAUTS OSSEUX

  Le dentiste examine les dents et les gencives pour détecter d’éventuels problèmes.
Un détartrage régulier permet d’éviter l’accumulation de plaque dentaire.
Les caries doivent être traitées rapidement pour préserver la santé de la dent.
L’orthodontiste corrige les malpositions dentaires avec des appareils adaptés.
Une couronne protège une dent fragilisée après une dévitalisation.
L’hygiène bucco-dentaire est essentielle pour prévenir les infections comme la parodontite.
Les implants dentaires offrent une solution fixe et durable pour les dents manquantes.
 

MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DES DÉFAUTS OSSEUX