TRAITEMENT DE LA DYSHARMONIE DONTO-MAXILLAIRE

TRAITEMENT DE LA DYSHARMONIE DONTO-MAXILLAIRE

1. LES OBJECTIFS DE TRAITEMENT D’UNE DYSHARMONIE DENTO-MAXILLAIRE

• Retrouver des contacts proximaux satisfaisants.
• Reconstruire une occlusion équilibrée, en tenant compte du profil facial et des conditions parodontales initiales.

2. LES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES

A partir de l’évaluation de la DDM (indice de Nance), deux choix thérapeutiques sont possibles : extraire ou ne pas extraire, le choix conservateur étant révisable, contrairement au choix attractionniste.

3. TRAITEMENT SANS EXTRACTION

Le traitement sans extraction d’une D. D. M. doit être entrepris en denture mixte et s’achever en denture adulte. L’indication d’avulsion des dents de sagesse peut se poser en fin de contention.

3.1. Indications :

• D. D. M. prévisible sensiblement égale à -4mm ;
• Profil rectiligne ou concave, lèvres fines ou longues, tonicité labiale moyenne ;
• Type de croissance mandibulaire plutôt antérieur ;
• Peu ou pas de supracussion, pas de dents délabrées, parodonte de bonne qualité.

Remarque : Il peut être préférable de laisser persister un léger encombrement incisif qui n’a aucune conséquence en soi, plutôt que d’aplatir le profil par un recul incisif excessif après extraction.

3.2. Les moyens thérapeutiques

A. AUGMENTER LE PÉRIMÈTRE D’ARCADE

• Dans le sens antéro-postérieur : vestibulo-verser les incisives en lingo-version, distaler les premières molaires, conserver l’espace de dérive mésiale, dans certaines conditions.
• Dans le sens transversal : augmenter la largeur d’arcade, au niveau prémolo-molaire.

B. GUIDAGE DE L’ÉRUPTION (Van Der Linden 1990) :

Usure des faces proximales de certaines dents temporaires, suivie ou non d’un traitement orthodontique simple, dans le but de favoriser la mise en place de dents permanentes. Le périmètre d’arcade n’est pas augmenté. C’est indiqué dans :

• Cas-limite avec encombrement incisif léger ;
• Utilisation de l’espace de dérive mésiale pour l’alignement incisif ;
• Première prémolaire enclavée.

3.3. Les dispositifs utilisables pour l’augmentation du périmètre d’arcade :

• Dispositif fixe multi-attaches placé sur les premières molaires adultes, et les incisives (Arc de base de Ricketts d’expansion).
• Dispositifs auxiliaires :
  • F. E. B. sur bague, au maxillaire ;
  • Pare-chocs (lips-bumper) à la mandibule ;
  • Arcs linguaux et palatins (conservation de l’espace de dérive mésiale) ;
  • Accessoirement, Quad hélix au maxillaire.

4. TRAITEMENT D’UNE D. D. M., AVEC EXTRACTIONS

4.1. Indications :

• D. D. M. prévisible > à 4 ou 5 mm ;
• Profil convexe ; supracursion incisive associée ;
• Dénudations initiales, au niveau des incisives inférieures ;
• Prémolaires ou molaires hypoplastées ou délabrées.

4.2. Les séquences de traitement, selon l’âge.

A. En denture temporaire

• Ne pas intervenir ;
• Un encombrement transitoire mineur observable au moment de l’éruption des incisives adultes se réduit souvent spontanément (croissance).

B. En denture mixte

Trois attitudes thérapeutiques sont possibles, si la D. D. M. est manifeste (+ de 5 à 6 mm de déficit global) :

• ABSTENTION en l’attente de toutes les dents adultes ;
• EXTRACTIONS PILOTÉES, sans traitement immédiat ;
• EXTRACTIONS PILOTÉES, SUIVIES D’UN TRAITEMENT ORTHODONTIQUE SIMPLIFIÉ. Un traitement orthodontique en technique fixe est, de toute façon, indispensable, en denture adulte.

A) L’ABSTENTION :

Elle est souvent préférable en fonction de la difficulté de prédire à long terme l’évolution des arcades dentaires. Cette attitude est tout à fait justifiée s’il existe des agénésies, une importante supracursion (nécessité d’attendre les deuxièmes molaires), s’il s’agit d’un cas-limite ou si la motivation au traitement est insuffisante. Elle pose quelquefois des problèmes parodontaux (évolution des canines dans la muqueuse vestibulaire…), des problèmes orthodontiques (inclusion des canines supérieures ou des deuxièmes prémolaires inférieures…) et des problèmes psychologiques (la dysharmonie peut entraîner un préjudice esthétique important au niveau des arcades dentaires).

B) PILOTAGE OU METHODE DES EXTRACTIONS PILOTÉES :

Synonymes : extractions sériées, extractions systématiques en série, extractions planifiées ou dirigées.

• Méthode de Hotz
• Méthode de Tweed

C. Le traitement orthodontique en denture adulte (traitement débuté à ce stade)

• LE MOMENT DU TRAITEMENT : après évolution des deuxièmes prémolaires ou après évolution des deuxièmes molaires adultes.
  • INDICATIONS : D. D. M. d’importance moyenne ou D. D. M. avec supracursion incisive. De nombreux praticiens préfèrent entreprendre le traitement de la D. D. M. en denture adulte, quel que soit le degré de dysharmonie, ce qui présente les inconvénients décrits ci-dessus.
  • DISPOSITIF UTILISABLE : technique fixe multi-attaches ou multi-bagues indispensable.

4.3. Contrôle post-thérapeutique

Un traitement d’orthodontie ne peut être considéré comme terminé qu’après mise en place fonctionnelle de toutes les dents adultes. Une appréciation réaliste du problème limite cet objectif aux dents de 12 ans. Cependant, si le patient l’accepte, il est très souhaitable de contrôler l’évolution des dents de sagesse, car il est encore possible, tardivement, de favoriser l’évolution d’une dent de sagesse mécio-versée ou enclavée, à l’aide de dispositifs orthodontiques simples.

En fin de traitement, la nécessité d’extraire des dents de sagesse doit être soigneusement évaluée, la conservation de ces molaires compensant la perte des premières prémolaires pour le long terme. En cas de traitement conservateur, la germectomie précoce est indiquée.

PILOTAGE OU METHODE DES EXTRACTIONS PILOTÉES

1. Définition :

La méthode des extractions pilotées consiste à pratiquer l’avulsion de certaines dents temporaires (canines et premières molaires temporaires) avant leur date normale d’élimination — en une ou deux séquences — suivie de la germectomie ou de l’extraction des premières prémolaires adultes, dès leur apparition sur l’arcade.

2. Objectifs de cette méthode

• Correction spontanée de l’encombrement incisif accélération de l’éruption des premières.
• Évolution distale des canines adultes dans l’espace d’extraction des prémolaires ;
• Diminution du temps de traitement orthodontique ultérieur (entre 6 mois et 1 an) ;
• Prévention de l’inclusion palatine des canines ;
• Évolution des canines adultes dans la gencive attachée ;
• Diminution de la convexité.

3. Modalités thérapeutiques :

Plusieurs éventualités sont possibles, selon les indications. Les variantes portent sur les séquences d’extraction et sur la nécessité ou non, soit d’une simple surveillance, soit d’une contention pendant la période d’évolution des dents adultes, soit d’un traitement d’orthodontie simple pendant cette même période.

SEQUENCE :

• Extraction des canines temporaires, vers 8 ans d’âge dentaire ;
• Extraction des premières molaires temporaires, environ 6 mois plus tard, pour accélérer l’évolution des premières prémolaires (pas avant la formation de la moitié de la longueur radiculaire) ;
• Extraction des premières prémolaires adultes, dès leur apparition sur l’arcade.

INDICATIONS :

• SIGNES DENTAIRES : encombrement antérieur très prononcé ; dénudation antérieure au niveau d’une incisive centrale inférieure ; expulsion précoce d’une ou plusieurs canines temporaires ; signes d’inclusion de dents adultes (canines) ; déviation des milieux incisifs ; dysharmonie dento-maxillaire actuelle très importante ; si possible, germes des dents de sagesse visibles au moment de l’examen.
• SIGNES OCCLUSAUX : classe I ou évolution vers des rapports de classe 1 des prémolaires (marche terminale mésiale) ; recouvrement incisif normal ou diminué ; peu ou pas de supracussion, sauf cas particuliers ;
• SIGNES FACIAUX : profil convexe ; pas de déséquilibre squelettique important.

CONTRE-INDICATIONS :

• DENTAIRE : âge dentaire retardé : germe des deuxièmes prémolaires atypiques ou présentant un retard de formation ; agénésie des dents de sagesse, dans la lignée familiale ;
• OCCLUSALE : supracusion incisive ;
• FACIALE : face courte : profil concave.

INCONVENIENTS :

• Difficulté d’estimation de la morphologie et de la largeur des deuxièmes prémolaires et de la présence ou non des germes des dents de sagesse ;
• L’extraction des canines temporaires élimine le support de la D. V., ce qui accentue le recouvrement incisif par une lingua-version des incisives inférieures (environ 4°) ;
• En fin de pilotage, le diastème peut être encore insuffisant pour les canines, malgré les extractions, en fonction d’une migration mésiale excessive des secteurs latéraux, particulièrement au maxillaire ;
• INCONVENIENT D’ORDRE PSYCHOLOGIQUE : trois séquences successives d’extraction.

B. PILOTAGE AVEC EXTRACTION DES PREMIÈRES MOLAIRES TEMPORAIRES EN PREMIER (méthode de Tweed).

SEQUENCE :
Extraction des 4 premières molaires temporaires vers 8 ans d’âge dentaire et conservation des canines temporaires (la moitié des racines des premières prémolaires est édifiée) ;

OBJECTIF :

• Favoriser l’éruption précoce des premières prémolaires adultes et inverser certaines séquences d’éruption 3-4-5 ;
• Extraction des 4 premières prémolaires adultes dès leur apparition sur l’arcade, et extraction simultanée des canines temporaires ou 4 à 10 mois plus tard.

INDICATIONS :
Encombrement modéré en classe I ; canines présentes et stables ; pas de dénudation incisive : légère tendance à la supracusion ; profil rectiligne.

INCONVENIENTS :
Cette méthode a peu d’effets sur l’encombrement incisif et favorise le déplacement mésial des molaires.

4. Conclusion

Un programme d’extraction pilotée entraîne, le plus souvent, l’extraction de dents adultes ; c’est-à-dire l’importance d’une bonne analyse du bilan orthodontique complet pour décider d’un tel procédé et présente comme inconvénient une durée globale du traitement augmentée.

TRAITEMENT DE LA DYSHARMONIE DONTO-MAXILLAIRE

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• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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