LES FRACTURES DE LA MANDIBULE

LES FRACTURES DE LA MANDIBULE

Parmi les lésions traumatiques du complexe maxillofacial, les fractures de la mandibule occupent une place privilégiée par leur fréquence.

La mandibule se trouve particulièrement exposée dans les traumatismes en raison :

• De sa mobilité
• Sa situation (entre la face et le cou)
• L’anatomie de ses courbures diverses

* Des dents qu’elle porte.

II/ DEFINITIONS :

Une fracture est une solution brutale et accidentelle de la continuité d’un os.

• Fracture ouverte une effraction muqueuse ou cutanée.
• Fracture fermé si cette communication n’existe pas.
• Elle peut être totale : intéresse toute l’épaisseur du corps osseux.
• Elle peut être partielle : n’intéresse qu’une partie du corps de l’os.
• Fracture à foyer unique : unifocale

*Fracture à foyer multiple : plurifocale

• Fracture isolée
• Fracture associée

III)RAPPELS

La mandibule est à la fois un os de membrane et de substitution, impair, médian et symétrique, elle constitue le relief du tiers inférieur de la face. En forme de fer à cheval à concavité postérieure.

La vascularisation de la mandibule est sous la dépendance de deux apports vasculaires : l’artère alvéolaire inférieure et l’artère faciale.

L’innervation : Assurée par le nerf dentaire inférieur V3.

Elle s’articule avec le massif facial par deux éléments distincts ; l’un constant, l’articulation temporomandibulaire ; l’autre intermittent, l’articulé dentaire.

La cinétique mandibulaire est complexe. Mécaniquement, elle fait intervenir trois éléments

: l’articulation temporomandibulaire, le système musculaire et le système dentaire par le jeu de l’occlusion.

IV/Pathogénie a/Mécanismes :

Deux mécanismes peuvent aboutir à une fracture de la mandibule :

*direct au point d’application du choc.

*indirect, à distance du point d’impact. b/Déplacements :

Le déplacement des segments osseux fracturées est fonction :

• La direction de l’énergie du traumatisme ;
• Du siège, du nombre et de la direction du ou des traits des fracture ;
• De l’état dentaire ;
• L’action des muscles manducateurs.

Orientation de trait :

Fracture défavorable Au déplacement Fracture favorable Au déplacement

Trois types de déplacements sont possibles :

Dans le plan vertical, le décalage (A),

Dans le plan horizontal, le chevauchement (B),

Dans le plan frontal, l’angulation (D) et la torsion (C).

c/Topographie des fractures mandibulaires :

1 : Condyle ; 2 :branche montante ; 3 : angle mandibulaire ; 4 : coroné ; 5 : portion alvéolodentaire ; 6 : branche horizontale ; 7 : symphyse et parasymphyse.

V/ ETIOLOGIES :

1°/Causes traumatiques

• AVP 60%
• Les violences ( rixes –agressions ).
• Activités sportives .
• Les chutes a domicile .
• Accident de travail.

2°/ Causes chirurgicales

Extraction de DDS , de canine incluses , exérèse de kyste . 3°/ Causes pathologiques

Ostéite , ostéomyélite , infect. Spécifiques , Tumeurs bénignes et malignes .

VI/FACTEURS PREDICTIFS DES TRAUMATISMES:

• Les zones de résistances et les zones de faiblesse de la mandibule.
  • Le rôle de l’implantation dentaire.
    • L’architecture alvéolo-dentaire.
    • La qualité et la densité osseuse.
      • L’état parodontal.
      • Les facteurs généraux: L’âge, Le sexe, Les antécédents traumatiques,,,

VII/ DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

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Dans un 1 temps on doit s’assurer de l’absence de toute lésion pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

* Détresse respiratoire aiguë, * Troubles circulatoires, * Lésions associées . A/ Anamnèse :

Il est important de laisser parler le patient selon sa propre terminologie, en le guidant sans l’influencer.

1/Le terrain :

• l’âge et le sexe du patient ;
• Ses antécédents médico-chirurgicaux

2/Les caractéristiques du traumatisme :

* Le lieu, l’horaire et les circonstances de survenue de l’accident ; le mécanisme direct ou indirect ;

le point d’impact ; la direction et l’intensité du choc ; 3/ La présence de troubles fonctionnels.

4/L’évaluation de l’état antérieur du patient .

2. L’EXAMEN CLINIQUE:
   1. L’examen exobuccal:

Inspection :

* Les téguments ; * Les déformations sous-jacentes : *La posture de la tête et du cou,

La palpation :

Des signes directs de fracture :

*comme des déplacements osseux *des mobilités des fragments, *des points douloureux

*discontinuité d’un rebord osseux avec la perception d’une « marche d’escalier ».

La palpation de la région prétragienne et endo-auriculaire symétrique et controlatérale peut objectiver des douleurs provoquées et sentir la présence d’un ressaut.

*La palpation bi manuelle, douce du foyer de fracture peut entraîner une béance de la

plaie muqueuse et un diastème.

* Morsure sur une cale (ex : manche de miroir):

placée en arrière du siège présumé de la fracture, ce qui déclenche une douleur et une mobilité du foyer de fracture.

2. L’examen endobuccal L’examen dentaire

Chaque dent est examinée. L’intégrité, la mobilité et la vitalité est recherchée et soigneusement annotée sur un schéma dentaire.

recherche les lésions muqueuses et gingivales.

Type de denture, formule dentaire, état Paro dental + mesure de l’ouverture buccale.

L’examen des fonctions

1. La fonction manducatrice:

• En statique : équivaut à l’étude de l’articulé dentaire ( l’occlusion).
• En dynamique : équivaut à l’examen des articulations temporo-mandibulaires et de la cinétique mandibulaire.

2. La fonction neurologique :

La sensibilité faciale.

C/LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

L’examen clinique reste primordial et le diagnostic repose sur la confrontation radioclinique.

• Imagerie de la mandibule
• L’orthopantomogramme

*Incidence face basse, bouche ouverte

*Incidences obliques latérales ou « mandibulaires défilées »

*Les clichés rétroalvéolaires

*Les clichés occlusaux ou « mordus»

• Imagerie de l’articulation temporo-mandibulaire

• Exploration des surfaces articulaires :  l’incidence de Schüller, l’orthopantomogramme.
• Exploration du complexe disco-ligamentaire : L’IRM. ETUDE CLINIQUE :

Fracture partiel :

1/ Fractures alvéolaires : Succèdent à un impact direct (Bloc incisif) ou une extraction dentaire (Rempart latéral)

En cas de déplacement :

*Rupture avec luxation. *Trouble de l’articulé dentaire  *Déchirure de la fibromuqueuse

2/Fractures du rebord basilaire :

*Traumatisme direct et localisé

*En cas de déplacement: Irrégularité du rebord basilaire. Fracture total:

fractures unifocales :

Fractures de la portion dentée

A/Fracture Symphysaire :

1°/Signes fonctionnels : *Douleur et Impotence légère

2°/ L’examen exo buccal : * Un hématome mentonnier *Une lèvre tuméfiée 3°/L’examen endo buccal

Montre peu de signes : *Occlusion presque normale *Peu ou pas de déplacement 4°/ Contrôle manuel de la présence d’une F. Symphysaire :

Face au malade, placer les pouces des deux mains sur le rebord basilaire, les autres doigts s’appuyant sur les arcades dentaires.

B/Fracture Parasymphysaire : elles sont localisées entre les faces distales des canines. 1/ Signes fonctionnels : * Douleur et impotence légères

2/ L’examen exo buccal :  * Identique à celui pour la F.S.

3/L’examen endo buccal :

• Identique au précédent mais avec une déformation légère de l’arcade en bouche ouverte, due le plus souvent à un trait de fracture oblique.
• Le contrôle manuel est le même que précédemment.
• Déplacement possible: légère angulation de l’un des fragments, et possible chevauchement.

C/Fracture de la branche horizontale : Elles siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale de la deuxième molaire.

1/Signes fonctionnels :

* Souvent importants pour la mastication , la déglutition et la phonation . 2/L’examen exo buccal : montre

• Un hématome (joue- cou)
• Décrochage sensible du rebord basilaire (palpation) 3/L’examen endo buccal : avec ou sans déplacement

*Rupture de l’articulé (niv. Fract.)

• Le Petit Fragment lingualé ou vestibulé
• Le Grand Fragment abaissé est dévié du côté fracturé.

Les atteintes du nerf dentaire inférieur sont fréquentes.

D/ Fracture de l’angle mandibulaire : La région est limitée en arrière par la ligne

horizontale du trigone rétromolaire et en avant par la face distale de la deuxième molaire.

• Mécanisme : choc latéral sur la joue mais surtout indirect sur le menton.
• Le trait généralement oblique en bas et en arrière.
• Déplacement : minime mais lorsque il existe, il est moins net.
• Clinique :
• Sans déplacement : œdème ,douleur et trismus.
• Avec déplacement :

-Si le trait siège dans la région rétro denté il est difficile de connaître le

chevauchement, Il se manifeste généralement par un décalage du point interincisif du côté fracturé et une béance postérieure controlatérale.

-Si le trait passe par la DDS ou en avant d’elle, on note une perturbation de l’articulé avec une béance du coté sain, une occlusion en deux temps.

La possibilité d’une anesthésie labio mentonnière est toujours recherchée.

Fracture de la portion non dentée

A/Fracture la branche montante: Elle s’étend de l’angle mandibulaire aux apophyses du

condyle et du coroné.

• Mécanisme : choc direct, perpendiculaire à la joue. (A)

choc vertical porté au niveau de l’angle.(B)

• Trait et déplacement :
  • Trait horizontal : il n’y pas de grand déplacement
  • Trait vertical : le déplacement est généralement minime.
• Clinique :

*Sans déplacement : Ecchymose ,douleur et trismus.

• Avec déplacement On note :
  • Un raccourcissement de la BM.
  • Une déviation de point inter incisif inf, vers le coté fracturé
  • Contact molaire prématuré homolatéral.
  • Béance incisive controlatérale.

B/Fractures du coroné :

Elles sont peu fréquentes. Le plus souvent, la symptomatologie est réduite à un simple

trismus. Sous l’action des fibres musculaires du temporal, le coroné est attiré en haut et en arrière. Le diagnostic reste essentiellement radiologique.

C/Fracture du condyle : elle intéresse la tête condylienne et le col sous jacent.

Le mécanisme est souvent indirect par choc sur le menton.

1/Fracture basi cervicale ou sous condylienne basse : fracture extra articulaire, plus fréquente.

• Le mécanisme : le choc peut être direct ou indirect sur le menton.
• Trait : oblique d’avant en arrière de profil.
• Les déplacements sont rares, l’articulé dentaire est peu perturbé.

2/Fracture cervicale ou condylienne haute : fracture intra articulaire:

• Mécanisme : elle résulte presque toujours d’un traumatisme indirect de la région mentonnière.
• Le trait : oblique de face, horizontal de profil, situé au niveau du col de condyle.
• Déplacement : la tête attirée par le ptérygoïdien médial son

déplacement se fait en avant et en dedans, la BM est attirée en haut

et en arrière.

c/Fracture capitale ou condylienne vraie : fracture intra articulaire, s’accompagne des lésions de l’appareil discal.

-Fracture partielle de la tête : Le trait : part de la tête condylienne et se dirige en bas et en dedans.

-Fracture décapitation ou complète : le trait de fracture est horizontal de face et de profil

siégeant a l’union de la tête et du col de condyle.

-Fracture éclatement : la tête du condyle éclate entraînant une fracture à plusieurs traits.

f. partielle   f. décapitation

Clinique des fractures condyliennes :

• Fracture sans déplacement : on note des douleurs localisées en avant de l’oreille survenant à l’ouverture buccale, provoquée par une pression sur le menton et à la palpation de la région condylienne, une limitation de l’ouverture buccale avec

latéro-déviation légère a l’ouverture buccale.

• Fracture déplacée : les signes sont une douleur prétragienne avec vacuité de la cavité glénoïde et un mouvement condylien non perçu à la palpation.

Un trismus et un latéro-déviation.

• Décalage de la ligne inter incisive avec un contact molaire prématuré de cote fracturé et une béance controlatérale, occlusion en deux temps.
• Dans les fractures capitales, otorragie avec lésion du C.A.E sont possibles.
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1. Fracture bifocale :

*Fracture symétrique : Fracture bi para symphysaire :

Les muscles de la langue et le digastrique tirent le fragment médian détaché en arrière, ceci entraine la chute et la bascule du fragment médian sur le plancher buccal.Risque d’asphyxie.

Fracture bi angulaire : le corps mandibulaire est attiré en bas et en arrière, en dedans des BM entrainant un recule de la partie dentée, une béance intéressant toute l’arcade qui prend

seulement contact en arrière avec la tubérosité maxillaire ou la dernière dent.

 Fracture bi condylienne : les formes bi latérales sont le plus souvent des fractures sous condyliennes hautes, la mandibule a tendance à ce déplacer en arrière, il y a un contact molaire et une béance incisive.

*Fracture asymétrique : Ces fractures dont les 3 fragments sont sollicités par des actions musculaires inégales, échappent à une description d’ensemble, les formes les plus fréquents sont :

–Fracture para symphysaire associée aux fractures de l’angle ou de condyle controlatéral.

–Fracture de l’angle associée aux fractures du condyle controlatéral.

2.  ​Fracture tri focale : Sont plus fréquentes associent l’atteinte de la symphyse et de deux condyles ou de deux angles. Il en résulte un élargissement et un recul de l’arc mandibulaire.

2.2. Fracture comminutive : Souvent secondaire à un traumatisme balistique, ce sont des fractures multi fragmentaires échappant à tout description.

I)Formes selon le terrain

1°/ Fractures chez l’enfant:

Elles sont souvent en bois vert. Il y a risque d’atteinte des germes dentaires.

Mais le plus grand risque reste l’atteinte de la croissance mandibulaire en cas d’atteinte de zones de croissance

2°/ Fractures chez l’édenté total:

La mandibule est fragilisée par la perte d’un capital osseux .

Il y a perte de l’articulé dentaire et donc peu ou pas de repaire pour le Dg et le traitement.

3°/ Polytraumatisme:

Leur Dg doit être précoce pour éviter leur méconnaissance et permettre leur traitement en

urgence différée (dans la semaine ).

 4/Fractures pathologiques

• On les définit comme des fractures survenant sur un tissu osseux fragilisé par l’évolution d’un processus pathologique ostéolytique.

LES FRACTURES DE LA MANDIBULE

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

LES FRACTURES DE LA MANDIBULE