LA CHIRURGIE PARODONTALE
I-INTRODUCTION :
Le traitement parodontal a pour but de préserver la santé parodontale. Il est toujours procédé d’une thérapeutique étiologique, afin de stopper la progression de la maladie parodontale par l’élimination de la plaque dentaire et les facteurs étiologiques, mais dans certains cas, cette thérapeutique reste insuffisante, il sera alors nécessaire de faire recours à des thérapeutiques chirurgicales, pour compléter le traitement parodontal et améliorer le pronostic à long terme.
- RAPPEL SUR LA MALADIE PARODONTALE :
Les maladies parodontales sont des infections d’une forte composante inflammatoire d’origine plurifactorielle. Elles sont caractérisées par une inflammation des gencives initient par la colonisation des bactéries des surfaces dentaires. Celle-ci s’étend au parodonte profond et entraine une destruction progressive des tissus de soutien de la dent (perte d’attache et alvéolyse) avec pour conséquence la formation de vraies poches parodontales, de mobilité dentaire et /ou l’apparition de récessions. Le traitement parodontal vise globalement à neutraliser le biofilm dentaire et réduire son accumulation. La chirurgie parodontale aura l’ambition de participer à cette réduction.
- DEFINITION DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
Le terme chirurgie désigne « l’acte et l’art de traiter les lésions ou les maladies par uneopération manuelle
».La chirurgie parodontale est un ensemble de procédés ou des opérations manuelles portant sur les tissus parodontaux.
Remarque : La chirurgie parodontale entre dans le cadre de la petite chirurgie de labouche.
- BUTS ET OBJECTIFS
- Le principal objectif de la chirurgie parodontale est de contribuer à la préservation du parodonte en facilitant l’élimination de la plaque et son contrôle. La chirurgie parodontale remplit ce but en :
- garantissant l’efficacité du détartrage et du surfaçage radiculaire (accès direct et sous un contrôle visuel) ;
- réduisant ou supprimant la profondeur des poches ;
- rétablissant une architecture dento-parodontale pour faciliter le contrôle deplaque ;
- réparant, voire même régénérant le système d’attache ;
- restaurant aussi l’esthétique
- PLACE DE LA CHIRURGIE PARODONTALE DANS LE PLAN DU TRAITEMENT GLOBAL :
La chirurgie parodontale s’inscrit dans un plan de traitement parodontal global .Ce dernier referme une thérapeutique étiologique associée à un enseignement de l’hygiène orale et un assainissement non chirurgical du parodonte (détartrage surfaçage radiculaire associé par fois à des antiseptiques et/ou des antimicrobiens). Ce n’est qu’après une réévaluation positive que la thérapeutique chirurgicale est décidée. Elle est proposée dans la thérapeutique correctrice pour renforcer les résultats de la thérapeutique initiale. Par ailleurs, le nombre de sites concernés et la technique chirurgicale seront discutés avec le patient.
Plan de traitement parodontal
- CLASSIFICATIONS :
La chirurgie parodontale est classée, selon Kramer (1966) en fonction :
- Des tissus concernés
- Du type de chirurgie
- Du type de cicatrisation
- De la chronologie thérapeutique
| En fonction des tissus concernés | ||
| Zone de gencive kératinisée | Zone muqueuse | Zone osseuse |
| Gingivectomie-plastieENAPCuretage | Lambeaux repositionnésGreffes gingivalesFrénectomie, frénotomieVestibuloplastie | Ostéotomie-plastieGreffes osseusesCuretage à ciel ouvert |
| En fonction du type de chirurgie | |
| Réductrice (avec excision) | Réparatrice (avec incision) |
| – Gingivectomie-plastie | – Lambeaux |
| En fonction de la chronologie thérapeutique | |
| Intervention immédiate (à chaud) | Après les thérapeutiques initiales (à froid) |
| En fonction du type de cicatrisation | |
| Réattache par réparation | Nouvelle attache par régénération |
SELON TECUCIANU 1976:
LA CLASSIFICATION SELON LE CARACTERE PREDOMINENT:
-Réducteur:
Gingivectomie,frénectomie,lambeau mucco périosté palatin,ostéoctomie et traitement des lésions pulpo parodontales.
-Correcteur « chirurgie plastique correctrice » Gingivoplastie, frénotomie et ostéoplastie
-Reconstructeur : chirurgie reconstructrice :
- Lambeau de glissement apical,
- lambeau de rotation,
- lambeau bipapillaire,
- lambeau d’avancement coronaire;
- greffes gingivale,
- greffe conjonctivo periostées,
- Curetage,
- greffes osseuses.
- INDICATIONS :
La chirurgie parodontale est indiquée dans les cas suivants :
-Des sites avec perte d’attache continue malgré un traitement étiologique bien mené : La chirurgie parodontale permettra de créer une meilleure voie d’accès afin de réaliser le détartrage et le surfaçage radiculaire surtout dans les zones inaccessibles (la zone interradiculaire,…).
-La gestion des défauts faisant suite à une parodontite : les défauts osseux parodontaux, les lésions interradiculaires.
-Des sites empêchant le contrôle de plaque correct : Les hyperplasies gingivales, les cratères gingivaux empêchent le bon contrôle de plaque. Ils se feront corriger que par la chirurgie parodontale, afin d’améliorer le contrôle de plaque pratiqué par le patient.
-Des défauts muco-gingivaux : Certaines interventions chirurgicales donnent la possibilité de recouvrir les récessions parodontales, d’approfondir le vestibule, …. (Voir le cours de 4ème année « La thérapeutique des défauts mucco-gingivaux »).
-Préparer le parodonte avant d’instaurer des traitements orthodontiques, prothétiques, endodontiques et implantaires : La chirurgie parodontale préopératoire permettra de préparer le parodonte, la dent, et la crête édentée en vue d’une restauration dentaire. (Voir les cours de 5ème année « Les interrelations » et « Implantologie »).
-Rétablir l’esthétique : Le sourire gingival, les récessions parodontales, …
Remarque : Il existe des indications spécifiques pour chaque technique chirurgicale.
- CONTRE-INDICATIONS :
Les contre-indications de la chirurgie parodontale peuvent être d’ordre local ou général :
- Contre-indications d’ordre local :
Les patients qui ne peuvent pas maintenir une qualité d’hygiène bucco-dentaire satisfaisante au cours de la thérapeutique étiologique, ne devraient pas bénéficié d’un traitement chirurgical.
- Contre-indications d’ordre général :
La chirurgie parodontale est acte très sanglant et entraine par conséquent unebactériémie importante. De ce fait, le risque d’infection focale est quasiment présent.
Donc, l’avis du médecin traitant doit être demandé afin de connaître précisément l’étatde santé du patient et la nature du traitement suivi.
Les contre-indications d’ordre général peuvent être absolues ou relatives :
- Contre-indications d’ordre général absolues : La chirurgie parodontale est contre indiquée chez les patients qui présentent des maladies systémiques, de tel qu’un acte de chirurgie leur fasse courir le risque vital. Ces maladies systémiques sont :
- Les maladies cardiovasculaires : Les cardiopathies congénitales, les prothèsesvalvulaires et vasculaires, les endocardites,…
- Les maladies hématologiques : La leucémie aigüe, l’agranulocytose, lymphogranulomatose, et l’hémophile, …
- Les maladies neurologiques : Les formes sévères de la sclérose en plaque et lamaladie de Parkinson.
- La radiothérapie cervico-faciale.
- Le SIDA (Syndrome d’Immunodéficience Acquise).
- Le diabète non contrôlé : Il entraine une baisse de résistance à l’infection, un retardde cicatrisation et une prédisposition à l’artériosclérose.
- Contre-indications d’ordre général relatives : Dans certains cas, la chirurgieparodontale nécessite une préparation et des mesures préventives :
- L’hypertension artérielle : Il conseillé que l’anesthésie soit sans vaso constricteur etque l’injection soit lente.
- L’angine de poitrine : Une prémédication sédative et l’emploi d’anesthésiques locauxsans adrénaline sont souvent recommandés.
- Les patients sous anticoagulants : La tendance au saignement est accrue. De ce fait, les gestes de l’hémostase doivent être envisagés.
- L’infarctus du myocarde : Il est recommandé de ne pas intervenir dans les six mois qui suivent l’hospitalisation.
- L’épilepsie : Il existe une forte tendance à la récidive des hyperplasies gingivales d’origine médicamenteuse.
- CRITÈRES À PRENDRE EN CONSIDÉRATION LORS DU CHOIX DE L A TECHNIQUE CHIRURGICALE :
- L’âge du patient :
-Si le patient est jeune : la cicatrisation est à plus long terme (tissu à potentiel réparateur élevé).
-Plus le patient est âgé plus le résultat est moins satisfaisant.
- Notion de terrain :
L’acte chirurgical met en jeu les défenses de l’organisme dans son ensemble, il faut que ce dernier soit apte à répondre à sa demande.
- Cas clinique :
L’acte chirurgical différent d’un cas à un autre : chirurgie de la poche (poche supra – osseuse / poche infra – osseuse), ou encore la chirurgie des atteintes de furcation (stade primaire / stade terminal)
Les rapports des zones à opérer et certains repères anatomiques interfèrent et modifient l’approche chirurgicale tels : gencive attachée suffisante lui correspond une gingivectomie à biseau externe alors qu’une gencive attachée insuffisante lui correspond une gingivectomie à biseau interne.
- Le praticien :
Le choix sera en fonction des connaissances et compétences (dextérité) de l’opérateur.
- PRINCIPES GENERAUX DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
- Préambules à la chirurgie parodontale :
- Examen clinique minutieux avec un sondage parodontal correct.
- Evaluation : 04-06 semaines après la fin du traitement de base.
- Séance pré – opératoire :
-Préparation psychologique du patient.
-séance pré – opératoire pour discuter le plan de traitement avec le patient.
-prescription médicamenteuse préventive ou sédative.
-Contrôler la tension artérielle avant et pendant l’acte.
-Aucun régime alimentaire n’est indiqué.
- Protocole pré – opératoire :
-Préparation de la salle d’opération.
-Préparation de l’assistante.
-Préparation de la zone chirurgicale.
-Préparation du champ opératoire.
-Bavette, gants
-Préparation de l’instrumentation :
- Plateau standard : miroir, Précelle, sonde exploratrice, sonde parodontale graduée, spatule à bouche, sonde de Nabers , seringue à anesthésie et canule d’aspiration , fil de suture.
- Instruments de chirurgie :
- Bistouris :
On distingue deux types :
–Manuels : à lame jetable : Bard Parker, lame 11,12 ou 15. à lame fixe : D’orban, Kirkland, Crane Kaplan.
-Electriques : pour l’electrochirurgie (plastie gingivale ou papillectomie).
Bistouri à lames fixes : Kirkland , Orban et CRANE KAPLAN
Bistouri électrique
- Détarteurs et curettes :
Goldman Fox et curettes chirurgicales de Gracey (minifive et after5).
Curettes de Deppler Curettes de Gracey .
Grattoirs
Grattoirs en forme de Houe.
- Instuments de la résection osseuse :
Pince gouge, ciseaux à os, fraise chirurgicale (en acier ou diamantée), lime, turbine ou contre angle (sous irrigation abondante).
Pince gouge . Fraises à os .
- Instruments de manipulation des lambeaux :
Décolleur, écarteur, précelle chirurgicale, pince hémostatique, pince porte aiguille, ciseau gingival et ciseaux à suture.
Précelle chirurgicale de CRANE KAPLAN
Décolleurs.
Ciseau à gencive courbe Ciseau à gencive droit
Pinces porte aiguille
Seringue métallique Fil de suture avec diametre de 4-0 Aiguilles
-Protocole opératoire:
-L’anesthésie Locale ou tronculaire : doit être réaliser progressivement.
- Anesthésie tronculaire
L’anesthésie tronculaire proprement dite n’est utilisée en chirurgie parodontale que pour les lésions des molaires et des prémolaires (anesthésie tronculaire du nerf dentaire inférieur).
- Anesthésie para apicale
Son avantage est qu’elle assure une certaine vasoconstriction dans le champ opératoire et favorise une meilleure vision par la réduction du saignement.
- Infiltration intrapapillaire :
L’injection de l’anesthésique dans les papilles interdentaires, avant une gingivectomie par exemple, peut accroître l’effet de l’anesthésie para apicale.
Anesthésie intaligamentaire(dans l’espace desmodontal) et intra septale (septum osseux) :ce sont des anesthésies complémentaires au précédentes .
-L’incision doit être franche et continue :
Incision intra sulculaire Incision à biseau interne : à15°-30° coronoapicale
Incision à biseau externe : à 45°,apicocoronaire Incisions de décharge : Trajet de l’incision au delà de la LMG
Incision de décharge angulée Incision périostée Incision d’épaisseur totale
Incision d’épaisseur partielle
Remarque :
Toute incision de décharge mal située peut entrainer des défauts lors de la cicatrisation :
-Une incision débutant au centre d’une papille : elle peut entrainer une rétraction papillaire et l’apparition de trous noirs inter dentaires.
-Une incision débutant à l’aplomb du collet d’une dent : elle peut entrainer l’apparition d’une récession. Afin d’éviter ces problèmes :le départ de l’incision de décharge qui suit l’incision intra sulculaire doit être réalisé à mi distance du sommet de la papille inter dentaire et de la partie la plus apicale de la gencive libre vestibulaire de la dent ,l’incision est alors réalisé verticalement jusqu’au-delà de la LMG.
Afin de favoriser la vascularisation du lambeau dans cette zone et d’améliorer la cicatrisation e t l’esthétique : une autre technique à été développée (la réalisation d’une double angulation de décharge dans la partie coronaire)
-Le décollement se fait délicatement sans déchirer les tissus par un décolleur .
-L’élimination des tissus pathologiques doit être complète et contrôlée .
-Les sutures doit être réalisées avec fils qui ne sont pas résorbables , devraient être enlevés sept à quatorze jours et elles doivent être réalisées soigneusement avec un matériel précis sans traction ,ni déchirure des tissus.
Il y’a de nombreuses Technique selon chaque cas, les plus utilisées sont
- Les points séparés « inter dentaire » : en O , huit , X
- Les sutures continues péri dentaires simple ou double.
- Le surjet
- Les sutures mucco périostées.
-Le pansement doit être mou,devrait durcir en un temps raisonnable,après durcissement,le pansement devrait avoir une rigidité suffisante et une surface lisse pour empêcher la formation d’une quantité excessive de plaque et ne devrait pas nuire à la cicatrisation.
Les pansements parodontaux sont de deux types :
-Eugénolés: à base d’oxyde de zinc « poudre et d’un liquide ».
-Non eugénolés: Coe–pak »en deux pâtes : les plus utilisés
Ils permettent de :
-Protéger la plaie.
-Obtenir et maintenir une adaptation étroite des lambeaux sur l’os sous – jacent.
-Diminuer le saignement post – opératoire et la formation de tissu de granulation.
–Les conseils post opératoires :
-Prise d’antalgique.
-Eviter la perte du pansement ou son dépôt.
-Eviter l’alimentation chaude et épicée pendant les premières heures.
-Alimentation semi – solide.
-Eviter le brossage de la zone opérée.
-Eviter de fumer (la chaleur peut nuire).
-Eviter les bains de bouche le premier jour.
-Eviter les efforts physiques les 03 premières heures.
-En cas d’œdème ou d’hémorragie excessifs il faut revenir.
- DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES :
Aujourd’hui, l’objectif de la parodontie est non seulement de traiter la maladie parodontale, mais aussi d’améliorer la fonction et l’esthétique. Dans ce contexte, la chirurgie parodontale a pu regrouper plusieurs techniques chirurgicales :
- Chirurgie de la poche : Le curetage, l’ENAP, les gingivectomies, le lambeau de Widman modifié.
- Chirurgie muco-gingivale : La frénectomie, la frénotomie, la vestibuloplastie, greffes gingivales.
- Chirurgie osseuse : L’ostéotomie, l’ostéoplastie, les comblements osseux. Ces interventions chirurgicales permettent de remodeler l’os alvéolaire dans le but de rétablir un contour osseux physiologique.
- CONCLUSION :
La chirurgie parodontale n’est qu’une partie du traitement parodontal complet, elle permet de rendre au parodonte son anatomie et ses capacités de fonction. Le but de toute intervention chirurgicale est de faciliter l’accès aux traitements radiculaires et osseux et d’offrir un moyen supplémentaire pour stabiliser la progression de la maladie parodontale, quand les thérapeutiques non chirurgicales se sont avérées inefficaces. Elle sera proposée qu’après une certitude de l’engagement positif du patient.
LA CHIRURGIE PARODONTALE
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
LA CHIRURGIE PARODONTALE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.