Les adénopathies cervico-faciales
- Introduction :
La découverte d’adénopathies cervico-faciales est une situation clinique fréquente, qu’elles soient signalées par le patient lui-même, notées lors d’un examen clinique, ou motivées par d’autres
symptômes. Leurs étiologies sont très variées.
Les ADP surviennent à tout âge. Elles sont le plus souvent transitoires chez le sujet jeune ou localisées dans le territoire de drainage d’une lésion évidente. Mais elles peuvent aussi être primitives et
révélatrices d’un carcinome des voies aérodigestives supérieures (VADS) ou d’un lymphome.
- Rappels anatomiques :
La région cervico-faciale est la plus riche en relais ganglionnaires (entre 400 et 700).
Le système lymphatique est constitué de : ganglions, vaisseaux lymphatiques et la lymphe.
- Les lymphonoeuds :
Les lymphonoeuds ou ganglions sont des organes réniformes situés à la ramification des vaisseaux lymphatiques.
Le lymphonoeud présente trois régions :
- La zone corticale (lymphocytes B)
- La zone paracorticale ou corticale profonde (lymphocyte T et cellules présentatrices de l’antigène (CPA))
- La zone médullaire (macrophages et plasmocytes)
- La lymphe :
Elle se forme à partir du liquide interstitiel. Sa composition correspond à celle du plasma sanguin, et notre corps élabore quotidiennement 2 à 3 litres de lymphe.
- Les vaisseaux lymphatiques :
Les vaisseaux lymphatiques ont une paroi mince, et possèdent de nombreuses valvules.
Les ganglions reçoivent chacun, un grand nombre de vaisseaux de petit calibre, appelés vaisseaux afférents, et donne issue à un vaisseau plus important, c’est le vaisseau efférent.
Les LN de la tête et du cou se répartissent en deux réseaux :
- Un réseau horizontal principal ou cercle ganglionnaire péricervical à l’union de la tête et du cou (dit de Cunéo)
- Un réseau vertical ou triangle lymphatique cervical (de Rouvière).
Une adénopathie est une hypertrophie d’un ganglion lymphatique supérieure à un centimètre de grand axe.
L’hypertrophie ganglionnaire peut être liée à :
- Une prolifération lymphocytaire bénigne : Réaction immunitaire normale.
- Une prolifération d’un agent infectieux dans le ganglion
- Une prolifération lymphocytaire maligne : lymphomes et leucémie lymphoïde chronique (LLC) le plus souvent.
- Une prolifération non lymphocytaire maligne : métastases ganglionnaires de cancers solides.
De point de vue macroscopique on distingue plusieurs stades de l’inflammation ganglionnaire :
- Adénite aigüe :
C’est le stade congestif dans lequel l’inflammation est importante.
Le ganglion augmente de volume et devient douloureux et se couvre d’une peau chaude et érythémateuse.
🡺 La périadénite se manifeste par une induration et une fixation aux plans profonds.
🡺 Au stade suppuré, les douleurs s’exacerbent et il apparaît une fluctuation qui évolue : soit vers la fistulisation ou encore vers un adénophlegmon.
- Adénophlegmon
Traduit l’extension du processus infectieux au-delà de la capsule ganglionnaire, soit d’emblée soit à partir d’une adénite aiguë suppurée. Complique une angine ou une rhinopharyngite.
Se manifeste par une tuméfaction ganglionnaire cervicale majeure avec douleur, fluctuation, rougeur de la peau
- Adénite Chronique :
Rare par rapport aux formes aigues. Peut succéder à une adénite aiguë ou survenir d’emblée.
Aspect ferme, indolore et mobile → doit faire évoquer la possibilité d’une origine maligne (évolue lentement).
- Adénite subaigüe :
D’apparition plus lente, les caractères y sont atténués. Cette adénite peut évoluer vers la chronicité.
- Adénite de l’enfant :
L’enfant présente une hyperplasie ganglionnaire plus importante et une réponse plus rapide à la stimulation antigénique.
A la naissance les ganglions ne sont pas palpables, ils atteignent le pic de développement vers 4 à 8 ans puis régressent par la suite.
Une polyadénopathie cervicale haute persistante, faite d’éléments de petites taille est banale chez l’enfant.
- Diagnostic positif :
- Interrogatoire :
D’une importance incontestée, il précise et tourne autour de 3 points :
- Les antécédents :
- Age
- Etat général du patient (altération de l’état général, fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes, asthénie, fièvre, manque d’appétit, insomnie…)
- Circonstances d’apparition isolées ou associées à d’autres troubles locaux (douleur) ou généraux.
- Antécédents médicaux et chirurgicaux (tuberculose, syphilis, radiothérapie…)
- Hygiène et mode de vie : profession, consommation d’alcool, toxicomanie, sexualité non protégée, séjour à l’étranger…
- Les conditions de survenue :
Délai entre la découverte de l’adénopathie et la date de survenue et l’évolution de la symptomatologie.
- Signes associés :
Signes ORL (dysphagie, odynophagie, otalgie, dysphonie, obstruction nasale, épistaxis récidivants, hypoacousie… )
- Examen clinique :
- L’inspection :
Le siège de l’adénopathie, et le nombre. Certaines adénomégalies peuvent être visibles dès l’inspection.
Son volume, et l’état des téguments en regard (inflammation, fistule, ulcération) et son caractère uni ou bilatérale.
- La palpation :
Doit être minutieuse, tête fléchie en avant pour obtenir un bon relâchement musculaire cervical. On doit alors préciser :
- Le siège
- Le volume, mesuré au mètre-ruban
- Le caractère douloureux ou non ;
- La mobilité par rapport au plan superficiel cutané et aux plans profonds (musculaire ou vasculaire) ;
- La consistance ferme, voire dure et ligneuse, élastique ou molle, d’aspect collecté fluctuant.
- Examen loco-régional :
Doit rechercher une porte d’entrée microbienne potentielle cutanéo-muqueuse (rougeur cutanée, ulcération, folliculite, trace de piqûre d’insecte ou d’aiguille, griffure de chat, …).
La peau de la face, du cou et du cuir chevelu est soigneusement examinée.
La cavité buccale est examinée sous un bon éclairage, à l’aide de deux abaisse-langues afin de bien déplisser les muqueuses, et faire un bilan dentaire (caries..). Examen ORL minutieux
- Examen général :
A la recherche d’une poly adénopathie de cause générale, par une palpation de toutes les aires ganglionnaires (axillaires, inguinales…) et une palpation abdominale à la recherche d’une
hépatosplénomégalie.
Les adénopathies médiastinales sont appréciées par radiographie thoracique.
- Examens paracliniques :
Ils dépendent du contexte et de l’hypothèse étiologique.
- Examens biologiques :
C’est le bilan de base et comprend :
- FNS-VS-CRP : dépistage d’un processus infectieux ou hémopathie.
- IDR à la tuberculine et radio pulmonaire de face et de profil (à la recherche d’un foyer tuberculeux … )
- Electrophorèse des protéines
- Sérologie : HIV, TPHA/VDRL
- En fonction du tableau, d’autres sérologies seront demandées : toxoplasmose, rubéole, virus Epstein-Barr, maladies des griffes du chat, mycobactéries atypiques…
- Imagerie médicale :
- Radiographie standard : à savoir, une radio panoramique et des rétro alvéolaires afin
d’éliminer une porte d’entrée bucco-dentaire, rechercher des calcifications ganglionnaires ou une lithiase salivaire.
- Échographie : Qui peut retrouver des adénopathies infra-cliniques.
En règle générale : les adénopathies bénignes sont ovales et les adénopathies malignes sont arrondis. Cet examen peut également éliminer une masse d’origine salivaire avant un geste de ponction.
- Panendoscopie :
Systématique si l’on suspecte une adénopathie métastatique, elle permet la recherche d’un foyer néoplasique primitif et comprend une pharyngo-laryngoscopie, une trachéo-bronchoscopie, une œsophagoscopie et un examen du rhinopharynx.
- La tomodensitométrie (TDM) :
Permet d’apprécier les rapports de volumineuses adénopathies avec les structures adjacentes, notamment vasculaires et laryngées, à la recherche d’un envahissement pathologique.
- L’IRM :
Représente une aide importante dans le diagnostic des tumeurs nerveuses et des tumeurs salivaires.
Elle est plus performante que le scanner pour l’étude des rapports de l’adénopathie avec les structures voisines.
- Radiographie pulmonaire :
Cet examen recherche notamment une opacité évocatrice d’une tumeur pulmonaire ou une lésion calcifiée dans le cas d’un foyer tuberculeux.
- Examens histologiques :
- Ponction cytologique :
Elle doit être réalisée par le cytopathologiste lui-même. Cette technique offre de nombreux avantages, elle est facile à réaliser, non agressive, rapide et fiable.
La ponction cytologique permet aussi et surtout les analyses microbiologiques.
- Cervicotomie exploratrice :
Elle s’effectue avec examen extemporané de la totalité du ganglion et représente aussi le premier temps du traitement.
La biopsie chirurgicale des ganglions lymphatiques, si elle est effectuée correctement, est susceptible de donner un résultat de diagnostic optimal.
Cependant, compte tenu de la nature invasive de la procédure, de telles biopsies ne doivent être effectuées que chez les patients ayant une indication définitive ou ayant une forte suspicion de lymphome.
- Diagnostic différentiel :
Au niveau de la région sous mentale :
- Kyste dermoïde médian.
- Kyste du tractus thyréoglosse : lésion médiane mobile lors de la déglutition par adhérence à l’os hyoïde.
- Grenouillette sus-hyoïdienne ou processus tumoral de la glande sublinguale.
Au niveau de la région submandibulaire :
- Pathologie infectieuse ou tumorale de la glande submandibulaire
- Cellulite d’origine dentaire : tuméfaction inflammatoire aiguë, solidaire du rebord mandibulaire le plus souvent, dans un contexte infectieux général.
Au niveau de la région latéro-cervicale :
- Pathologies de la parotide ;
- Kystes latéro-cervicaux congénitaux;
- Tumeurs vasculaires.
- Diagnostic étiologique :
- Selon le mode évolutif :
- Adénopathies aiguës :
Evoquées devant :
- Caractère inflammatoire et douloureux de l’adénopathie.
- Existence d’un foyer infectieux ou inflammatoire dans le territoire de drainage.
Elles sont dues soit à des infections cutanéo-muqueuses, Des infections ORL (angine, pharyngite…),
Une péricoronarite, une gingivo-stomatite ou une parodontite au niveau de la cavité buccale
- Adénopathies subaiguës ou chroniques :
Lorsque les adénopathies cervicales persistent au-delà de 4 à 5 semaines ou devant une augmentation de volume, elles justifient un bilan étiologique.
- Selon le caractère bénin ou malin :
- Adénopathies d’origine Infectieuse :
- Infection bactérienne :
- Tuberculose :
- Infection bactérienne :
- Adénopathies d’origine Infectieuse :
C’est une infection par Mycobacterium tuberculosis hominis surtout et Mycobacterium tuberculosis bovis parfois.
L’interrogatoire permet de relever la notion de contage.
L’adénopathie peut-être soit isolée ou associée à un chancre tuberculeux
Les adénopathies chroniques calcifiées sont de découverte fortuite et signent une ancienne TBC guérie. Cette localisation ganglionnaire est également fréquente chez les patients infectés par le VIH.
- Moyens diagnostiques :
- Traitement :
Repose sur l’association de plusieurs antituberculeux sur une durée de plusieurs mois (Rifampicine R- Isionazide H- Pyrazinomide Z- Ethambutol E) sur une période de 06 mois.
- La syphilis :
Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible, due à un spirochète : Treponema pallidium .
L’enquête épidémiologique est indispensable à l’interrogatoire ainsi que la recherche de rapports non protégés contaminants.
Dans un but de prévention, les partenaires sexuels doivent être recherchés pour dépistage et traitement. La maladie évolue selon trois stades : primaire, secondaire et tertiaire.
La syphilis primaire se manifeste cliniquement par un chancre au point d’inoculation qui précède de 8 jours les adénopathies satellites sous-mandibulaires, groupées dont une est plus volumineuse, dures, indolores et mobiles sans péri-adénite.
Ces polyadénopathies ne suppurent jamais, persistent 2 à 4 mois après traitement et 1 à 2 ans en son absence.
Le diagnostic de certitude est bactériologique : Test sérologique par :
- Treponema Pallidium Hæmagglutination Assay : TPHA (test spécifique)
- Venereal Disease Research Laboratory : VDRL (test non spécifique)
- Fluorescent Treponema Antibody- absorption : FTA-abs (immunofluorescence directe)
- Etude histologique du produit de ponction ganglionnaire.
Le traitement est basé sur la pénicilline qui reste l’antibiotique de choix par une seule injection intramusculaire d’une forme de pénicilline G retard.
- La tularémie :
Elle est exceptionnelle, due à un germe appelé Pasteurella tularensis transmissible par les rongeurs et le gibier (maladie des chasseurs et des bouchers).
S’accompagne d’adénite avec périadénite. Elle est associée à des lésions occulaires et pulmonaires. Son diagnostic est basé sur l’IDR à la tularine.
Son traitement repose sur les aminosides avec un drainage chirurgical en présence d’une adénite suppurée.
- Maladie de griffe de chat (lymphoréticulose bénigne d’inoculation) :
Plusieurs germes sont incriminés. Actuellement, le germe le plus suspecté est Rochalimae henselae dont certains animaux (chat, chien, lapin, furet, singe) sont porteurs. La contamination se fait par morsure, griffure ou simple léchage.
Il s’agit d’une ou de plusieurs adénopathies, douloureuses au début, mobiles, en tailles variable (1 à 7 cm) avec fièvre, asthénie, exanthème maculopapuleux et splénomégalie.
Les adénopathies évoluent vers la fistulisation avec un pus verdâtre ou jaunâtre.
- Le diagnostic est basé sur :
L’IDR à l’Ag spécifique de Reilly et la sérologie à la recherche d’Ac anti Rochalimae henselae.
- Traitement : abstention ou prescription des cyclines
- Actinomycose :
La porte d’entrée est endobuccale : soin dentaire, traumatisme oral, lithiase salivaire, mauvaise hygiène buccodentaire.
L’adénopathie est de siège sous-angulomandibulaire, ligneuse, adhérente, évoluant vers l’abcédation, dans un contexte apyrétique. Le pus est épais contenant des grains caractéristiques actinomycosiques jaunes, dits « grains sulfurés ».
Le diagnostic repose sur la culture en milieu spécial enrichi en anaérobies strictset le traitement repose sur la pénicilline par voie parentérale.
- Infection virale :
- Mononucléose infectieuse : (MNI)
Due à Herpes virus d’EPSTEIN- BARR. La maladie touche l’adolescent ou l’adulte jeune (15à 25 ans) par contamination salivaire. Elle débute par une angine érythémato-pultacée ou ulcéro-nécrotique
voire pseudomembraneuse.
Les signes généraux sont à type de fièvre, malaise, asthénie et myalgie. Elle réalise une
polyadénopathie modérément inflammatoire submandibulaire et spinale avec discrète splénomégalie.
- Le diagnostic repose sur : FNS : hyperleucocytose, monocytose.
MNI test confirmé par la réaction de PAUL-BUNNELL-DAVIDSOHN
- Traitement :
Surtout symptomatique avec repos au lit. Guérison spontanée en 3 à 6 semaines.
L’ampicilline est contre indiquée car elle provoque l’apparition d’un érythème morbilloscarlatiniforme
- Syndrome immunodéficience acquis (sida) :
Les patients atteints par le VIH peuvent développer des adénomégalies sur toutes les aires ganglionnaires, y compris cervicales.
Ces adénopathies sont fermes, indolores et mobiles, persistant dans au moins deux aires
ganglionnaires, souvent d’un diamètre supérieur à 1 cm. Les adénopathies disparaissent par déplétion lymphocytaire.
Leur réapparition doit faire suspecter un lymphome, un sarcome de Kaposi lymphoïdal ou une infection opportuniste à mycobactéries.
Diagnostic : Tests sérologiques spécifiques anti HIV (test d’ELISA confirmé par le Western Blot)
- Herpès :
Provoqué par le virus Herpes simplex hominis de type I. Réalise une gingivo-stomatite aigue :
ulcérations diffuses de toute la cavité buccale pouvant déborder sur les lèvres et le menton. Elles peuvent etre responsables de dysphagies parfois majeure.
Les adénopathies sont présentes lors de la primo-infection. Il s’agit d’adénopathies cervicales hautes bilatérales.
Lors des récurrences herpétiques, les adénopathies sont classiquement absentes, sauf en présence d’une surinfection.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Intérêt incontestable des antiviraux par voie générale dans les formes graves (Aciclovir)
- Rubéole :
Affection due à un Togavirus (fréquente chez l’enfant à l’âge scolaire).
Se manifeste par une polyadénopathie cervicale, rétroauriculaire ou sous occipitale (petites, mobiles, peu sensibles, associées à des arthralgies et une fébricule) survenant en une semaine avant l’éruption cutanée et peut persister de deux à trois mois.
Le diagnostic repose sur :
- FNS (leucopénie avec plasmocytose parfois mononucléose). Confirmé par le dosage d’anticorps à 15 jours d’intervalle.
Le traitement est symptomatique.
NB: la maladie est à craindre aux premiers mois de la grossesse.
- Rougeole :
Due à un paramyxovirus. Les ganglions sont petits et mobiles coexistant avec le signe de Köplick : fines papules blanc bleuâtre sur les muqueuses jugales. Il disparaît quelques jours avant l’éruption rougeoleuse.
Le diagnostic clinique est évident.
- Cytomégalovirus (CMV) :
Le tableau est proche de la MNI avec des adénopathies plus volumineuses.
- Virus Herpes Zoster : (varicelle et zona)
Les adénopathies régionales accompagnent l’éruption métamérique.
- Origine parasitaire :
- Toxoplasmose :
L’agent responsable est le Toxoplasma gondii. La contamination se fait par :
- Contact avec des déjections de chat
- Ingestion de viande contaminée
- Ingestion de crudités ou légumes souillés
La primo-infection se manifeste par : un syndrome grippal inconstant, des adénopathies occipitales et spinales (multiples, indolores et mobiles) qui persistent de 6 à 12 mois.
Le diagnostic repose sur le contexte et la sérologie IgM présente dès la première semaine.
- Leishmaniose :
Encore appelée Kala-azar ou fièvre DOUM- DOUM. C’est une affection transmise par des insectes : les Simulies.
Les manifestations sont cutanées, muqueuses ou viscérales.
La phase de début se manifeste par une fièvre au long cours avec adénopathies généralisées, fermes, indolores et mobiles. Tous les territoires cervicaux peuvent être concernés ; suivie par une altération de l’état général et splénomégalie.
Diagnostic : repose sur la recherche des corps de LEISHMAN – DONOVAN.
Traitement : repose sur l’administration de Glutamine et n’est instauré que dans les atteintes viscérales.
- Adenopathies d’origine inflammatoire ou immuno-allergique :
Ce sont des maladies résultant de l’activation du système immunitaire avec des adénopathies localisées ou généralisées.
- Sarcoïdose ou maladie de Besnier-Boek-Schaumann :
C’est une granulomatose multisystémiquedont l’étiologie et la pathogénie restent inconnues.
La localisation est médiastino-pulmonaire dans 80 % des cas. Les adénopathies cervicales sont sus
claviculaires, rétro auriculaires, fermes, mobiles, indolores et de petite taille ne passant jamais au stade de suppuration.
Le diagnostic repose sur des arguments cliniques, histologiques, biologiques et radiologiques (granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse, IDR à la tuberculine négative.
- Lupus érythémateux :
Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune (vascularite) caractérisée par la production d’anticorps anti-nucléaires dirigés en particulier contre l’ADN natif
Il se caractérise par un polymorphisme clinique et des anticorps antinucléaires positifs.
Les adénopathies sont moins fréquentes, observées dans 20 à 40 % des cas. Elles surviennent généralement au cours des poussées lupiques et sont sans caractère inflammatoire.
- Adénopathies réactionnelles aux médicaments :
Les manifestations ganglionnaires provoquées par les médicaments se rencontrent chez l’adulte.
Les médicaments incriminés sont : les hydantoïnes, les produits iodés, la phénylbutazone, la pénicilline, la L-dopa, les anti-parkinsoniens, la carbamazépine, les rétinoïdes.
Les adénopathies régressent le plus souvent lors de l’arrêt du traitement incriminé et récidivent s’il est repris.
- Adénopathies d’origine tumorale :
- Adénopathies malignes hématologiques :
Les adénopathies malignes hématologiques sont en général mobiles, fermes ou élastiques, indolores et sans aspect inflammatoire.
- Lymphome hodgkinien :
Touche l’adulte jeune entre 20 et 30 ans. Il débute par une ou plusieurs adénopathies cervicales basses et superficielles, unilatérales, plus ou moins fermes, indolores, sans périadénite et sans signes
accompagnateurs.
L’évolution se fait vers une bi latéralisation cervicale et une dissémination générale. A un stade avancé, apparition de : fièvre, prurit, splénomégalie.
L’examen histologique du produit de ponction ganglionnaire retrouve la cellule de REED- STERNBERG
- Lymphome malin non hodgkinien (LMNH) :
Le LMNH représente l’hémopathie maligne la plus fréquente avec un taux annuel standardisé à la population mondiale de 6,7/100 000 habitants par an.
Le LMNH survient à tout âge avec un pic de fréquence situé vers 46 ans et une légère prédominance masculine (sex ratio : 1,5).
Les LMNH correspondent à des tumeurs malignes du tissu lymphoïde qui touchent surtout les
ganglions lymphatiques mais qui peuvent aussi se développer dans n’importe quel organe ou tissu.
- Leucémies :
La clinique est dominée par des troubles hémorragiques, asthénie, fièvre, infections. Le diagnostic repose sur l’examen histologique et la biopsie médullaire.
- Leucémie lymphoïde chronique : sujet +50 ans, ADP volumineuses, fermes, élastiques, mobiles, bilatérales et symétriques, de siège cervical et sus claviculaire. FNS : hyperlymphocytose mature. Myélogramme : infiltration lymphocytaire mature.
- Leucémie lymphoïde aigue : Adénopathies diffuses, moins symétriques, indolores, fermes et mobiles.
- Leucémie myéloïde : Les adénopathies sont rares.
- Adénopathies métastatiques d’un carcinome épidermoïde :
Ce diagnostic est à évoquer devant un homme de plus de 50 ans alcoolo- tabagique avec mauvaise hygiène bucco-dentaire quoique cette dernière ne pourrait être considérée comme facteur causal.
Les adénopathies malignes métastatiques sont le plus souvent en rapport avec un carcinome
épidermoïde des voies aérodigestives supérieures (VADS) ou un épithélioma malpighien plus ou moins différencié.
Conclusion :
Les adénopathies cervico-faciales représentent une pathologie à ne pas négliger. Toute adénopathie cervico-faciale évoluant depuis plus d’un mois nécessite une prise en charge diagnostique et
thérapeutique.
La confrontation des données cliniques, explorations biologiques, voire l’examen histologique après cytoponction ou adénectomie permet d’éclairer le diagnostic ou étayer un diagnostic de présomption.
Les adénopathies cervico-faciales
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Les adénopathies cervico-faciales
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.