Traumatismes alvéolo-dentaires
- Introduction
Un choc traumatique peut provoquer des dommages au niveau de plusieurs tissus et structures dentaires et périradiculaires. La gestion des traumatismes dentaires est donc multifactorielle. La connaissance des modes de réparation des différents tissus et de leurs interrelations a donc toute son importance.
- Définition et terminologie
- Trauma
Ensemble des lésions d’un tissu provoquée accidentellement par un agent extérieur, et des troubles qui en résultent.
- Traumatisme extrinsèque:
Représentent l’ensemble des lésions alvéolaires et dentaires provoquées par un choc avec un impact sur la région orofaciale.
- Traumatisme intrinsèque:
C’est l’ensemble des lésions dentaires causées par des contraintes intrabuccales directes ou indirectes développées par le sujet lui-même sans intervention des forces externes.
- Epidémiologie des traumatismes dentaires
Il existe une sous-estimation de l’incidence et de la prévalence des traumatismes dentaires :
*Les patients ne viennent pas tous consulter
*Les lésions ne sont pas toutes diagnostiquées
La région bucco-dentaire compte pour environ 1% du corps humain et pourtant…… Elle représente 5% des consultations en cabinet dentaire ou en milieu hospitalier.
Les traumas dentaires affectent:
1/3 des enfants préscolaires (dents temporaires).
¼ des enfants d’âge scolaire(dents permanentes)
1/3 des adultes (dents permanentes)
- Etiologies des traumatismes dentaires :
- Facteurs locaux:
*Facteurs déterminants :
-Il est le plus souvent direct et par chronologie et fréquence :
- Chute dans l’apprentissage de la marche.
- Jeux à l’âge scolaire.
- Pratique des sports.
- Accidents sur la voie publique, rixe, accident du travail.
*Facteurs favorisants :
-L’occlusion traumatogène.
-Proalvéolie et promaxillie en association le plus souvent avec une incontinence labiale.
-Dentinogénèse imparfaite: anomalie congénitale où la dentine est fragile et cassante, favorise la survenue des fractures coronaires et corono-radiculaires
-Bruxisme.
-Parodontopathie.
-Dent siégeant dans un foyer tumoral.
* Facteurs iatrogènes:
-Exposition d’une dent dans un trait de fracture
-Extractions de dents voisines ou d’intubation trachéale lors d’une anesthésie générale.
- Facteurs généraux:
-Ostéopathie.
-Ostéoporose médicamenteuse.
-Les avitaminoses AetD.
-L’épilepsie peuvent favoriser l’apparition de traumatismes lors des crises
- Physiopathologie des traumatismes dentaires : En denture temporaire :
Entre 6 mois et 6ans
A cet âge:
-Une petite face.
-Une denture temporaire en voie de résorption.
-Os souple et élastique.
Favorisant essentiellement des blessures des muqueuses et des luxations dentaires. En denture mixte:
-Entre 6ans et 12ans
-Cette phase de denture se traduit par des zones de moindre résistance, l’os infantile se stabilise.
-Nous assisterons plutôt à des fractures dentaires et des luxations.
En denture adulte :
-Le visage est de type adulte, avec une denture permanente mature et un os adulte dur et résistant.
La traumatologie observée sera semblable à celle de l’adulte (fracture des tissus durs).
- Mécanismes des lésions traumatiques dentaires
- Traumatisme direct : impact d’un objet sur le bloc incisivo canin. IV-2 Traumatisme indirect:
Lors d’un choc sur le menton, la bouche étant ouverte (ou entrouverte),la violence du choc propulse la mandibule sur le maxillaire et outre la possibilité de fracture basilaire au niveau du point d’impact ou de fracture des condyles, il s’en suit souvent des dégâts dentaires.
En cas de bout à bout incisif, les lésions du bord incisif supérieur et inférieur en miroir sont fréquentes.
En occlusion, les contacts dentaires maxillo-mandibulaires renforcent l’ensemble (os et dents) et les conséquences des traumatismes sont minimisées tant au niveau osseux que dentaire.
- Classifications des traumatismes dentaires :
- LA CLASSIFICATION DE MUGNIER (1966) :
- Les fractures coronaires :
-Fracture coronaire simple : fracture intéressant l’émail ou l’émail et la dentine, sans atteinte du tissu pulpaire.
-Fracture corono- pulpaire : fracture intéressant l’émail et la dentine avec atteinte du tissu pulpaire.
- Les fractures mixtes :
Fractures corono- radiculaires : fracture intéressant l’émail, la dentine et le cément, avec ou sans atteinte pulpaire.
- Les fractures radiculaires :
fracture du tiers cervical. fracture du tiers moyen. fracture du tiers apical.
- LA CLASSIFICATION DE L’OMS (1969) MODIFIEE PAR J.O.ANDREASEN
- Les traumatismes des tissus durs dentaires et de la pulpe :
- Lésions coronaires : fêlures.
- Fractures coronaires simples : intéressant l’émail ou l’émail et un peu de dentine.
- Fractures coronaires compliquées : avec atteinte pulpaire.
- Fractures corono- radiculaires simples : sans atteinte pulpaire.
- Fractures corono- radiculaires compliquées : avec atteinte pulpaire.
- Fractures radiculaires.
- Les traumatismes des tissus parodontaux :
- Concussion.
- Subluxation.
- Extrusion.
- Luxations latérales.
- Intrusion.
- Expulsion.
- Les lésions de l’os alvéolaire :
- Lésions comminutives de l’alvéole : fracture présentant de nombreux fragments alvéolaires.
- Fracture de la paroi alvéolaire.
- Fracture du procès alvéolaire.
- Fracture du maxillaire ou de la mandibule.
- Les lésions de la gencive ou de la muqueuse buccale :
- Dilacération.
- Concussion.
- Perte de substance.
- LA CLASSIFICATION D’ELLIS ET DAVEY (1970)
Classe 1 : Fracture simple de la couronne englobant l’émail et un peu de dentine.
Classe 2 : Fracture coronaire étendue à la dentine, sans atteinte pulpaire. Classe 3 : Fracture coronaire étendue avec atteinte pulpaire.
Classe 4 : Mortification pulpaire avec ou sans perte de la couronne. Classe 5 : Luxation complète.
Classe 6 : Fracture radiculaire avec ou sans perte de la couronne. Classe 7 : Déplacement sans fracture de la couronne ou de la racine. Classe 8 : Fracture coronaire totale.
- LA CLASSIFICATION DE VANEK (1980) :
Classe 1 : Fêlure coronaire.
Classe 2 : Fracture coronaire sans exposition pulpaire. Classe 3 : Fracture coronaire avec exposition pulpaire. Classe 4 : Fracture coronaire complète.
Classe 5 : Fracture corono- radiculaire oblique. Classe 6 : Fracture radiculaire.
Classe 7 : Luxation.
Classe 8 : Avulsion.
- Examen du patient traumatisé
- Anamnèse :
L’anamnèse est primordiale. Elle doit préciser les circonstances du traumatisme, guider l’examen clinique et orienter le choix thérapeutique.
Il faut tout d’abord noter l’état civil : nom, âge, sexe et coordonnées incluant l’adresse et le numéro de téléphone.
- Question 1: comment est survenu le traumatisme?: selon le type de traumatisme:
*Direct *Indirect
- Question 2: ou s’est produit le choc ?
La réponse permet d’évaluer les risques d’une contamination (cas des expulsions) et d’instaurer éventuellement une antibiothérapie et/ou une vaccination antitétanique.
- Question3 : Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ?
Cette question introduit le facteur temps : guide la thérapeutique, il faut déterminer:
-S’il y a eu une perte de connaissance?
-Le patient souffre-t-il d’amnésie ?
-A-t-il eu des vomissements ?
-Souffre-t-il de céphalée ?
-Des réponses+ à une ou plusieurs de ces questions soupçonner un traumatisme crânien.
-Existence d’antécédents médicaux, ceux-ci peuvent contre-indiquer certaines manœuvres thérapeutiques, guider dans le choix de l’anesthésique et préciser la prescription ou non d’une antibiothérapie la plus appropriée.
-Le contact parent/enfant est essentiel et rassure le jeune patient . Chez un enfant très difficile, le recours à une prémédication sédative ou à la sédation consciente peut s’avérer nécessaire avant l’examen.
- Examen clinique :
- Examen exobuccal :
– Lors d’une consultation d’urgence, il faut vérifier le réflexe pupillaire, la tension, le pouls, l’existence de saignements de nez et/ou l’oreille.
-Les plaies de la face, des lèvres et du menton sont inspectées afin de déterminer la nécessité ou non de points de suture.
-La palpation des rebords osseux (nez, massif sous-orbitaire, symphyse, angle mandibulaire) suggère en cas de douleur, la possibilité de fractures osseuses.
-Les hématomes sont également recherchés.
-Une limitation, une déviation ou une déflection de l’ouverture buccale peut indiquer une fracture condylienne.
- Examen endobuccal :
- Examen des tissus mous :
-Il faut évaluer le type et l’étendue des lésions traumatiques des muqueuses, notamment l’existence d’une lacération des freins ou la présence d’hématomes.
-Une palpation minutieuse permet de déceler la présence éventuelle de corps étranger (inclusion de graviers ou fragments dentaires).
- Examen des tissus durs :
-Les fractures coronaires par choc direct, instaurer des thérapeutiques selon la taille de l’exposition et l’état pulpaire, un traitement immédiat peut s’avérer nécessaire.
-Dans les cas de chocs indirects, il faut rechercher la présence ou non de fractures corono- radiculaires au niveau du secteur molaire
-Les fêlures de l’émail sont visualisées par transillumination.
-Les déplacements dentaires. Trois tests sont à effectuer :
- Test de mobilité :
- une mobilité en direction axiale indique une section apicale de la vascularisation pulpaire.
- une mobilité en direction horizontale indique soit :
- Une fracture alvéolaire.
- Une fracture radiculaire.
- Test de percussion:
- Une sensibilité à la percussion révèle une atteinte du ligament parodontal et/ou du réseau vasculaire pulpaire
- Evaluation de la sensibilité thermique :
-Soit avec le tétrafluoroéthane appliqué sur la dent à l’aide d’une boulette de coton.
-Soit au moyen d’un morceau de gutta-percha réchauffée.
Ces tests peuvent être complétés par le test électrique permettant de mesurer le seuil de réponse.
- Examen de l’occlusion :
Des anomalies de la position d’intercuspidation maximale peuvent être détectées et associées à des déplacements dentaires, des fractures corono- radiculaires et/ou des fractures osseuses.
c. Examen radiographique :
- Complément indispensable à l’examen clinique, il donne de plus amples renseignements sur:
- Le stade de développement radiculaire.
- La présence ou non de fractures radiculaires.
- L’atteinte des structures parodontales.
- Volume de la chambre pulpaire
- La recherche des corps étrangers.
- Un film occlusal met en évidence le décalage existant entre la dent et l’alvéole et permet ainsi d’évaluer les luxations latérales, les fractures radiculaires et les fractures alvéolaires. Le rayon est dirigé sur la base du nez.
- Le maxillaire défilé (technique extra-orale):
-Connaître et évaluer un déplacement (la position de l’apex radiculaire par rapport au germe successionnel).
-La présence, ou non, de fracture de la lame osseuse vestibulaire.
- Radiographie panoramique, dans le cas d’une suspicion de fracture osseuse des bases maxillaires ou condyliennes.
d. Prise de photos :
La prise de photographies est recommandée car celles-ci complètent la documentation du traumatisme et peuvent servir ultérieurement à d’autres traitements, ainsi qu’aux formulaires médico-légaux, à la recherche clinique et à l’enseignement.
- Diagnostic des traumatismes dentaires:
- Traumatisme des dents permanentes :
a-1. Sans exposition pulpaire :
- Les Fêlures:
-Fréquente, mais le plus souvent négligées.
-Souvent associées à d’autres traumatismes (notamment la luxation).
*Traitement:
Il n’y a pas de traitement d’urgence à pratiquer. Abstention et surveillance clinique et radiographique.
*Suivi: 1mois, 6 mois, 8 mois, 12 mois puis tous les 6 mois.
*Pronostic: bon.
- Fracture de l’émail:
*Observations cliniques:
-La perte de l’émail est située le plus souvent au niveau de l’angle mésial ou distal de la dent traumatisée.
-Les arrêtes vives des bords de la fracture peuvent gêner ou éroder la langue.
*Evaluation clinique et radiographique:
-Test de sensibilité: positif.
-Test à la percussion: légèrement douloureux
-Radiographies: volume de la chambre pulpaire
Stade d’édification radiculaire.
*Traitement:
-La perte d’émail minime : meulage des bords d’émail.
-Perte de substance plus étendue, reconstitution de la dent à l’aide d’une résine composite.
*Suivi: à un mois, à 3 mois puis tous les 6 mois.
*Pronostic: Il est excellent.
- Fracture amélo-dentinaire:
*Observations cliniques:
-Cette fracture intéresse l’émail et la dentine sans exposition pulpaire concerne surtout l’angle mésial.
*Evaluation clinique et radiographique:
-Test de sensibilité pulpaire: positif.
-Une hyperesthésie dentinaire associée ou non à une douleur lors de la mastication. Radiographies: volume de la chambre pulpaire
Stade d’édification radiculaire.
Epaisseur de dentine résiduelle entre le trait de fracture et le tissu pulpaire.
*Traitement:
a-Traitement immédiat : le traitement d’urgence:
-La dent est nettoyée et désinfectée
-Une reconstitution temporaire pendant 4 semaines s’effectue à l’aide d’un :
Un bandeau de composite collé, sans préparation, sur les faces vestibulaire ou linguale de la dent.
Un verre ionomère
b-traitement définitif: on effectue une reconstitution tridimensionnelle de la dent par stratification du composite.
Pronostic: Il est excellent.
a-2. Avec exposition pulpaire:
*Observations cliniques:
-Fracture concernant l’émail/dentine/pulpe.
-Le trait de fracture peut être horizontal ou oblique, peut effleurer ou couper la pulpe.
-Le fragment fracturé peut persister ou non.
*Evaluation clinique et radiographique:
-La dent est beaucoup plus sensible au froid qu’au chaud.
-Les percussions axiales et transversales sont positives.
-Des signes de pulpite aigue qui s’installent d’emblée. Radiographies: degrés d’exposition pulpaire.
Stade d’édification radiculaire.
Un élargissement de l’espace desmodontal. Un épaississement de la lamina dura.
*Evolution : pulpite chronique ou vers la nécrose.
*Traitement:
A-Dents matures:
*Coiffage pulpaire direct:
Indiqué :
- Petite exposition (< 1 mm).
- Laps de temps< 24 h entre le moment du traumatisme et la consultation.
-Confirmation de l’adaptation du fragment sur la dent traumatisée et contrôler les défauts amélaires.
-Application de la résine composite fluide sur la dent traumatisée et sur le fragment dentaire.
*Pronostic: peu favorable ( traitement d’urgence).
*Suivi: une semaine, 1 mois, puis à trois mois.
*Cicatrisation :
Elaboration de la dentine cicatricielle par formation du pont dentinaire à la périphérie pulpaire.
*Pulpectomie :
Indiqué :
- Exposition étendue ( ˃1 mm).
- Laps de temps ˃ 24h entre le moment du traumatisme et la consultation.
*Protocole opératoire:
-Anesthésie locale
-Pose d’un champ opératoire
-Ablation de la pulpe camérale et radiculaire
-Evaluation de la longueur de travail
-Irrigation du canal à l’hypochlorite de sodium
-Mise en forme canalaire
-Rinçage du canal puis séchage à l’aide de pointe de papier absorbant
-Obturation canalaire
-Reconstitution coronaire définitive.
*Cicatrisation :
Un processus cicatriciel cémentogène qui amène à la fermeture cémentaire apicale
B- Dents immatures :
Une dent permanente, présente sur l’arcade est dite immature tant que sa jonction cémento dentinaire n’est pas encore en place.
Si une dent immature subit un traumatisme, deux attitudes thérapeutiques sont envisageables.
La pulpe est vivante
B-1.Apéxogénèse :
- Définition :
Manœuvre thérapeutique qui permet la poursuite physiologique du développement radiculaire et la fermeture apicale d’une dent vivante immature .
- Objectifs :
-Conserver la vitalité pulpaire
-Inciter la pulpe à édifier un pont calcifié qui l’isolera à nouveau, naturellement du milieu extérieur
-Poursuite de l’élaboration de la racine, jusqu’ à la mise en place de la jonction cémento dentinaire .
- Techniques d’apéxogénèse :
- Coiffage pulpaire direct :
Indiqué:
- Exposition minime (< 1 mm).
- Laps de temps < 24 h entre le moment du traumatisme et la consultation.
- Pulpotomie partielle:
Indiqué:
- Exposition minime (< 1 mm).
- Laps de temps < 48 h entre le moment du traumatisme et la consultation.
Mode opératoire:
Anesthésie locale avec vasoconstricteur.
-Champ opératoire.
-Amputer sous irrigation continue avec du sérum physiologique stérile ou du contenu d’une carpule d’anesthésie locale une partie de la pulpe en même temps que la dentine environnante jusqu’à une profondeur d’environ 2 mm au dessous du niveau de l’exposition pulpaire
-Contrôle du saignement
-Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile (afin d’éliminer le caillot).
-Séchage à l’aide de grosses pointes de papier stériles montées à l’envers.
-Coiffage du tissu pulpaire par de l’hydroxyde de calcium sans effectuer de compression.
-Recouvrement de la dentine avec un ciment à l’hydroxyde de calcium et/ou un verre ionomère
-Reconstitution coronaire au composite
- Pulpotomie cervicale :
Indiqué :
- Les larges expositions pulpaires
- Le laps de temps entre le moment de la consultation et le traumatisme ˃ 3 jours
- Le tissu pulpaire sur le site de l’exposition est nécrosé et le réseau vasculaire perturbé, la pulpe ne saigne plus.
Mode opératoire :
-Anesthésie locale avec un vaso constricteur
-Champ opératoire.
-Cavité d’accès réalisé sous un jet continu d’anesthésique.
-La pulpe camérale est rapidement amputée à l’aide d‘une grosse fraise boule numéro 6 ou 7 en acier neuve ; montée sur contre angle tournant à environ 6000 tr/mn.
-La pulpe doit à ce moment saigner normalement, le saignement doit cesser en quelques minutes, n’utiliser aucun topique hémostatique.
*Suivi post opératoire:
-Un pont calcifié doit être évident radiologiquement en 04 semaines.
-Au cours des mois qui suivent, la racine poursuit son élaboration, souvent nettement plus vite que la dent homologue.
-Lorsque le stade 10 sera atteint, il faudra pratiquer une pulpectomie et une obturation endodontique conventionnelle d’autant plus aisée que la jonction cémento dentinaire est alors en place.
*Pronostic: bon (une thérapeutique temporaire induisant l’évolution radiculaire).
B-2. Apexification:
- Définition :
C’est l’induction de la fermeture et/ou de la reprise du développement d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante habituellement par la formation d’ostéo- cément ou d’un tissu semblable.
- Techniques d’apexification :
Ces protocoles varient en fonction du matériau employé : l’hydroxyde de calcium, le MTA et la Biodentine®.
Le premier temps opératoire comprend 13 étapes, communes aux trois protocoles d’apexification et seront intitulées : « étapes initiales ».
1er temps opératoire : Etapes initiales
- Radiographie pré opératoire
- Anesthésie locale, si nécessaire
- Isolation de la dent à l’aide d’une digue
- Préparation de la cavité d’accès
- Evaluation de la longueur de travail
- Débridement du canal radiculaire avec des limes jusqu’au diamètre 25
- irrigation du canal à l’aide d’hypochlorite de sodium à 2,5 %
- Assèchement du canal radiculaire à l’aide de pointes de papier stériles
- Obturation du canal avec de la pate d’hydroxyde de calcium à consistance fluide- molle à l’aide d’une lime diamètre 15 ou d’un lentulo.
- Une condensation du matériau doit être faite avec des pointes de papier stériles .
- Une radiographie rétro alvéolaire est effectuée pour confirmer le placement de la pate hydroxyde de calcium
- Pose d’une boulette de coton sur l’hydroxyde de calcium afin de faciliter la ré-intervention
- Obturation de la cavité d’accès à l’aide d’un ciment verre ionomère.
- Apexification à l’hydroxyde de calcium :
Hydroxyde de calcium : 2ème temps opératoire
-A une semaine : disparition des signes cliniques
-Deux semaines : contrôle radiographique.
-Si l’exsudat est important, l’hydroxyde de calcium est alors renouvelé .
Suivi: 3, 6, 9 semaines, 3, 6 et 9 mois.
Hydroxyde de calcium : 3ème temps opératoire
-Vider et désinfecter le canal puis l’obturer définitivement une fois la barrière apicale est mise en place (6 à 12 mois).
*Pronostic:
Excellent, si la méthodologie est bien suivie, puisque les études cliniques montrent 90 % de guérisons périapicales.
- Apexification au MTA :
MTA : 2ème temps opératoire
-Anesthésie locale et pose de la digue
-Eliminer le pansement provisoire
-Irrigation du canal à l’hypochlorite de sodium à 2 ,5 %
-Assèchement du canal avec des pointes de papier
-Choix du fouloir permettant de condenser le MTA. il est essaye au niveau de l’apex avec un stop placé à la longueur de travail moins 2 à 4 mm selon la largeur du canal.
-Préparation et mélange du MTA
-Une quantité de 4 mm de MTA est déposée à l’apex à l’aide d’un pistolet porte-MTA
-Condenser le matériau à l’aide du fouloir choisi précédemment
-Une radiographie rétro alvéolaire de contrôle est effectuée afin de vérifier la bonne mise en place du matériau.
-Placer une pointe de papier humide au contact du MTA.
-Obturation provisoire de la cavité d’accès avec une boulette de coton humide et un pansement provisoire .
MTA : 3ème temps opératoire
-A une semaine: obturation canalaire avec la gutta condensée à chaud.
-Restauration coronaire au composite.
-Faire des suivi 1mois, 2mois puis 6mois.
- Apexification à la Biodentine: Biodentine® : 2ème temps opératoire
-Anesthésie et pose de la digue
-Eliminer le pansement provisoire
-Irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2 ,5%
-Assèchement canalaire avec des pointes de papier
-Choix du fouloir permettant de condenser le Biodentine®. il est essayé au niveau de l’apex avec un stop place à la longueur de travail à LT moins 2 a 4 mm selon la largeur du canal
-Préparation de la Biodentine® (activation de la capsule Biodentine®)
-Mettre en place la Biodentine® dans le canal a l’aide d’un porte amalgame ou d’un dispositif de type Root Canal Messing Gun
-Condenser le matériau à l’aide du fouloir choisi précédemment
-Une radiographie rétro-alvéolaire de contrôle est effectuée afin de vérifier la bonne mise en place du matériau
-Obturation provisoire de la cavité d’accès avec un pansement provisoire .
Biodentine® : 3ème temps opératoire
-Mise en œuvre du traitement canalaire définitif.
-Restauration coronaire au composite.
-Faire des suivis 1mois, 2mois puis 6mois. b-4 Apexification par revascularisation 1-Objectif:
Créer un tissu capable de réamorcer le processus d’édification radiculaire, l’épaississement des parois radiculaires et la fermeture de l’apex.
- Principe:
Le principe de cette technique est d’induire la formation d’un caillot sanguin (provoquer un saignement intracanalaire) au sein du canal préalablement vidé de son contenu et désinfecté. Ce caillot sera colonisé par des cellules souches qui participeront à la formation d’un nouveau tissu.
- Conditions d’optimisation de la revascularisation:
-Les apex doivent être ouverts
-Les parois radiculaires doivent être très fines
-Le sujet jeune (entre 8 et 13 ans).
- Protocole opératoire :
1er temps opératoire
-Champs opératoire.
-Réaliser une cavité d’accés.
-Parage et désinfection à l’hypochloride de sodium.
-Mise en place de la pate antibiotique de Hoshino(ciprofloxacine, métronidazole et minocycline) ou au CaOH2 pendant 1mois.
2ème temps opératoire
-Champ opératoire.
-Dépose de la pate antibiotique ou de CaOH2 à l’aide d’une lime H sous irrigation à NaOCl.
-Assécher le canal à l’aide de grosses pointes de papier.
-Provoquer un saignement intracanalaire avec une lime K en transfixant l’apex 2 mm par une lime de diamètre 60.
-Mise en place d’une matrice de collagène ou un coton stérile jusqu’a formation du caillot(5à7 min).
-Mise en place d’un bouchon cervical au MTA.
-Radiographie de contrôle.
-Restauration coronaire au composite
-Contrôle 1mois; 3mois puis tous les 6mois.
-Une fois l’apex achevé, procéder à l’obturation canalaire définitive.
- Fracture corono-radiculaire:
*Observations cliniques:
-Fracture concerne émail/dentine/cément et le plus souvent la pulpe.
-Fragment coronaire attaché et mobile en communication avec la cavité buccale.
-La mastication mobilise les morceaux: la douleur n’est pas spontanée mais fonctionnelle.
*Evaluation clinique et radiographique:
-Test de sensibilité pulpaire.
-stade d’édification radiculaire.
*Traitement:
*Fracture corono-radiculaire sans exposition pulpaire:
-Dégager le trait de fracture par gingivoplastie puis conserver le fragment dans du sérum physiologique à 4C.
-Polir la surface dentinaire.
-Mettre en place un hydroxyde de calcium sur la partie dentinaire et pulpaire.
-Recouvrir l’ensemble avec un bandeau de composite ou une couronne préfabriquée avec limite cervicale supra-gingivale.
-Prescrire un bain de bouche.
-2 à 3 semaine plus tard, la dent est reconstituée soit à l’aide du composite photopolymérisable.
*Fracture corono-radiculaire avec exposition pulpaire:
Si le trait de fracture est situé en dessus de la crête alvéolaire:
-Retirer le fragment.
-prescription de bain de bouche.
-Dent immature:
*pulpotomie partielle.
*pulpectomie si délai long entre consultation et traumatisme.
-Dent mature: pulpectomie.
-Récoler le fragment ou reconstitution complexe au composite ou couronne prothétique.
Si le trait de fracture est situé en dessous de la crête alvéolaire:
-Anesthésie locale.
-Retrait du fragment fracturé.
-Dent immature:
*pulpotomie partielle.
*pulpectomie si délai long entre consultation et traumatisme.
-Dent mature: pulpectomie.
-Rétablissement de l’espace biologique en extrusant la racine, de manière à obtenir une hauteur d’au moins 4mm entre le bord dentaire sain et l’os alvéolaire par extrusion orthodontique ou élongation coronaire.
- Fracture radiculaire:
- Fracture radiculaire 1/3 cervical :
Observations cliniques:
-La mobilité est importante.
-Le test à la percussion: un son métallique marquant la luxation latérale du fragment coronaire.
-Une décoloration de la couronne peut exister (teinte rosée), due à l’hémorragie, toutefois, ce signe peut également être réversible.
-Dent mobile et parfois déplacée.
*Evaluation radiographique:
-Fracture concerne dentine/cément/pulpe.
-Le trait de fracture du tiers coronaire est le plus souvent horizontal(cliché rétro alvéolaire réalisée en incidence excentrée mésiale et distale 15 à 20° par rapport au trait de fracture).
*Traitement:
En urgence:
-Repositionner le fragment coronaire sous anesthésie s’il est déplacé et contrôle radiographique.
-Contention semi rigide 3-4mois.
-Lorsque la nécrose pulpaire est évidente, procéder au traitement endodontique.
- Fracture radiculaire 1/3 moyen et1/3apical:
*Observations cliniques:
-Fracture concerne dentine/cément/pulpe.
-Absence de mobilité.
*Evaluation radiographique:
-Un cliché occlusal et deux clichés rétroalvéolaires réalisée en incidence excentrée mésiale et distale: 15 à 20° par rapport au trait de fracture objective les fractures obliques du tiers moyen et du tiers apical.
*Traitement:
-Repositionner le fragment coronaire s’il est déplacé et contrôle radiographique.
-Contention semi rigide 3-4mois.
-Suivi: à une semaine, 1mois et 3mois.
-Lorsque la nécrose pulpaire est évidente, procéder au traitement endodontique:
*Parage et désinfection (caoh2) jusqu’au trait de fracture.
*Obturation définitive de la cavité pulpaire coronaire.
*Reconstitution coronaire à l’aide d’une résine composite.
-Dans certains cas, le traitement endodontique doit inclure les 2 segments.
-S’il y’a échec du traitement du fragment apical , réaliser une apicectomie ou une réimplantation intentionnelle.
c-3.Réponses biologiques aux fractures radiculaires :
- Cicatrisation par tissu dur
- Cicatrisation par interposition de tissu conjonctif
- Cicatrisation par interposition d’os et de tissu conjonctif
- Absence de cicatrisation par interposition d‘un tissu de granulation
- Fracture alvéolaires:
*Observations cliniques:
-Mobilité de l’ensemble de dents et fragment alvéolaire.
*Evaluation clinique et radiographique:
-Trois radiographies et une panoramique dentaire
*Traitement:
-Repositionner le fragment (alvéole et dents).
-Contention avec les dents adjacentes pendant 4semaines.
-Traitement endodontique de toute dent traumatisée.
- Concussion :
*Observations cliniques:
-Sensible au toucher.
-Pas de déplacement.
-Peu mobile.
*Evaluation clinique et radiographique:
-Test de sensibilité pulpaire: positif
-Une radiographie: aucune particularité
*Traitement:
-Il peut aller de l’abstention à l’ajustage de l’occlusion
-Alimentation molle pendant 1à2 semaines.
-Brossage avec brosse à dent souple.
*Pronostic: bon
- Subluxation
*Observations cliniques:
-Sensible au toucher.
-Pas de déplacement.
-Mobile.
-Saignement sulculaire possible.
*Evaluation clinique et radiographique:
-Test de sensibilité pulpaire : positif.
-Test à la percussion: son sourd.
-Une radiographie: aucune particularité
*Traitement:
-Ajuster l’occlusion si celle-ci est traumatisante.
-Alimentation molle pendant 1à2 semaines.
-Brossage avec brosse à dent souple.
-Contention pour confort (facultative) pendant 2 semaines.
*Pronostic: bon
- Luxation latérale :
*Observations cliniques:
-Dent déplacée et bloquée.
-Pas de mobilité.
*Evaluation clinique et radiographique:
-Test de sensibilité pulpaire est le plus souvent négatif.
-Son métallique à la percussion (son d’ankylose).
-Cliché réalisé en incidence occlusale.
*Traitement:
-Délai ≤ à 48h:
Repositionner sous anesthésie locale. Radiographie après repositionnement. Contention semi-rigide pendant 2-3 mois.
-Délai ≥ à 48h: repositionnement orthodontique.
-Traitement endodontique : En cas de nécrose pulpaire
- Intrusion :
*Observations cliniques:
-Enfoncement de la dent dans l’alvéole.
-Pas de mobilité.
*Evaluation clinique et radiographique:
-Test de sensibilité pulpaire.
-Deux radiographies: le ligament desmodontal peut être partiellement ou totalement absent.
-Son métallique à la percussion (son d’ankylose).
*Traitement:
-Dent immature:
Ré-éruption spontanée(6-13mois).
Absence de mouvement à 3semaines: traction orthodontique.
-Dent mature:
Repositionnement avec un davier +sutures +contention(4à8semaines). Un traitement orthodontique = mise en place rapidement.
Traitement endodontique réalisé 1à3semaines après le traumatisme.
I. Extrusion :
*Observations cliniques:
-Dent plus longue.
-très mobile.
-Saignement du ligament parodontal
*Evaluation clinique et radiographique:
-Test de sensibilité pulpaire immédiat: le plus souvent négatif.
-Légère douleur à la percussion.
-Test à la percussion: son sourd.
-Un cliché occlusal et deux clichés rétro-alvéolaires: élargissement desmodontal à l’apex.
*Traitement:
-Repositionner la dent.
-Contention obligatoire pendant 2semaines.
–Traitement endodontique : En cas de nécrose pulpaire
J. Expulsion
*Evaluation clinique :
-Déplacement complet de la dent hors de l’alvéole.
-Si la dent n’a pas été retrouvée, un examen
radiographique s’impose pour faire le diagnostic différentiel avec une intrusion totale.
*Evaluation radiographique:
-Il consiste en un cliché occlusal et 2 clichés rétro- alvéolaires, Il peut révéler ou non l’existence d’une fracture alvéolaire associée.
-Un cliché thoracique vérifiera que cette dent n’a pas été inhalée au cours de l’accident.
*Traitement (réimplantation)
Définition : la réimplantation est un procédé chirurgical qui consiste à remettre la dent dans son alvéole après son avulsion traumatique ou chirurgicale.
Indications :
La réimplantation est indiquée dans les cas où la dent a été éxtrusée:
- Après un traumatisme.
- Après une extraction dans le but de la réimplantée dans une autre région.
Contre-indications :
Relatives:
-La parodontolyse
-Dent fortement délabrée
-Un encombrement dentaire important.
Absolues:
-Les cardiopathies valvulaires,…….
Protocoles opératoires:
1.Réimplantation immédiate:
-Une réimplantation réalisée dans les 45 minutes après l’expulsion.
-Si la dent a été conservée dans du lait ou dans un milieu de conservation (lait, salive,sérum physiologique).
- Dents matures
-Nettoyage de la dent expulsée avec sérum physiologique.
-Plonger la dent pendant 5minutes dans un mélange de sérum physiologique et du contenu d’une gélule de doxycycline.
-Nettoyage de l’alvéole : Éliminer le caillot sanguin dans l’alvéole par irrigation au sérum physiologique ou par aspiration.
-Réimplantation réalisée à l’aide d’un davier, il faut positionner doucement la dent expulsée dans son alvéole et en phase finale le repositionnement est obtenue par une pression digitale.
-Une contention semi-rigide laissée en place en moyenne pendant 1 à 2semaines, et de 4 à 6 semaines en cas de fracture alvéolaire.
-Vérifier le bon repositionnement de la dent (radiographie).
-Antibiothérapie: amoxicilline pendant 6jours.
-Prophylaxie antitétanique.
-Conseils post-opératoire :
Alimentation molle.
Brossage avec brosse à dent souple.
Bains de bouche chlorhexidine 2fois/j pendant une semaine
-Traitement endodontique instauré une semaine après la réimplantation évite les résorptions de type inflammatoire.
- Dents immatures :
-Le protocole de la réimplantation et son cortège est identique à la dent mature sauf en ce qui conserne le traitement endodontique.
-Espérer une revascularisation et une ré-innervation du tissu pulpaire: des signes cliniques évidents de reprise de la vitalité ne pourront apparaître que deux mois plus tard.
-Le traitement endodontique au moyen de l’hydroxyde de calcium n’est instauré qu’en cas d’apparition d’une pathologie à la radiographie(résorptions ou lésion apicale).
*Pronostic: bon Réimplantation retardée :
-Eliminer les débris et les restes nécrotiques de ligament.
-Traitement endodontique extra- oral est réalisé avant de réimplanter la dent.
*Pour une dent mature : l’obturation à la gutta percha est réalisée.
*Pour une dent immature : mise en place d’une pâte d’hydroxyde de calcium. La pate est laissée en place jusqu’à fermeture des apex et la suite sera une obturation canalaire à la gutta percha + ciment scellement
-Traitement fluorés de la dent expulsée pendant 20minutes.
-Curetage et rinçage de l’alvéole déshabité afin d’éliminer le caillot sanguin et les tissus de granulation.
-Rincer la dent 2 minutes avec du sérum physiologique.
-Réimplanter la dent avec une pression digitale légère.
-Contention semi-rigide pendant 4 semaines.
–Antibiothérapie: amoxicilline pendant 6jours.
-Prophylaxie antitétanique.
-Conseils post-opératoire :
Alimentation molle.
Brossage avec brosse à dent souple.
Bains de bouche chlorhexidine 2fois/j pendant une semain
-Pronostic : mauvais pronostic à long terme (résorption,ankylose).
*Complications post opératoires:
- Résorption de surface:
- La résorption inflammatoire:
- Ankylose (résorption de remplacement)
Traumatismes alvéolo-dentaires
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Traumatismes alvéolo-dentaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.