LESIONS INTER RADICULAIRES DIAGNOSTIC – CLASSIFICATIONS

LESIONS INTER RADICULAIRES DIAGNOSTIC – CLASSIFICATIONS

I-INTRODUCTION :

Les lésions parodontales inter-radiculaires représentent l’une des complications les plus sévères des parodontites, donc elles sont un véritable défi en parodontie. Pourtant, une atteinte de furcation ne mène pas nécessairement à la perte de la dent, si une stratégie thérapeutique adéquate est mise en œuvre.

2. FORMATION DES DENTS PLURIRADICULÉES –FURCATION-

Comme toute organogenèse, la formation des dents pluriradiculées est contrôlée par des facteurs génétiques. Après la formation de la couronne (émail), les strates externe et interne de l’épithélium formant l’organe de l’émail fusionnent pour produire la gaine de Hertwig qui va donner naissance aux racines de la dent.

Pour le développement d’une dent pluriradiculée, cette gaine se replie (diaphragme épithélial) vers le centre formant des languettes.

Selon le nombre des racines, deux ou trois languettes se réunissent au niveau du future dôme de la furcation. Après cette réunion, chaque racine continue à pousser « en forme de tube » comme pour une dent monoradiculée (schroeder 1986; Müler et Eger 1998).

Le faite que la gaine épithéliale de Hertwig, qui forme la furcation ,résulte de la fusion de l’épithélium de l’émail explique qu’elle puisse s’écarter de sa nouvelle fonction (formation des racines ) régresser pour ainsi dire, et former à nouveau de l’email en dessous de la jonction émail-cément, sous forme de projections de perles et de gouttes d’émail, jusque dans la furcation.

3. TERMINOLOGIES :

Une furcation ou une voûte interradiculaire : une zone anatomique où les racines se divisent d’un tronc commun en une bifurcation ou une trifurcation (Prichard 1977).

Une zone interradiculaire: un espace limité coronairement par la furcation, latéralement par les racines et apicalement par le septum interradiculaire.

Un tronc radiculaire : une distance séparant la jonction émail-cément (JEC) du sommet de la voûte interradiculaire (point de séparation des racines). Cette portion est commune à toutes les racines

Cône radiculaire : c’est la distance du point de séparation des racines vers les apex dentaires (extrémité radiculaire )

Divergence radiculaire : c’est le fait que les racines d’une dent sont éloignées (écartées) l’une de l’autre

Convergence radiculaire : les racines d’une dent sont rapprochées l’une de l’autre

Racines fusionnées : la fusion radiculaire : est une anomalie de développement constituée par l’union des deux racines.

4. ASPECTS ANATOMIQUES :

Plusieurs Variations anatomiques sont possibles :

. La distance séparant le toit de furcation et la JEC.

.Microcavités et renflement cémentaires sont parfois présents au niveau des furcations (facteur étiologique)

.Coupes transversales peuvent également déterminer quelques particularités anatomiques des furcations. Racines des 1ères molaires supérieure et inférieure divergent l’une de l’autre, divergence moindre pour les 2 èmes et 3 èmes  molaires

Racines d’une même molaire présente une morphologie différente: (racine aplatie mésio vestibulaire d’une molaire sup et racine disto vestibulaire légèrement concave)

La hauteur Renflement cementaire du tronc radiculaire

Coupes transversales au niveau des molaires supérieures

Divergence des racines La molaire supérieure :

Racine mésio vestibulaire aplatie

Racine disto vestibulaire légèrement concave

5. HISTOLOGIE DE LA ZONE INTERRADICULAIRE :

La zone interradiculaire : présente un aspect histologique particulier :

L’os interradiculaire : Les zones de résorption circonscrites, peu importantes, entourées de zones d’apposition. Il y’a un équilibre entre l’activité ostéoclastique et l’activité ostéoblastique.

Le cément : L’épaisseur du cément est importante. L’activité cémentoblastique est plus importante que l’activité cémentoclastique.

Le desmodonte : Les fibres sont moins denses, moins bien orientées. La quasi-totalité des fibres est cémento-cémentaires. Les fibres cémento-osseuses sont absentes.

6. DÉFINITION DE LA LÉSION INTERRADICULAIRE :

-La lésion interradiculaire (LIR) est une perte osseuse et perte d’attache dans l’espace interradiculaire des dents multiradiculées, résultant d’une parodontite liée à la plaque

-C’est une perte des tissus de soutien parodontaux avec lyse osseuse

dans le sens corono-apicale, et dans le sens vestibulo-lingual du septum inter-radiculaire.

-Selon le rapport de workshop en 1989 par AAP:

“La présence de poches parodontales au niveau des furcations

des dents pluri-radiculaires est une complication sérieuse de la maladie parodontale.” Cette région est le plus souvent inaccessible au traitement adéquat.

Elle présente des irrégularités anatomiques impossible à éliminer ou a maintenir propre.

7. FACTEURS ÉTIOLOGIQUES :
   1. Facteur primaire déclenchant: Biofilm Bactérien
   2. Facteurs endodontiques :

Les canaux accessoires des lésions endodontiques peuvent entrainer des lésions inflammatoires et dégénératives de la zone inter- radiculaire quand il existe des canaux accessoires faisant communiquer l’endodonte et l’espace inter-radiculaire dans la zone de la furcation (lésions endo-parodontales)

3. Facteurs histologiques et anatomiques

– Distance de la furcation à la ligne de jonction E/C

Plus la furcation sera haute en direction coronaire et plus  la chance d’invasion de cette furcation sera augmentée dans le cadre de parodontite généralisée

Lataro et Cal (1970-1982) : ont constatés par des analyses que :

• Les premières molaires mandibulaires sont plus souvent atteintes par les lésions inter-radiculaires ;
• La lésion inter-radiculaire vestibulaire est plus importante que la linguale ;
• La sévérité de l’atteinte augmente avec l’âge.

Le  tronc radiculaire 1.Tronc court 2. Tronc long

-Forme  et situation des racines :

L’implantation de la dent entre les tables osseuses peut créer des zones à risques où une inflammation bactérienne ou traumatique favorisera une perte d’attache ; les furcations des premières molaires mandibulaire sont très proches des tables osseuses externes (proximités radiculaires)

-Largeur de l’espace interradiculaire

La largeur de l’entrée de l’espace interradiculaire et la divergence des racines ont tendance à diminuer de premières aux dernières molaires (particulièrement au niveau maxillaire).

Plus les racines sont verticales, avec un faible degré de divergence, plus la zone de furcation se trouve réduite et très vite détruite (Casullo et Matarazzo 1977).

• Les malpositions dentaires
• Le desmodonte : de cette zone est lâche, les fibres sont surtout des fibres à insertion cémento- cémentaire et beaucoup moins denses cémento- osseuses ce qui pourrait histologiquement rapprocher la zone inter- radiculaire de la zone inter-dentaire avec ses fibres transeptales et par conséquent une zone de fragilité.

4. Facteurs embryologiques

-Dans le cas des projections d’email, les fibres conjonctives ne pouvant pas s’ancrer dans la surface amélaire, ils s’ensuivent une adhésion épithéliale avec un épithélium de jonction plus au moins long (13% des molaires)

-Les perles d’email entrainent des défauts d’attachement conjonctif fragilisant l’herméticité de jonction gingivo-dentaire (Incidence: 1.1% – 9.7%)

-Les hypoplasies cémentaires atypiques ;

-Absence de cément comme dans l’hypophasphatasie peut entrainer une attache fragilisée et un site privilégié pour l’implantation bactérienne

5. Facteurs occlusaux

• Les interférences non travail antes en latéralité aux molaires ;
• Les conséquences des extractions des multiradiculées non compensées qui entrainent une égression des antagonistes diminuent la distance entre cément de furcation et la crête alvéolaire.

6. Autres Facteurs aggravants (restauration iatrogène):

-Dentisterie restauratrice agressive : perforation du plancher

-Extraction mal conduite de dents-de-sagesses maxillaires mettant à nue la furcation disto-palatine des deuxièmes molaires.

Remarque:

On peut avoir une destruction osseuse interradiculaire résultant de la combinaison de facteurs bactérien et endodontique : Lésions endo-parodontales.

7. Tabac : La sévérité des lésions inter-radiculaires augmente avec la consommation du tabac.

8. DIAGNOSTIC DES LÉSIONS INTER RADICULAIRES : LIR (ATTEINTE DE FURCATION):

Le traitement de la maladie parodontale au niveau des dents pluriradiculées ne doivent être entrepris qu’après la recherche des lésions interradiculaires.

Evaluation des lésions inter radiculaires :

La meilleure façon d’identifier une LIR est de réaliser des examens clinique et radiologique. Il est essentiel de bien diagnostiquer une LIR au moment de l’étape du diagnostic, car le choix de la stratégie thérapeutique ainsi que le pronostic du traitement vont en découler.

Moyens de diagnostic :

• Sondage des poches
• Sondage horizontale des atteintes de furcation
• Analyse radiologique
• Analyse directe chirurgicale

1-Le sondage des poches parodontales et sondage horizontale des atteintes de furcation :

Des sondes parodontales graduées, sondes d’exploration courbes devraient être utilisées pour la réalisation de l’examen clinique. Habituellement, l’exploration clinique des furcations s’effectue avec une sonde à furcation de NABERS.

Le sondage parodontal permet :

De vérifier l’intégrité de l’attache épithéliale et de la morphologie des lésions osseuses.

L’utilisation de sonde spécifique de Nabers  permet grâce à sa courbure de procéder à une évaluation topographique plus précise.

• Le dépistage d’une fistule provenant de l’apex suite à un
• Problème endodontique (sondage ponctuel profond).
• Les cônes de Gutta ou la sonde parodontale sont utiles.
• Toutes les molaires et prémolaires doivent être examinées du côté vestibulaire et buccale.
• Les atteintes mésiale et distales au niveau des molaires supérieures et premières prémolaires supérieures s’explorent le mieux par un accès palatin.
• La 14 et 24 : présentent pour chacune deux furcations : mésiale et distale

Sonde de Nabers graduée :comporte des zones blanches et des zones noires 3mm pour chacune

Le sondage horizontal est effectué :

-Sur les molaires maxillaires : en vestibulaire entre les racines mésio-vestibulaire et disto- vestibulaire , en mésial entre les racines mésio-vestibulaire et palatine, et en distal entre les racines disto-vestibulaire et palatine .

-Sur les molaires mandibulaires : en vestibulaire et lingual entre les racines mésiale et distale .

-Au niveau des prémolaires supérieures : en mésial et distal entre les racines : vestibulaire et palatine

Remarque :

• Tests de vitalité pulpaire

Ils peuvent nous aider à établir le diagnostic différentiel des lésions endodontiques pures ou associées (lésions endoparodontales).

• Mobilité dentaire

Elle est associée au LIR, Elle indique soit un niveau de destruction osseuse très avancée, soit l’association de traumatisme occlusal.

Sondage horizontal des molaires avec la sonde de Nabers 2-Analyse radiologique :

En raison de la superposition des structures osseuses et de la racine palatine, la radio panoramique ne révèle pas l’existence d’une atteinte de furcation au niveau des molaires supérieures .

Le diagnostic peut également être confirmé grâce à l’utilisation de la radiographie intra buccale effectuée au long cône. Il permet de distinguer le degré de l’atteinte interradiculaire.(rétro alvéolaire , RVG , cône beam )

-la rétro alvéolaire avec cône de gutta percha ,nous facilite le diagnostic différentiel avec la lésion endodontique pure au niveau de la furcation (par présence des canaux accessoires à ce niveau )

Rétro alvéolaire RVG cône Beam 3-Analyse directe chirurgicale :

L’ Élévation d’un lambeau muccopériosté (d’épaisseur totale) permet de nous faciliter l’analyse de la dent et de son environnement ( la présence d’atteinte de furcation ou pas ), afin de poser un diagnostic positif adéquat .

9. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

-Avec la lésion endodontique :

Le plus souvent, quand on a une atteinte de furcation et que les dents à côté sont indemnes (pas de lyse osseuse), il faut chercher les causes (l’origine)

Si la dent présente une image apicale et interradiculaire, le test de vitalité est négatif , la dent est cariée puis le sondage parodontal est négatif car pas de poche autour de la dent, la thérapeutique dans ce cas est de faire une endo et ensuite réaliser des clichés rétro alvéolaires pour contrôler la cicatrisation du péri apex avec la furcation , on remarque sur les radios qu’il ya une guérison au niveau du septum osseux inter radiculaire .

Disparition des images radiclaires interradiculaires après traitement endodontique

(L’origine de l’atteinte de furcation est endodontique) même il ya absence des lyses des septums interdentaires.

-Avec Le traumatisme occlusal :

Sur un support parodontal sain, si on a un épaississement ligamentaire, une déminéralisation osseuse et une mobilité, cela correspond à un mécanisme d’adaptation mais on n’a pas de perte d’attache. On fait une correction de la surcharge et on obtient une disparition de la lésion radiologique au niveau de la furcation et de la mobilité. Sur un support parodontal réduit : il faut réaliser une correction occlusale et un traitement parodontal.

10. CLASSIFICATIONS DES LÉSIONS INTERRADICULAIRES :

1-Classification de Glickman  en 1958:

Clinique et radiologique

Classe I: Lésion débutante, atteinte du ligament parodontal au niveau de la furcation sans évidence clinique ou radiographique de la lyse osseuse.

Casse II: Lésion partielle, l’os est détruit au niveau d’une ou plusieurs faces de la furcation mais une partie de l’os alvéolaire et du ligament parodontal est intacte, ce qui permet le passage partiel de la sonde

Classe III: Lésion totale, la furcation peut être obstruée par la gencive , mais l’os a été détruit à un degré assez important pour permettre le passage total d’une sonde dans la direction V-L.

Classe IV: Lésion totale prononcée, le parodonte a été détruit à un tel degré que la furcation est ouverte et permet facilement le passage de la sonde.

Classe II classe III classe IV 2-Classification de Meyer 1980: radiologique :

Lésion inter radiculaire: juxta osseuse infra osseuse supra osseuse

3. Classification de Hamp, Nyman & Lindhe(1975)

Lésion initiale : destruction horizontale des tissus parodontaux ne dépassant pas le 1/3 de la largeur de la dent Lésion partielle : destruction horizontale des tissus parodontaux dépassant 1/3 de la largeur de la dent, mais sans atteindre la totalité de la largeur de l’espace inter-radiculaire ;

Lésion totale: destruction horizontale de part en part des tissus parodontaux au niveau de l’espace inter- radiculaire.

4. Classification de Hamp et al:1975

Classe I : lyse osseuse horizontale inférieure à 3 mm.

• Classe II : lyse osseuse horizontale supérieure à 3 mm non transfixante.
• Classe III : lyse osseuse transfixante

5. Classification de TARNOW et FLETCHER(1984)

Les atteintes de furcations sont décrites d’après la profondeur de la résorption osseuse verticale à partir du plafond de l’espace radiculaire

Cl A : défaut osseux vertical 1 à 3mm Cl B : défaut osseux vertical 4 à 6mm Cl C : défaut osseux vertical > 7mm

6. Classification universelle : à visée thérapeutique :

L’ampleur de l’atteinte de furcation s’exprime en 3 degrés en fonction de l’extension de la destruction horizontale des tissus à l’intérieur de l’espace inter radiculaire.

Classe1:lésion débutante , pénétration de la sonde à moins de 2 mm

–Classe2:lésion partielle: pénétration de la sonde à 2 mm ou plus

–Classe3: lésion totale : pénétration de part en part de la sonde

Sondage horizontal

11. PRONOSTIC :

Il dépend d’un grand nombre de facteurs et pourra être évalué qu’en tenant compte de tous les aspects spécifiques de chaque lésion.

Globalement, il conviendra de tenir compte des situations suivantes :

• La classe de la lésion.
• L’étendue tridimensionnelle de la zone atteinte.
• La morphologie de la surface radiculaire.
• Le nombre de racines conservées.
• La longueur, forme, et l’espacement des racines.
• Les possibilités d’accès pour l’établissement d’une prophylaxie.
• La présence de caries cémentaires.
• L’importance stratégique de la dent.

12. CONCLUSION :

En raison de leur morphologie, les furcations constituent un point de moindre résistance; si elles sont affectées par une parodontite, elles constituent un facteur de risque pour les dents en raison de leur morphologie macroscopique et microscopique (niches), et parce que la progression y est particulièrement rapide. L’atteinte de furcation doit donc être diagnostiquée le plus rapidement possible.

LESIONS INTER RADICULAIRES DIAGNOSTIC – CLASSIFICATIONS

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• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
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• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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