Traitements des fractures du massif facial.

Traitements des Fractures du Massif Facial

Les fractures du massif facial sont des lésions complexes qui nécessitent une prise en charge spécialisée, souvent en chirurgie maxillofaciale. Ces traumatismes peuvent affecter diverses structures osseuses du visage, telles que les os maxillaires, zygomatiques, nasaux, ou orbitaires, et leur traitement dépend de la localisation, de la gravité et des répercussions fonctionnelles ou esthétiques. Le traitement repose principalement sur deux étapes clés : la réduction (réalignement des fragments osseux) et la contention (stabilisation des os pour permettre la consolidation). Ces interventions peuvent être réalisées par des approches orthopédiques, chirurgicales, ou une combinaison des deux, en fonction de la nature de la fracture.

Principes Généraux du Traitement

Réduction des Fractures

La réduction consiste à rétablir l’alignement anatomique des fragments osseux fracturés. Elle peut être réalisée par différentes techniques, selon la localisation et la complexité de la fracture :

• Réduction orthopédique à distance : Utilisée pour des fractures peu déplacées, cette méthode évite une intervention invasive en manipulant les os à travers des dispositifs externes.
• Réduction directe à ciel ouvert : Nécessaire pour les fractures complexes, elle implique une incision chirurgicale pour accéder directement aux fragments osseux. La réduction peut être manuelle ou assistée par des instruments spécifiques.
• Réduction instrumentale : Des outils comme le davier de Rowe-Killey ou des crochets percutanés sont employés pour manipuler les os avec précision.

Contention des Fractures

Une fois les os réalignés, la contention garantit leur immobilisation pour favoriser la consolidation. Les méthodes de contention incluent :

• Moyens orthopédiques : Utilisation d’arcs métalliques solidarisés aux arcades dentaires par des ligatures péridentaires en fil d’acier ou des systèmes de blocage intermaxillaire (BIM).
• Moyens chirurgicaux : Pose de plaques miniaturisées vissées directement sur les os pour une stabilisation rigide.
• Attelles ou méchages : Employés dans des cas spécifiques, comme les fractures nasales, pour maintenir les structures en place.

Objectifs du Traitement

Le traitement des fractures du massif facial vise à :

• Restaurer l’esthétique faciale.
• Préserver les fonctions vitales, comme la mastication, la vision, et la respiration nasale.
• Prévenir les complications, telles que les infections, les troubles sensitifs, ou les séquelles esthétiques permanentes.

Types de Fractures et Leurs Traitements

Fracture de Le Fort I

Description

La fracture de Le Fort I, également appelée fracture maxillaire basse, concerne la séparation horizontale du maxillaire supérieur au-dessus des racines dentaires. Elle affecte principalement l’occlusion dentaire et peut entraîner une mobilité anormale du maxillaire.

Traitement

• Blocage Intermaxillaire (BIM) : Dans les cas simples, le BIM permet à la fois la réduction et la contention en immobilisant les arcades dentaires supérieure et inférieure. Des arcs métalliques sont fixés aux dents par des ligatures en fil d’acier, alignant ainsi les fragments osseux.
• Ostéosynthèse par plaques et vis miniaturisées (PMV) : Lorsque la fracture est instable ou complexe, des plaques vissées sont posées chirurgicalement pour stabiliser les os.
• Greffe osseuse : Si un pilier osseux (par exemple, le pilier canin ou ptérygoïdien) est détruit, une greffe osseuse immédiate est réalisée pour restaurer la structure. Si le montage osseux est solide, le BIM peut être retiré rapidement ; sinon, il est maintenu entre 4 et 30 jours.
• Prothèses dentaires : En cas d’insuffisance de réduction ou de perte de substance osseuse, des prothèses adaptées peuvent compenser les défauts résiduels pour restaurer l’occlusion et l’esthétique.

Suivi

Le suivi postopératoire inclut des contrôles radiologiques pour vérifier la consolidation osseuse et des ajustements orthodontiques si nécessaire. Une rééducation fonctionnelle peut être prescrite pour restaurer la mastication.

Fracture de Le Fort II

Description

La fracture de Le Fort II, ou fracture pyramidale, implique une séparation du massif facial central, incluant le maxillaire, les os nasaux, et les bords infraorbitaires. Elle entraîne souvent une rétrusion faciale et des troubles orbitaires.

Traitement

• Réduction : La rétrusion faciale est corrigée par une traction exercée sur l’arc supérieur ou à l’aide du davier de Rowe-Killey, un instrument permettant de manipuler les fragments osseux avec précision.
• Contention par BIM : Comme pour la fracture de Le Fort I, le BIM est utilisé pour stabiliser l’occlusion dentaire.
• Ostéosynthèse : Des plaques et vis sont posées au niveau des régions infraorbitaires et maxillo-zygomatiques pour stabiliser la fracture. La restauration des planchers orbitaires est essentielle pour prévenir les complications oculaires, comme la diplopie (vision double).
• Chirurgie complémentaire : Dans certains cas, une reconstruction des structures orbitaires peut être nécessaire, notamment si des fragments osseux ont pénétré dans l’orbite.

Complications Potentielles

• Troubles de la sensibilité faciale (nerf infraorbitaire).
• Diplopie ou enophtalmie (enfoncement de l’œil).
• Déformation esthétique du visage.

Fracture de Le Fort III

Description

La fracture de Le Fort III, ou disjonction crânio-faciale, est la plus sévère des fractures de Le Fort. Elle implique une séparation complète du massif facial du crâne, affectant les os zygomatiques, maxillaires, nasaux, et frontaux. Elle peut compromettre gravement les fonctions respiratoires, visuelles, et masticatoires.

Traitement

• Réduction et stabilisation occlusale : Similaire à la fracture de Le Fort II, la réduction est effectuée par traction ou manipulation instrumentale, suivie d’un BIM pour stabiliser l’occlusion.
• Ostéosynthèse fronto-zygomatique : Des plaques vissées sont posées au niveau des sutures fronto-zygomatiques pour reconnecter le massif facial au crâne.
• Chirurgie reconstructrice : Dans les cas complexes, des greffes osseuses ou des prothèses peuvent être nécessaires pour restaurer la continuité osseuse.

Suivi

Le suivi à long terme est crucial pour détecter des complications tardives, comme des troubles oculaires ou des déformations craniofaciales. Une réhabilitation fonctionnelle et esthétique peut être prolongée.

Disjonction Intermaxillaire

Description

La disjonction intermaxillaire est une fracture affectant la suture médiane du palais, entraînant une séparation des deux hémimaxillaires. Elle peut provoquer une mobilité anormale du maxillaire et des troubles occlusaux.

Traitement

• Blocage Intermaxillaire (BIM) : Le BIM est la méthode de choix pour stabiliser les fragments osseux en alignant les arcades dentaires.
• Ostéosynthèse : Des plaques sont posées au-dessus des apex des incisives pour renforcer la stabilisation, surtout si la fracture est instable.

Pronostic

Le pronostic est généralement bon si la réduction et la contention sont bien réalisées. Une surveillance orthodontique est souvent nécessaire pour corriger les malpositions dentaires résiduelles.

Fractures du Malaire (Os Zygomatique)

Description

Les fractures de l’os zygomatique, ou malaire, sont fréquentes dans les traumatismes faciaux. Elles peuvent entraîner un aplatissement de la pommette, une douleur locale, et parfois des troubles oculaires si l’orbite est impliquée.

Traitement

• Anesthésie générale : La réduction est réalisée sous anesthésie générale pour garantir le confort du patient et la précision de l’intervention.
• Attente de la résorption de l’œdème : Sauf en cas d’urgence (par exemple, compression oculaire), il est préférable d’attendre la disparition de l’œdème pour réduire la fracture, généralement 5 à 7 jours après le traumatisme.
• Réduction percutanée : Un crochet est introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutanée pour repositionner l’os zygomatique.
• Ostéosynthèse : Si la fracture reste instable après réduction, des plaques et vis sont posées pour assurer une stabilisation durable.

Complications

• Asymétrie faciale.
• Troubles de la sensibilité (nerf infraorbitaire).
• Restriction des mouvements mandibulaires si la fracture affecte l’articulation temporo-mandibulaire.

Fractures de la Pyramide Nasale

Description

Les fractures de la pyramide nasale concernent les os propres du nez et les cartilages nasaux. Elles sont souvent associées à un traumatisme facial direct et peuvent entraîner une déviation nasale ou une obstruction respiratoire.

Traitement

• Réduction : La réduction est effectuée à l’aide de la pince de Claude Martin ou d’Asch, permettant de réaligner les os nasaux.
• Contention : Une attelle plâtrée externe est posée pour maintenir la position des os, accompagnée d’un méchage endonasal pour stabiliser les structures internes et prévenir les hématomes septaux.
• Suivi : Une surveillance est nécessaire pour détecter les complications, comme une infection du septum ou une déformation esthétique.

Complications

• Déviation nasale persistante.
• Obstruction nasale chronique.
• Hématome septal pouvant évoluer vers un abcès.

Fractures Alvéolaires

Description

Les fractures alvéolaires affectent les portions osseuses supportant les dents. Elles peuvent être isolées ou associées à d’autres fractures maxillaires.

Traitement

• Sans déplacement : Une contention monomaxillaire (fixation de l’arcade dentaire affectée) est suffisante pour stabiliser la fracture.
• Avec déplacement : Une réduction manuelle est réalisée, suivie d’une contention monomaxillaire pour maintenir les fragments en place.
• Suivi orthodontique : Une évaluation dentaire post-traumatique est essentielle pour préserver la viabilité des dents.

Pronostic

Le pronostic dépend de l’étendue de la fracture et de la préservation des dents. Une perte dentaire peut nécessiter des prothèses ou des implants.

Fractures Orbitaires

Description

Les fractures orbitaires, souvent appelées fractures du plancher orbital, peuvent survenir isolément ou en association avec d’autres fractures faciales. Elles varient en taille et en gravité, affectant parfois la motilité oculaire ou la sensibilité faciale.

Traitement

• Abstention thérapeutique : Pour les fractures de petite taille sans impact fonctionnel (pas de diplopie ni de trouble de la sensibilité), une simple surveillance sous antibiothérapie peut suffire.
• Chirurgie : Les fractures de grande taille, celles entraînant une diplopie, un enfoncement oculaire (enophtalmie), ou des troubles sensitifs nécessitent une intervention chirurgicale. Celle-ci consiste à reconstruire le plancher orbital, souvent à l’aide de matériaux synthétiques ou de greffes.
• Suivi : Une évaluation ophtalmologique régulière est indispensable pour surveiller la fonction visuelle.

Complications

• Diplopie persistante.
• Enophtalmie ou ptose oculaire.
• Perte de sensibilité dans la région infraorbitaire.

Considérations Postopératoires

Rééducation et Suivi

• Rééducation fonctionnelle : Une kinésithérapie maxillofaciale peut être prescrite pour restaurer la mobilité mandibulaire et la mastication.
• Suivi radiologique : Des radiographies ou des tomodensitogrammes (TDM) sont réalisés pour contrôler la consolidation osseuse.
• Suivi orthodontique et prothétique : Une collaboration avec un orthodontiste ou un prothésiste est souvent nécessaire pour corriger les malocclusions ou remplacer les dents perdues.

Complications Possibles

• Infections : Les fractures ouvertes ou mal nettoyées peuvent s’infecter, nécessitant une antibiothérapie prolongée.
• Séquelles esthétiques : Une réduction imparfaite peut entraîner des asymétries faciales.
• Troubles fonctionnels : Des complications comme la diplopie, la perte de sensibilité, ou l’obstruction nasale peuvent persister si le traitement n’est pas optimal.

Prévention et Prise en Charge Précoce

• Évaluation initiale : Une évaluation clinique et radiologique approfondie (TDM 3D) est essentielle pour poser un diagnostic précis et planifier le traitement.
• Prise en charge multidisciplinaire : La collaboration entre chirurgiens maxillofaciaux, ophtalmologistes, ORL, et orthodontistes est souvent nécessaire pour une prise en charge globale.
• Prévention des complications : Une antibiothérapie prophylactique, une hygiène rigoureuse, et un suivi rapproché réduisent les risques de complications.

Conclusion

Le traitement des fractures du massif facial est une discipline complexe qui combine des techniques chirurgicales et orthopédiques pour restaurer à la fois la fonction et l’esthétique. Chaque type de fracture (Le Fort I, II, III, malaire, nasale, alvéolaire, ou orbitaire) nécessite une approche spécifique, adaptée à la gravité et aux répercussions cliniques. Une prise en charge précoce, précise, et multidisciplinaire est essentielle pour optimiser les résultats et minimiser les complications.

Le traitement fait appel le plus souvent à la chirurgie maxillofaciale.

La réduction peut être orthopédique à distance, ou directe à ciel ouvert, manuelle ou instrumentale.

La contention se fait par des moyens orthopédiques (arcs solidarisés aux arcades par des ligatures péridentaires en fil d’acier ou la pose de ligatures) et chirurgicaux (plaques miniaturisées vissées).

Fracture de Le Fort I :

-Dans le meilleur des cas le BIM permet la réduction et la contention.

-Les ostéosynthèses par PMV.

-un pilier détruit doit être remplacé par une greffe osseuse immédiate, si le montage osseux est solide, le BIM peut être levé, sinon le patient le gardera entre 4 et 30 jours.

Il est possible de compenser une insuffisance de réduction par l’adaptation de nouvelles prothèses.

Fracture de Le Fort II :

-Réduction de la rétrusion faciale par traction de l’arc sup ou à l’aide du davier de Rowe- Killey et Contention par BIM.

-Traitement de la partie centrofaciale par :Des ostéosynthèses infraorbitaires, maxillo- zygomatiques, et la restauration des planchers orbitaires.

Fracture de Le Fort III :

La réduction et la stabilisation occlusale sont identiques à la précédente, souvent complétées par des ostéosynthèses fronto-zygomatiques.

Disjonction intermaxillaire :

• BIM (blocage intermaxillaire)
• Soit par ostéosynthèse au-dessus des apex des incisives.

Fractures du malaire :

-Il est réalisé sous anesthésie générale, Il vaut mieux attendre la disparition de l’œdème s’il n’y a pas d’urgence.

-Réduction de l’os zygomatique à l’aide d’un crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutanée, si la réduction de la fracture est instable, une ostéosynthèse est indiquée.

Fractures de la pyramide nasale :

-Réduction par la pince de Claude Martin ou d’Asch.

-Contention par attelle plâtrée et méchage endonasal.

Fractures alvéolaires :

• Sans déplacement : contention mono max.
• Avec déplacement : Réduction manuelle + Contention mono max.

Fracture orbitaire :

Peut-être l’abstention thérapeutique sous couvert d’une antibiothérapie lorsqu’elle est de petite taille et sans répercussion sur la motilité oculaire, ou un traitement chirurgical lorsqu’elle est de grande taille et/ou entrainent une vision double ou un trouble de la sensibilité.

Traitements des fractures du massif facial.

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• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
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• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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