Les fractures du massif facial supérieur
I/ Introduction :
Les fractures du massif facial supérieur représentent le tiers des fractures de la face et sont fréquemment associées aux fractures de la mandibule.
Lors de traumatismes du massif facial, les associations lésionnelles sont fréquentes ; ainsi et jusqu’à preuve du contraire, tout traumatisé de la face doit être considéré comme un
traumatisé potentiel du crâne et/ou du rachis cervical.
Les fractures du massif facial sont plus rares chez l’enfant que chez l’adulte.
II/Rappels :
Le massif facial supérieur encore appelé “étage moyen” de la face est situé entre les sourcils et le plan d’occlusion dentaire. Il est formé de 13os :
- 01 seul os impair : vomer
- 06 Os pairs
Les maxillaires sup, Les os palatins, Les os propres du nez, Les os malaires, Les os lacrymaux et Les cornets naseaux inférieurs.
- Vascularisation : Assurée par les branches de l’artère maxillaire interne.
- Innervation : Nerf maxillaire supérieur.
- Le massif facial est une structure pneumatisée ; Il est creusé de cavités multiples:
-les unes renfermant des organes (orbite, fosses nasales, cavité buccale)
-les autres aériennes (sinus frontaux, ethmoïdaux et sphénoïdaux).
L’architecture du massif facial s’organise autour de structures de résistance et de zones de faiblesse
Structures de résistance :
Le système vertical : constitué par les piliers de Sicher:
- 02 piliers antérieurs canins ou naso-éthmoïdo-frontal
- 02 piliers latéraux malaire et zygomatique
- 02 piliers postérieurs ptérygoïdien.
Le système horizontal : constitué par les poutres de résistance décrites par Ombredanne:
- 01 poutre supérieure frontale
- 01 poutre moyenne sous-orbitaire et malaire
- 01 poutre inférieure maxillaire.
Les zones de faiblesse : ou zones de Le Fort qui sont au nombre de 03.
- /Examen d’un traumatisé maxillo-facial :
Le traumatisme facial peut être isolé ou entrer dans le cadre d’un polytraumatisme où deux urgences vitales qui sont:
- l’hémorragie grave par fracture de l’étage moyen et plaie de l’artère maxillaire,
- l’asphyxie par obstruction des voies aériennes supérieures doivent être immédiatement dépistées et traitées.
L’examen du traumatisé maxillo-facial repose sur:
- les données de l’interrogatoire
- un examen clinique minutieux
- des examens complémentaires.
Interrogatoire :
Il doit préciser :
-L’état civil.
-Modalités du traumatisme.
-L’existence de signes fonctionnels
-Une éventuelle perte de connaissance
-Statut vaccinal (anti-tétanique), antécédents pathologiques.
Examen exo –bucca l:
- L’inspection : De face et de profil, on note :
- L’état des téguments (contusions, ecchymoses, hématomes).
- L’asymétrie (déformations).
- Les écoulements de sang ou de liquide céphalorachidien par les orifices naturels ou par plaies.
- Examen de la motricité faciale et la mimique.
- La palpation :
Doit être douce, bilatérale et symétrique. On recherche :
- Reliefs osseux anormaux masqués par l’œdème
- Un point douloureux électif, un décalage, un enfoncement, mobilité anormale,,,,
Examen des ATM :
Examen endo- buccal :
-Déviation des points inter incisif. La présence de béance, de diastèmes, de chevauchements ou de troubles de l’occlusion.
-Fractures coronaires, luxation partielle ou totale.
-Faire mobiliser les fragments osseux selon la technique de « Bercher » dans le plan horizontal et vertical.
Examen radiologique :
*Doit permettre avec certitude le diagnostic de fracture
*Doit donner la possibilité d’évaluer les déplacements et de contrôler leurs réductions après traitement.
- / Classification : selon FREIDEL en 1991 :
- Classe1 : Fracture occluso-faciale: Regroupent les fractures alvéolo-palatine et les 3 fractures de Lefort.
- Classe2 : Fractures centro-faciales : Regroupent les fractures du nez et du CNEMFO.
- Classe3 : Fractures latéro-faciales: Observés dans les régions zygomato-malaire et fronto-orbitaires.
- Classe4 : Fractures cranio –faciales : Regroupent toutes les catégories
précédentes mais qui associent une lésion encéphalique
- Classe5 : Fractures combinées : Associent d’une façon variable les lésions suscitées.
- Classe6 : Fractures pan faciales.
- /Formes anatomo-cliniques :
A/ Fractures totales ou complexe :
Selon le siège du traumatisme initial on distingue :
- 1-les fractures occluso-faciales ou disjonctions crânio-faciales
- 2-les fractures centro-faciales
- 3-les fractures latéro-faciales.
1-Fractures occluso-faciales ou disjonctions crânio-faciales: 1-1- Fracture Lefort III ou disjonction crânio-faciale vraie :
Elle fait suite à un choc sur la racine du nez, d’avant en arrière ou de haut en bas provoquant un déplacement en bas et en arrière.
Elle présente quatre traits de fracture:
-Le 1er trait : va du nez à la fente sphéno-maxillaire, il coupe les racines des apophyses ptérygoïdes.
-Le 2éme trait : Chemine sur la face externe de l’orbite.
-Le 3éme trait : Sectionne le zygoma en 1 ou 2 fragments, en arrière de la suture temporo- malaire.
-Le 4éme trait : médian, il va sectionner Le septum nasal. La lame perpendiculaire de l’ethmoïde près de la lame criblée et le vomer à sa partie haute.
- Déplacement : L’ensemble de l’étage moyen recule en bas et en arrière.
- Clinique A l’inspection, on constate
- un important oedème ecchymotique péri-orbitaire et sous-conjonctival en lunette,
- la racine du nez élargie par l’oedème et souvent par un écrasement du CNEMFO;
- épistaxis, larmoiement, chémosis, troubles oculaires.
A la palpation, il y a mobilité anormale de la face par rapport à la base du crâne, des points douloureux à la racine du nez, au rebord orbitaire et à l’arcade zygomatique.
A l’examen endo buccal, on note des troubles de l’articulé avec béance incisive, contact
molaire prématuré, articulé inversé incisif, CLIII donnant l’aspect d’un faux prognathisme mandibulaire.
1- 2 Fracture de Lefort II ou fracture pyramidale :
La fracture Lefort II fait suite à un choc direct sur l’arcade dentaire supérieure, d’avant en arrière ou de bas en haut.
Le trait de fracture part de la racine du nez, traverse l’orbite, le plancher orbitaire et le maxillaire jusque dans le vestibule buccal et sectionne l’apophyse ptérygoïde à son 1/3 moyen.
- Déplacement : se fait en bas et en arrière
- Clinique :
– A l’inspection, on note un oedème centro-facial, une ecchymose péri-orbitaire en lunette, une épistaxis fréquente.
– La palpation révèle un point douloureux au niveau de la racine du nez, au rebord orbitaire inférieur et du vestibule supérieur.
- A l’examen endo-buccal, on note une béance incisive par contact molaire prématuré, une malocclusion CL III par rétro-maxillie.
L’arcade dentaire supérieure saisie entre le pouce et l’index est mobilisable avec la partie
médio faciale par rapport au crâne et aux zygomatiques fixes.
Il peut exister une anesthésie ou une hypoesthésie dans le territoire du V2.
1- 3 Fracture de Lefort I on fracture de Guérin
La fracture Lefort I fait suite à un choc direct sur l’arcade dentaire supérieure, d’avant en arrière ou de bas en haut.
Le trait de fracture est horizontal sus-apical (fracture trans-faciale basse) détachant l’arcade dentaire et le palais ainsi que le 1/3 inférieur de l’apophyse ptérygoïde du massif facial.
- Déplacement : Il est discret et très inconstant vers l’arrière.
- Clinique:
A l’inspection: oedème génien bas peu marqué et latéro-déviation possible. A la palpation: points douloureux à l’épine nasale antéro-inférieure
Douleur exquise à la pression des ptérygoïdes qui est le signe pathognomonique de la fracture de Guérin.
L’examen endo-buccal confirme le diagnostic:
– ecchymose palatine en fer à cheval associée à une ecchymose vestibulaire (+++),
– trouble de l’articulé généralement discret avec butée molaire et béance incisive.
Le plateau dento-alvéolaire, saisi entre le pouce et l’index, est mobilisable par rapport au reste du massif.
1-4 Disjonction inter-maxillaire ou hémi-Lefort I :
La disjonction inter-maxillaire ou fracture sagittale médiane ou para- médiane, sépare le plateau palatin en deux, et entraîne un trouble de l’articulé dentaire.
De diagnostic aisé, on la reconnaît à la présence de:
- plaie palatine antéro-postérieure
- diastème médian ou para-médian
- points douloureux à l’épine nasale antéro-inférieure.
- 5 Fractures associées : On désigne ainsi des fractures associant un ou deux traits verticaux ou obliques à d’éventuels traits horizontaux.
- F de Richet associe une Lefort II ou III à une disjonction inter-maxillaire.
- F de Walther associe une Lefort III à une Lefort I et une disjonction inter- maxillaire.
- F de Huet comporte deux traits verticaux qui ouvrent les sinus maxillaires.
- F para-médiane de Bassereau comporte deux traits verticaux, qui séparent en haut les os propres du nez et les apophyses montantes du maxillaire supérieur, en bas le bloc incisif. Dans cette fracture les sinus maxillaires sont respectés.
- Fractures Centro-faciales :
- Fracture du nez :
Après un choc sur le nez avec sensation de craquement.
Le diagnostic clinique de fracture du nez est simple avec douleur, mobilité, oedème.
La radiographie des os propres du nez confirme le trait de fracture (qu’il ne faut pas confondre avec une suture naso-frontale physiologique).
La recherche d’un hématome de la cloison est systématique.
- Fracture du CNEMFO :
Elle survient après traumatisme centro-facial d’une extrême violence.
Particulièrement grave car elle provoque une dislocation orbito-naso-éthmoido-frontale très difficile à réparer.
La localisation des traits de fractures est radiologique.
Le tableau clinique est assez caractéristique avec:
- recul de la région nasale qui parait impactée dans la face
- aplatissement ou enfoncement du nez
- télécanthus au niveau orbitaire
- épistaxis et plaie de la région souvent associée.
- Fracture Latéro-faciale:
- Fracture du malaire:
Elle fait suite à un choc latéral sur la pommette. Les fractures isolées du malaire sont rares, il s’agit le plus souvent de fractures disjonctions, le corps du malaire étant plus solide que ses attaches.
- Clinique:
- Asymétrie faciale par enfoncement du malaire fracturé
- hypoesthésie sous orbitaire
- Radiographie : incidence de Blondeau ou Hirtz.
- Fracture de l’arcade zygomatique:
Fréquente, elle passe souvent inaperçue, pouvant entraîner une constriction permanente des maxillaires. La fracture est plus souvent en W, mais fréquemment en V.
- Cliniquement :
- Un volumineux œdème masque la dépression en arrière
- Trismus net.
- La radio: Hirtz latéralisé côté fracturé.
B – Fractures partielles :
- Fractures alvéolo-dentaires :
En cas de choc sur l’arcade avec enfoncement et perte de l’articulé, plusieurs alvéoles sont concernées.
A l’examen exo- buccal, on observe une tuméfaction, parfois une plaie de la lèvre supérieure. A l’examen endo- buccal, on recherche:
-un hématome vestibulaire ou palatin -une douleur à la palpation de la table osseuse externe – une mobilité du groupe incisif -un articulé dentaire perturbé.
Le trait de fracture est mis en évidence par la rétro- alvéolaire et le mordu occlusal.
- Fracture de la tubérosité maxillaire :
Fait suite à une extraction de dent de sagesse supérieure. Le plus souvent sans gravité, elle peut cependant se compliquer d’une communication bucco sinusienne (CBS).
- Fracture du plancher orbitaire
Plus fréquente chez l’enfant, elle intéresse la paroi très mince qui sépare l’orbite du sinus maxillaire. Consécutive à un choc violent sur le globe oculaire
les signes cliniques sont pauvres: -la diplopie est fréquente et constitue une urgence thérapeutique, -une enophtalmie peut être observée.
Le scanner montre bien les déplacements.
- Fracture isolée du sinus:
-L’atteinte isolée de la paroi antérieure du sinus frontal ou du sinus maxillaire est en général sans conséquence.
-L’atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal expose au risque méningé.
Le diagnostic radiologique de fracture isolée du sinus maxillaire n’est pas aisé, un hémo- sinus radiologique rendant difficile la lecture des clichés.
Formes particulières des fractures complexes:
Selon le type
- Fractures comminutives:
Les fractures comminutives font suite à un choc violent et circonscrit responsable d’une fracture avec multiples fragments très petits, en «coquille d’oeuf»,notamment dans la région incisivo-canine,malaire et nasale.
- Fracas faciaux (Pan-faciales):
Résultat d’un choc vertical, non tangentiel. Ce sont des dégâts osseux qui peuvent toucher la totalité des os du massif facial.
Selon le terrain :
- Chez l’enfant: Un des principaux éléments dans la relative rareté des fractures faciales est la large taille du crâne par rapport au massif facial.
L’absence ou la faible pneumatisation des sinus maxillaires, la plus grande résistance de l’os en croissance, l’épaisseur et l’élasticité des tissus mous sous jacents expliquent que les enfants résistent mieux à des forces qui peuvent entraîner chez l’adulte des fractures comminutives.
- Chez l’édenté : Chez le sujet âgé, la fragilité osseuse favorise les fractures comminutives même lorsqu’il s’agit de chocs modérés. L’appréciation des déplacements est rendue difficile par l’absence des dents.
- /Complications : -Obstruction des voies aériennes sup. par des débris osseux, des dents, des prothèses dentaires. La désobstruction doit être faite en urgence.
- Lésion cérébrale associée.
- Complications ophtalmiques : Lésions du globe oculaire, Lésion du nerf optique.
- Complications nerveuses : Les nerfs de la face peuvent être atteints (surtout le V), les troubles nerveux peuvent se manifester par une anesthésie, ou d’algie faciale
- Complications infectieuses: Infection cutanéo-muqueuse par le trajet d’une plaie,Ostéite ,Cellulite à point de départ dentaire, Sinusite post-traumatque.
- /Séquelles :
*Séquelles nasales : À l’origine de troubles morpho-fonctionnels, elles peuvent associer:
Élargissement de la racine du nez, télécanthus, ensellure nasale, Déviation du dorsum et de la cloison.
*Séquelles occlusales : Elles traduisent une consolidation en position vicieuse associant des troubles fonctionnels masticatoires et des troubles morphologiques. Réalisant au pire une
déformation faciale globale avec un excès vertical antérieur et une rétrusion de l’étage moyen de la face.
Les fractures du massif facial supérieur
Voici une sélection de livres:
- “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
- Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
- ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
- Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
- Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
- Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
- Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
- Biomécanique orthodontique
- Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE
Les fractures du massif facial supérieur
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.