THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO –GINGIVAL ET DES RECESSIONS PARODONTALES:

THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO –GINGIVAL ET DES RECESSIONS PARODONTALES:

LES GREFFES LIBRES :

1. NTRODUCTION:

Le traitement des récessions gingivales est représenté majoritairement par les greffes gingivales : ce sont des techniques chirurgicales de reconstruction de la gencive exclusivement. Ces greffes permettent le plus souvent de corriger un défaut esthétique visible lors du sourire, ou encore une sensibilité persistante au chaud, au froid ou au brossage. Elles sont parfois aussi nécessaires pour renforcer une gencive trop fine pour être correctement brossée.

Les greffes gingivales ne sont pas indiquées dans tous les cas de récession gingivale. Elles sont classées essentiellement en 2 catégories:

• Les greffes gingivales libres (ou épithélio-conjonctives) : un morceau de gencive est détaché (le greffon épithélio-conjonctif prélevée généralement au palais) et est ensuite apposé sur la récession à la base de la dent.
• Les greffes conjonctives enfouies : seule la partie interne de la gencive est prélevée (le greffon conjonctif prélevé généralement au palais, parfois aussi à l’arrière des deuxièmes molaires) ; c’est une portion gingivale contenant beaucoup de fibres collagènes (comme sous la peau), qui est ensuite glissée sous la gencive abîmée et maintenue par des sutures.

2. CLASSIFICATION DES GREFFES LIBRES :
   1. Greffes épithélio-conjonctives :

Définition :

C’est une greffe gingivale libre non enfouie, donc c’est la transplantation autogène d’un tissu fibromuqueux d’un site donneur à un site receveur.

Objectifs

Deux objectifs principaux peuvent être recherchés :

• augmentation de la hauteur et de l’épaisseur gingivales ;
• recouvrement des récessions parodontales dans les classes I et II de Miller

Indications :

L’indication de la chirurgie ne peut être posée que 04 à 06 semaines après la thérapeutique initiale dans les secteurs sans implication esthétique majeure pour :

1. Absence ou faible hauteur du tissu kératinisé
2. présence des récessions simples ou multiples cl I et II de MILLER
3. L’aménagement des crêtes édentées et augmentation de leurs volume ; 4-L’aménagement péri-implantaire ;

5. Le pansement biologique : comblement d’un alvéole après extraction ;
6. Complément de la chirurgie maxillo-faciale : correction des fentes palatines ou des séquelles de l’intervention ;
7. L’association aux lambeaux déplacés latéralement.

Contre-indications

-D’ordres médical

-D’ordre esthétique :

Dans le recouvrement radiculaire des dents antéro-supérieures surtout s’il s’agit d’un sourire gingival ;

-D’ordre parodontal : en présence de poches, ou récessions isolées. Lorsque la gencive adjacente à la récession est enflammée

-D’ordre technique :

-Au niveau des 2ème molaires mandibulaires, la ligne oblique externe peut constituer un gène ;

-Au niveau des secteurs molaires maxillaires, l’accès et la visibilité limités et la présence de la traction du muscle buccinateur ;

-Dans les régions linguales des incisives mandibulaires, la stabilisation et la vascularisation sont précaires ;

Contre-indications spécifiques du recouvrement radiculaire par greffe gingivale :

-La mauvaise qualité du tissu donneur ;

-Les récessions de classe 03 ou 04 de Miller ;

-Un diamètre mésio-distal de la racine exposée supérieur aux dimensions horizontales des tissus interproximaux.

Technique

Consiste en la mise en place, au niveau de la zone à traiter, d’un greffon épithélioconjonctif prélevé de :

1. Le palais : derrière les papilles bunoïdes à la zone du canal palatin postérieurement.
2. Tubérosités :

La possibilité de prélèvement dépend de la présence ou non de la dent de sagesse. La densité fibreuse du tissu de tubérosité est supérieure à celle du chorion palatin.

3. Crête édentée :

Source donneuse pour des greffons de faible épaisseur.

Les différents temps opératoires sont :

1. Préparation du lit receveur :

afin de permettre la vascularisation du greffon et éviter sa nécrose au cours de la cicatrisation, le lit receveur doit être large (du double de la taille de la zone avasculaire à recouvrir) et s’étend donc de part et d’autre de la récession. Le tissu épithélial est éliminé et un lit périosté est préparé au-delà de la ligne de jonction mucogingivale

Deux incisions horizontales sont réalisées au niveau de chaque papille bordant la récession sur une profondeur de 02 mm, elles se poursuivent par deux incisions verticales dépassant la ligne muco- gingivale de 03 mm.

La dissection de cette partie muqueuse en épaisseur partielle se termine par sa section en lame.

Lit receveur préparé

2. Prélèvement du greffon :

–Un patron est réalisé pour enregistrer les dimensions du site à traiter afin d’éviter les zones papillaires trop tourmentées et les zones à risque hémorragique, le prélèvement se fait le plus souvent à 02 ou 03 mm du bord gingival palatin des deux prémolaires et de la 1ère molaire.

• Le tissu prélevé est surdimensionné d’un tiers par rapport au patron, afin de compenser la rétraction du greffon liée à la contraction des fibres élastiques après prélèvement Il doit avoir une épaisseur d’au moins 1 mm afin de prélever une bande de tissu conjonctif sous-jacent
• Le site donneur est protégé par sutures, et mise en place d’un pansement chirurgical ou d’une gouttière thermoformée.

3. Application et suture du greffon sur le site receveur :

Il doit être parfaitement immobilisé à l’aide de sutures latérales et périostées, dans le but de

permettre la formation d’un caillot de fibrine fin et régulier entre le lit périosté et la face interne conjonctive du greffon ;

• Mise en place d’un pansement chirurgical.

Stabilisation du greffon par un premier point en O. État postopératoire immédiat.

4. Cicatrisation :

Du lit receveur :

• Sullivan et Atkins (1968) ont montré que, pendant les 48 heures qui suivent l’acte, la greffe n’est nourri que par imbibition de l’exsudat plasmatique provenant des vaisseaux sanguins du lit receveur.
• Au 2ème jour, des ponts vasculaires s’établissent entre le lit et le greffon. Dans cet apport, la contribution du desmodonte revêt beaucoup d’importance.
• Au 3ème jour, une revascularisation quasi normale se rétablit. Pour certains auteurs c’est une néovascularisation. Pour d’autres, les vaisseaux du lit receveur se connecteraient avec les anciens capillaires du greffon.

Du site donneur :

-Cliniquement : la cicatrisation est obtenue en 04 semaines environs.

-Histologiquement : la plaie cicatrise par 2ème intention, le caillot est remplacé par un tissu conjonctif. L’épithélialisation débute à la périphérie de la plaie, en 10 à 15 jours, la plaie est complètement recouverte par un nouvel épithélium qui devient mature dans toute son épaisseur pendant encore 07 à 15 jours.

2. Les greffes conjonctives enfouies :

-Principes généraux et intérêt

Historiquement, l’utilisation de greffes conjonctives a été proposée afin d’améliorer les résultats esthétiques des interventions par rapport à ceux obtenus avec des greffes épithélioconjonctives.

Le principe de la greffe de conjonctif associée au lambeau positionné coronairement consiste à placer un greffon conjonctif en position « sous-épithéliale »

-Objectifs

Ils sont triples : recouvrement radiculaire, augmentation de la hauteur et de l’épaisseur de la gencive.

-Indications

• Le recouvrement radiculaire ;
• L’épaississement gingival sur un pilier prothétique naturel ;
• L’épaississement de la muqueuse péri-implantaire.

A-Techniques de prélèvement de greffon : site donneur :

• Le prélèvement peut se faire dans l’épaisseur du palais ou à la tubérosité maxillaire. Différentes techniques ont été décrites :
• Technique de la trappe, Technique des incisions parallèles, Technique de Bruno.

1. -Technique de la trappe :

Consiste à réaliser une incision parallèle a la ligne des collets palatins de la zone prémolaire et a environ 3mm. La longueur de cette incision dépond du site à traiter. Elle est poursuivie de part et d’autre par des incisions perpendiculaires en direction du raphé médian. La trappe est alors disséquée et soulevée

Le prélèvement de conjonctif est réalisé à 1,5 mm d’épaisseur environ (pour recouvrement radiculaire)

A-Ouverture d’une trappe épithélio-conjonctive par dissection.

B Prélèvement d’un greffon de conjonctif contenant aussi du tissu adipeux. C- Fermeture complète de la plaie.

Technique de la trappe

2. Technique de Bruno :

Consiste à faire une première incision au palais perpendiculaire au grand axe de la dent qui va jusqu’au contacte osseux et se situe a environ 2a3mm du rebord gingival. Une 2eme incision débute entre 1a2mm de la précédente, selon l’épaisseur souhaitée du greffon, et s’enfonce parallèlement au grand axe des dents jusqu’au contact de l’os.

L’étendue mésiodistale de ces incisions dépend de la longueur du site à traiter. Le greffon est prélevé à l’aide d’un décolleur fin.

La plaie est fermée par une suture suspensive. Le greffon est examiné et la couche épithéliale aisément repérée. Lépithélium peut être supprimé à ce stade si l’opérateur le souhaite, ou conservé selon son utilisation.

Première et deuxième incision Dimension du greffon

Prélèvement du greffon Suture de la plaie

3. Technique par incisions parallèles :

Le prélèvement se fait à l’aide du bistouri à double lame d’HARRIS. Les deux lames s’enfoncent jusqu’au contact osseux puis par déplacement dans le sens MD un greffon d’épaisseur constante est préparer. Son détachement est plus délicat que le prélèvement.

Il faut changer d’instrument et reprendre une lame 15 de façon à joindre les deux traits d’incision aux extrémités latérales.

Enfin, dans la partie apicale, le greffon doit être détaché, à la lame ou au décolleur. La plaie est fermée facilement par une suture suspensive ou des points séparés.

A- Incisions.

B-Prélèvement d’un greffon aux extrémités biseautées et comprenant de l’épithélium à supprimer.

C- Fermeture du site par une suture suspensive.

Technique des incisions parallèles au bistouri à double lame d’Harris.

Tous ces protocoles permettent d’obtenir :

– Un greffon de tissu conjonctif d’épaisseur suffisante (au moins 1,5 mm) et de taille permettant de traiter une ou plusieurs récessions. Il convient néanmoins d’éliminer soigneusement les excès de tissu adipeux, ainsi que toute partie épithéliale (dans le cadre de la technique de Bruno notamment)

-Une intégration tissulaire et une cicatrisation esthétiquement optimale, tout en permettant un épaississement tissulaire.

B-Techniques de greffe : site receveur :

1. Technique de Langer (technique princeps) :1985 :

-Sur le site receveur, la surface radiculaire à recouvrir est d’abord préparée comme dans tous les autres cas de traitement des récessions.

-Puis des incisions intrasulculaires autour de la récession sont poursuivies par des incisions horizontales de part et d’autre de la jonction amélocémentaire. Les papilles inter proximales restent intactes.

-Ensuite, des incisions de décharge verticales ou, mieux, obliques pour déterminer un lambeau trapézoïdal à base pédiculée large, s’enfoncent au-delà de la ligne mucco-gingivale.

-Le lambeau est disséqué en demi-épaisseur.

Le greffon est apporté sur le site receveur, essayé et adapté.

Le greffon devra dépasser apicalement la récession de 3 mm, augmentant ainsi les chances d’apport vasculaire.

-Sutures : le greffon est alors immobilisé dans la position souhaitée par des sutures au tissu conjonctif sous-jacent interproximal et éventuellement au périoste avec du fil résorbable.

-Le lambeau est donc replacé sur le greffon.

-La partie située sur la surface radiculaire à recouvrir reste donc exposée et s‘épithélialise pendant la cicatrisation.

Tracé d’incision dans la technique de Langer, Le greffon de conjonctif, avec son bandeau

épithélial dans la partie coronaire, est adapté sur le site receveur

Le lambeau de demi-épaisseur est réappliqué et immobilisé par des sutures

Technique de la greffe de conjonctif avec recouvrement total du greffon par le lambeau positionné coronairement (GC + LPC) :(modification de la technique précédente) :

Dans cette technique l’enfouissement du greffon sous un lambeau positionné coronairement est total. L’emploi de cette technique est conditionné par la présence de tissu kératinisé apicalement à la récession : seules les classes I de Miller peuvent être concernées.

-De préférence le lambeau déplacé coronairement soit réalisé en épaisseur partielle, pour donner un lit mieux vascularisé au conjonctif transplanté.

-En cas de récessions contiguës, l’incision intrasulculaire est étendue aux deux dents proximales pour faciliter l’élévation du lambeau

– Eviter les incisions de décharge.

-En cas de vestibule court, une incision horizontale dans la région apicale est pratiquée, (principe du lambeau semi-lunaire).

Tracé d’incision et Greffon de conjonctif immobilisé Le lambeau est tracté Désépithélialisation des papilles par des sutures latérales, coronairement jusqu’à

recouvrir complètement le greffon,

Technique du conjonctif enfouie avec lambeau tracté coronairement

2. Technique de Bruno : En 1994

Bruno a proposé quelques modifications dans la technique originale de Langer au niveau du site receveur. Il s’agit essentiellement d’éviter les incisions de décharge pour conserver le maximum d’apport vasculaire.

Cette technique se rapproche de celle de l’enveloppe.

La seule incision est horizontale, intrasulculaire autour de la dénudation et perpendiculaire à la surface des tissus mous dans les espaces inter dentaires. Elle se situe au niveau de la jonction amélocémentaire. Pour faciliter la dissection et donner un accès pour la mise en place du greffon, elle est étendue de part et d’autre jusqu’à la dent voisine

La dissection en demi-épaisseur s’étend ensuite en direction apicale à partir de l’incision.

Le greffon est glissé dans cette sorte de sac et son bord coronaire est placé au niveau de la jonction émail-cément. Il est fixé par du fil fin. Le lambeau est réappliqué et immobilisé par une suture non résorbable.

Technique de Bruno pour traiter des dénudations

radiculaires sur les deux prémolaires : incision sutures intrasulculaire sur 23, 24, 25 et 26, reliée par

des incisions horizontales inter dentaires au niveau des jonctions amélocémentaires.

Avantages :

• Très bon résultat esthétique
• Peut intéresser différentes indications (recouvrement radiculaire, complexe mucogingival d’une dent pilier de prothèse fixée, environnement péri-implantaire)
• Recouvrement radiculaire d’environ 80 à 90 %
• Excellentes chances de survie du greffon
• Augmentation du tissu kératinisé en hauteur et en épaisseur
• Traitement des récessions de classes I, II et III.

Inconvénients

• Difficulté technique surtout dans le prélèvement
• Douleurs post-opératoires au niveau du site donneur, variables selon le mode de prélèvement
• Recouvrement radiculaire pas totalement prévisible
• GC + LPC ne permet de traiter que des récessions de classe I

NB : la technique de BRUNO modifiée : la même que la technique de BRUNO sans incisions de décharge et cette fois –ci avec la traction coronaire du lambeau sur des papilles précédemment désépithélialisées .

3. Technique de l’enveloppe Elle a été décrite par Raetzke en 1985 :

Objectifs :

• Recouvrement des récessions radiculaires, tout en recherchant un résultat esthétique important par absence d’incisions de décharge.
• Augmentation de la hauteur du tissu kératinisé, épaississement tissulaire

Indications :

Récessions unitaires ou multiples,

Technique :

• Une incision en épaisseur partielle est réalisée tout autour de la récession pour préparer un lambeau muqueux toujours attaché au niveau des papilles gingivales inter dentaires.
• Une véritable poche entoure alors la récession. La vascularisation de l’enveloppe ainsi obtenue est assurée par les papilles, ainsi que par la partie apicale.
• Un greffon conjonctif est prélevé puis inséré dans l’enveloppe et vient recouvrir la totalité des récessions.
• Une pression digitale contre la zone de récession permet de favoriser un pontage primaire et d’éviter les sutures. pour consolider l’ancrage du greffon, de la colle biologique Histoacryl®

On ne cherche pas à recouvrir le conjonctif exposé au niveau des récessions, et ce tissu sera épithélialisé par cicatrisation de deuxième intention.

Récession unitaire Dissection à l’aide de la lame 15C

Fixation du greffon par suture Résultat à 4 mois post-opératoires

Avantages :

• Technique permettant un bon résultat esthétique, utilisable dans les cas de récessions simples ou multiples.
• La vascularisation du greffon se fait par les papilles interdentaires, la zone apicale de l’enveloppe ainsi que la face interne du lambeau.
• Cela permet une revascularisation optimale et limite le risque de nécrose lors de la cicatrisation.

Inconvénients :

• Le tissu conjonctif ne soit pas recouvert
• Cette technique est limitée au traitement des récessions de classes I et II de Miller

4. Technique de tunnellisation : décrite par Allen, Azzi et Etienne en 1994 :

Le principe consiste à créer un véritable tunnel en épaisseur partielle réunissant dans une même dissection plusieurs récessions contiguës.

Objectifs :

• Traitement des récessions
• intégration esthétique même dans des cas de classe III de Miller réputés difficiles à traiter,
• Augmentation de l’épaisseur et de la hauteur des tissus gingivaux.

Indications :

• Récessions unitaires ou multiples,
• indiquée dans les secteurs esthétiques, dans les cas de récessions multiples ainsi qu’en chirurgie pré prothétique

Technique :

• Dissection en épaisseur partielle autour des récessions qui se poursuit latéralement pour réunir toutes les récessions entre elles sans toutefois nuire à l’attache des papilles.
• Pour faciliter la progression de la lame 15C, il est indispensable de pouvoir soulever très légèrement, à l’aide d’un décolleur fin ou d’une sonde parodontale, les papilles inter dentaires, ce qui permet de contrôler la dissection latérale et apicale.
• Le greffon est alors engagé dans le tunnel gingival au contact des surfaces radiculaires sur le lit suprapériosté.
• Suture de type matelassier à l’une des extrémités du greffon
• A chaque extrémité mésiale et distale Le lambeau est suturé dans cette position par deux points simples périostés.

Tracé d’incision en épaisseur partielle à partir du sulcus de chaque dent

Une fenêtre latérale distale se rejoignant sur un même plan suprapériosté.

Une suture ancrée en mésial passe dans le tunnel suprapériosté, ressort par la fenêtre latérale distale, vient chercher le greffon et repasse sous les papilles, entraînant avec elle le greffon. Elle ressort près du point de pénétration initial pour former le noeud

Une fois le greffon en place sur les récessions

, un point périosté distal le maintient et ferme la fenêtre

Avantages :

• Cette technique permet de conserver une vascularisation optimale du site opératoire en raison de l’absence d’incisions de décharge
• Elle permet la reconstruction ou la conservation de papilles inter dentaires.
• L’intégration tissulaire est bonne.

Inconvénients :

La technique opératoire nécessite un opérateur expérimenté.

-Causes d’échecs des greffes de conjonctif enfui:

-Hauteurs insuffisantes d’os et de tissus mous inter dentaires ;

-Décollement de toutes les papilles inter dentaires,

-Perforation du lambeau ;

-Surfaçage radiculaire incorrect ;

-Vascularisation insuffisante à partir des tissus environnants en raison d’une préparation inadéquate du site receveur ;

-Greffon de conjonctif trop petit ;

-Greffon de conjonctif trop épais ;

-Greffon de conjonctif insuffisant pour le recouvrement radiculaire et la mise en place coronaire ;

-Déplacement coronaire insuffisant du lambeau recouvrant le greffon

III –TECHNIQUES AVANCEES EN CHIRURGIE MUCCO GINGIVALE :

Greffes pédiculées et RTG Régénération tissulaire guidée

Pini Prato, en 1992 , décrit une technique avec création d’un lambeau pédiculé trapézoïdal pour le traitement de la récession. La RTG estune méthode régénératrice des tissus parodontaux, elle est actuellement la méthode la plus efficace de régénération des tissus parodontaux.

Le principe de la RTG consiste à empêcher la migration apicale de l’épithélium en plaçant une barrière (membranenon résorbable ou résorbable). Entre le lambeau et la racine dentaire afin de permettre aux cellules desmodontales de repeupler prioritairement la surface radiculaire

Trombelli, en 1998, décrit une technique avec un lambeau enveloppe sans incisions de décharge.

Inconvénients

• Coût élevé.
• Technique opératoire difficile.
• Soins + suivi postopératoire contraignants.
• Difficulté de traiter des récessions multiples

Protéines dérivées de la matrice de l’émail Objectif

Obtenir une régénération du système d’attache ainsi qu’un recouvrement de la récession classe I, II de Miller, unitaires ou multiples.

Après surfaçage radiculaire soigneux, on réalise une préparation chimique à l’éthylène-diamine- tétra-acétique (EDTA) à 24 % durant 2 minutes. Le gel de protéines dérivées de la matrice de l’émail est alors déposé sur la surface radiculaire et le lambeau immédiatement suturé, afin de permettre une protection du site et éviter la fuite du matériau.

a Récession préopératoire sur une canine maxillaire,

b Le lambeau est soulevé,

c La membrane en eptfe est courbée par une suture en téflon.

d 1 mois après la première intervention.

eTissu néoformé,

f Couverture complète du tissu néoformé.

g Cicatrisation 6 mois après la première chirurgie.

La mise en place d’une membrane RTG Régénération tissulaire guidée

Utilisation de membranes dermiques

Ces dernières années, certains auteurs ont proposé l’utilisation de membranes dermiques pour traiter les récessions parodontales. Cette technique présente l’avantage d’éviter un deuxième site donneur intrabuccal, ce qui limite la morbidité en postopératoire. Des études complémentaires sont, à ce jour, nécessaires avant de valider cette nouvelle approche thérapeutique.

Chirurgie mucogingivale péri-implantaire Pré-implantaire :

Une augmentation de la gencive kératinisée par greffe épithélioconjonctive a été proposée afin d’améliorer les conditions gingivales avant la pose d’implants.

Au niveau des dents à extraire, une approche chirurgicale consiste à réaliser l’avulsion et à différer l’implantation à 6 semaines, afin de permettre la fermeture du site opératoire et une cicatrisation complète des tissus kératinisés.

Aménagement tissulaire au cours de la mise en place des implants :

Généralement on réalise :

Un lambeau tracté coronairement, avec greffon conjonctif enfoui lors du premier temps opératoire de la mise en place de l’implant.

Le repositionnement apical :

On effectue une incision crestale, et après dissection et mise en place des piliers de cicatrisation, les tissus sont repositionnés apicalement en vestibulaire afin d’augmenter la hauteur de gencive disponible à cet endroit (deuxième temps opératoire)

Aménagement tissulaire post implantaire :

Après mise en place de l’implant, des greffes pédiculées seront réalisées avec greffon conjonctif enfouie pour éviter la migration apicale de la muqueuse gingivale , la mise nue de l’implant et l’apparion des péri implantites .

IV-CONCLUSION:

Lors de la première consultation, l’examen clinique permet de poser la nécessité d’une intervention de chirurgie mucogingivale. Le choix d’une technique se fait toujours en fonction de sa simplicité et de sa reproductibilité pour un type de lésion donné. Il faut noter que l’expérience du praticien est un facteur de succès important dans ce type d’intervention.

La demande de soins a évolué, se dirigeant de plus en plus vers une attente de résultats esthétiques. Il convient donc de privilégier les techniques chirurgicales permettant d’obtenir une intégration tissulaire optimale. La chirurgie mucogingivale péri-i mplantaire répond globalement aux critères des indications parodontales. Des progrès restent à faire pour en définir les limites et les indications.

THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO –GINGIVAL ET DES RECESSIONS PARODONTALES:

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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