PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC UNE INSUFFISANCE RENALE

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC UNE INSUFFISANCE RENALE

• L’insuffisance rénale chronique est devenue un problème mondial de la santé publique par sa fréquence de plus en plus élevée.
• En 2009, Le président de la Société algérienne de néphrologie, dialyse et transplantation) a souligné que la prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale en Algérie atteint 408 personnes par million d’habitants .
• En 2011, plus de 14.500 patients ont été traités par hémodialyse, et plus de 1.000 patients vivaient avec un greffon fonctionnel (dont plus de 900 ont été transplantés en Algérie).
• Les patients hémodialysés sont prédisposés à une variété de manifestations buccal qui sont due a des conséquences cliniques et biologique de leur maladie telle que le déficit immunitaire, les troubles endocriniens et les perturbations phosphocalciques . Ces manifestations sont représenté par une xérostomie

, des troubles de gout, l’odeur urémique, et des parodontopathies et les gingivorragies en plus un large éventail des lésions de la muqueuse buccale comme l’ulcération , le lichen plan ,la stomatite les infections fongiques et les lésions osseuses ,qui sont compliquer par une mauvaise hygiène bucco-dentaire que le chirurgien dentiste est amené pour sensibiliser ces patients de leur santé buccale

DEFINITIONS :

• L’insuffisance rénale : C’est une diminution du pouvoir épurateur des reins et correspond donc a une diminution du nombre des néphrons fonctionnels. une IR ne deviendra donc biologiquement manifesté que lorsque la masse fonctionnelle est réduite de plus de 60%.

On définie deux types d’IR :

• Insuffisance rénale aigue (IRA) : Elle se caractérise par une diminution rapide et réversible de la filtration glomérulaire suivie d’une rétention des déchets azotés
• Insuffisance rénale chronique (IRC) : L’insuffisance rénale chronique est la perte progressive et définitive des fonctions rénales secondaire à des lésions irréversibles des structures du rein. Elle évolue plus ou moins rapidement vers le stade terminal.

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES : ses conséquences apparaissent tardivement (filtration<30ml/min)en raison de l’adaptation des néphrons sains au déficit fonctionnel.

• Les signes généraux : Il s’agit de signes non spécifiques comprenant : une asthénie physique et psychique, une anorexie sélective, une pâleur des muqueuses et des téguments, une hypothermie, un prurit très fréquent.
• Les manifestations cardiovasculaires : Elles se manifestent sous forme de :
  • L’hypertension artérielle : qui est parfois la cause mais le plus souvent un symptôme de l’insuffisance rénale chronique.
  • L’insuffisance cardiaque et cardiopathie urémique : Au cours de l’IRC, on peut observer une défaillance cardiaque gauche ou globale qui s’accompagne généralement d’un débit cardiaque élevé.
  • La péricardite :Qui est une complication tardive. Souvent latente, elle peut être révélée par des douleurs thoraciques.
• Les manifestations hématologiques :
  • L’anémie : L’anémie est pratiquement constante . Son installation est très progressive. Elle est habituellement normochrome, normocytaire, non régénérative et proportionnelle au degré de l’insuffisance rénale.
  • Trouble immunologique:
    • Des perturbations de l’immunité cellulaire et humorale sont fréquentes chez les insuffisants rénaux chroniques. Les causes en sont multiples et leur expression variable.
    • Une double anomalie du système immunitaire se manifeste dés le stade débutant de l’insuffisance rénale.
    • Elle se majore au fur et a mesure de la progression de l’insuffisance rénale et, bien loin d’être corrigée par la dialyse, elle s’accentue encore chez l’hémodialysé.
    • Le nombre de polynucléaires est normal mais il existe une diminution du pouvoir phagocytaire et du chimiotactisme. Une lymphopénie modérée est fréquente et il existe un défaut de l’immunité à médiation cellulaire.
    • Toutes ces anomalies prédisposent les patients aux infections bactériennes et virales et constituent des facteurs aggravants de l`IRC.
  • Trouble d’hémostase : Il existe un risque hémorragique par désordre de l’hémostase primaire, il se traduit par un allongement du TS. La tendance hémorragique est favorisée par l’anémie et par des anomalies des fonctions plaquettaires , le nombre de plaquettes est le plus souvent normal, l’adhésivité et l’agrégabilité plaquettaire sont réduites.
• Les manifestations osseuses:
  • L’IRC entraîne des perturbations du métabolisme phosphocalcique responsables des manifestations osseuses.
  • Les deux lésions élémentaires de l’ostéodystrophie rénale sont l’ostéite fibreuse( déstruction osseuse accélérée) due à l’hyperparathyroïdie secondaire et l’ostéomalacie (diminution de la formation osseuse) secondaire au déficit en vitamine D.
• Les manifestations endocriniennes: De nombreuses hormones ont une sécrétion et un métabolisme modifiés :
  • la sécrétion d’hormone antidiurétique d’adrénaline est augmentée.
  • la sécrétion d’œstrogènes chez la femme et de testostérone chez l’homme sont diminuées avec une hyperprolactinémie dans les deux sexes expliquant stérilité et impuissance sexuelle chez les insuffisants rénaux chroniques.
• Les manifestations neuromusculaires : Il se manifeste sous les formes suivantes :
  • Les manifestations centrales : Elles se traduisent par des troubles de la concentration, une insomnie et une hypersomnie diurne, des troubles neuropsychiques. Des crises Convulsives peuvent survenir.
  • Les manifestations périphériques : C’est la neuropathie périphérique ou polynévrite urémique qui survient à un stade tardif de l’IRC. Elle est surtout sensitive et localisée aux membres Inférieurs.
• Les manifestations digestives et hépatiques
  • Les complications gastro-intestinales : Ils sont habituels dans l’IRC avancée. L’anorexie, les nausées et vomissements sont fréquents. L’haleine est souvent ammoniacale et une agueusie peut être présente. Les gastroduodénites sont fréquentes et sont responsables de gastralgies. L’incidence des hémorragies digestives est élevée.
  • Les complications hépatique et pancréatique : Les hépatites chroniques d’origine virale sont encore fréquentes et peuvent être à l’origine de complications sérieuses, leur identification et l’évaluation de leur degré de sévérité repose sur la biopsie hépatique. L’hépatite chronique à virus B se développe chez les patients ayant une antigénimie persistante et un grand nombre de patients dialysés sont encore atteints d’hépatite chronique à virus C. Une pancréatite chronique n’est pas rare chez les dialysés, le taux de l’amylase sérique étant élevé au double de la normale.
• Les manifestations biologiques :
  • L’urée sanguin : Elle constitue le terme ultime du catabolisme azoté. Son taux normal est compris entre 0,15 et 0,45 g/l. Seul un taux d’urée franchement élevé (>0,80) témoigne d’un déficit fonctionnel qui peut être important.
  • La créatinine plasmatique : Son taux est directement lié au niveau de la fonction rénale, il s’élève au cours de l’IR. Un taux > 14 mg/l évoque une altération de la fonction rénale.
  • L’acide urique : Le taux d’acide urique ou uricémie est < 60mg/l ; il peut s’élever au cours de l’IRC et entraîner des crises de goutte.
  • Métabolisme phospho-calcique
    • L’hyperphosphatémie survient très tôt de manière concomitante à l’abaissement de la calcémie.
    • Les perturbations du métabolisme phosphocalcique sont à l’origine de troubles de la croissance chez l’enfant urémique (nanisme rénal)
  • Trouble du métabolisme hydrocarboné et lipidique : Une intolérance au glucose est fréquente dans l’IRC, pouvant entraîner une hyperglycémie. Les perturbations du métabolisme lipidique sont également très fréquentes. Il existe une tendance à l’hypercatabolisme protidique responsable d’une dénutrition surtout si les signes digestifs y sont associés.

DESCRIPTION DES MANIFESTATIONS BUCCALES DES HEMODIALYSES :

• A l’état normal, il existe un équilibre qui assure à la muqueuse son aspect anatomique habituel, mais cet équilibre peut être modifié par des facteurs divers, dont il convient d’apprécier le rôle plus ou moins déterminant selon chaque cas. La flore buccale est très riche ; elle comporte des germes aérobies, anaérobies, des virus, des champignons, des parasites. A l’état d’équilibre, cette flore est saprophyte ; mais elle peut devenir pathogène dans certaines conditions : c’est ce déséquilibre qui produira les lésions qui sont aggravées par une hygiène buccale insuffisante.
• Les manifestations buccales sont nombreuses, sont la conséquence des complications de cette maladie.
• la muqueuse buccale :
  • Les érosions et les ulcérations : Une érosion se définit comme une perte de substance superficielle, épithéliale, mettant plus ou moins à nu la partie superficielle du chorion. Elle est souvent post- vésiculeuse, post-bulleuse ou post-traumatique et guérit généralement sans cicatrice.
  • Une ulcération, plus profonde, intéresse le chorion moyen et profond avec des risques de cicatrice.
  • Les aphtes :
    • Le plus souvent, les aphtes sont une affection bénigne commune mais parfois handicapante quand ils évoluent par poussées récidivantes plus ou moins rapprochées.
    • Elles sont un motif fréquent de consultation. Leur mécanisme d’apparition correspond à une atteinte des vaisseaux de la muqueuse. Le terme ” d’aphtes ” est trop et souvent mal employé.
    • Il s’agit d’une ulcération douloureuse de la muqueuse de taille variable, de localisation unique ou multiples et siégeant préférentiellement au niveau de la lèvre inférieure, des joues et de la pointe de la langue. Le plus souvent précédés de picotements (48 h), son aspect typique est celui d’une ulcération à fond jaunâtre ou grisâtre, à bords nets, entourée par un liseré rouge.
  • Les ulcérations traumatiques
    • elle résulte d’une agression physique, il s’agit le plus souvent d’une ulcération unique, de siège, de taille et d’aspect variables selon l’agent causal. Elle peut être due à une prothèse dentaire mal adaptée. Les lésions apparaissant suite à une sur extension du bord de l’appareil à son aspect rugueux tandis que celles qui se développent sous l’intrados de la prothèse, en particulier sur la crête alvéolaire, sont imputables à une occlusion impropre, à une surface rugueuse ou à une adaptation médiocre, autre qui résulte suite a une dent fracturée et délabrée ou a une morsure accidentelle.
    • L’ulcération traumatique guérit en 7 a 10 jours si la cause est traitée , s’il ya persistance de l’ulcération plus de 3 semaines il faut faire une biopsie de la lésion pour éliminer une cause néoplasique.
  • L’infection par le virus de l’herpes simplex type1 :
    • La primo-infection réalise une gingivostomatite aigue fébrile et douloureuse. Les lésions vésiculeuses rapidement rompues donnent des érosions jaunâtres, confluentes sur fond érythémateux.
    • On peut observer des vésicules d’herpes sur la peau péribuccale. Des adénopathies cervicales sont constantes, douloureuses. La résolution spontanée est obtenue en 10 jours.
    • Dans l’herpes récurrent les érosions sont plus petites (I a 3 mm de diamètre), groupées en bouquets, généralement situées sur le palais dur et la gencive.
    • La récidive des érosions toujours au même endroit la distingue des aphtes.
  • Les lésions blanches : Les lésions blanches de la muqueuse buccale forment un groupe multifactoriel de maladies dont la couleur est produite par dispersion de la lumière au travers d’une surface épithéliale lésée. Le diagnostic, ainsi que le diagnostic différentiel des lésions blanches de la cavité buccale, doit reposer sur l’historique, l’aspect clinique et les examens biologiques.
  • La candidose : Elle est le résultat de la colonisation, en masse, de la bouche par un champignon dont la présence y est naturelle : Candida Albicans. Les hémodialysés présentent une fréquence plus élevée de pathologie mycosique que la population saine à cause des facteurs :
  • Locaux :
    • Mauvaise hygiène buccale
    • Xérostomie (provoquée par la dialyse)
    • les patients porteurs de prothèse
    • Systémiques :
    • Neutropénie
    • Anémie ferriprive
    • Immunodéficience cellulaire
    • Trouble endocrines(hyperparathyroïdie , le diabète ..)
  • Stomatite : C’est une inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse buccale. Les troubles subjectifs sont identiques : Sécheresse buccale, sensation de brûlure, de goût métallique. Elle peut se présenter sous plusieurs formes :
  • Stomatite érythémateuse : au niveau des gencives et du palais, la muqueuse devient brillante, rouge, vernissée et douloureuse. Le diagnostic différentiel se pose avec d’autres affections inflammatoires de la muqueuse buccale telle que la stomatite sous-prothétique, les leucoplasies ou le lichen plan.
  • Stomatite pseudomembraneuse ou muguet : au niveau de la face interne des joues, l’érythème est recouvert d’un enduit blanchâtre qui se détache facilement au raclage. Non traité, le muguet peut s’étendre au pharynx et être responsable d’une dysphagie nette, avec un risque de passage à la chronicité et/ou à l’extension. C’est la forme la plus fréquemment rencontrée, surtout chez les jeunes enfants, les personnes âgées et les immunodéprimés.
  • Leucoplasie :
    • C’est une lésion précancéreuse selon l’OMS est un tissu morphologiquement altéré dans lequel un cancer se développera plus volontiers que dans le tissu sain.
    • C’est une plage ou tache blanche fermement attachée a la membrane basale et qui ne peut être classée cliniquement ou pathologiquement dans aucune autre entité clinique
    • La cause reste inconnue certaines leucoplasies sont dues au tabac ,tandis que dans d’autres cas des facteurs locaux prédisposant ont été incriminés :irritation local, alcool, produit industriels, virus.
    • Les leucoplasies buccales sont considérées comme les affections potentiellement malignes les plus fréquentes de la cavité buccale.
    • Elles définissent des lésions blanches, non détachables, pouvant apparaitre sur toutes les muqueuses (kératinisées ou non kératinisées) et qui ne sont pas rattachées à une maladie connue ou à un traumatisme.
  • Lichen plan :
    • Le LPB touche 1 à 2 % de la population et survient plus chez la femme (ratio : 2/1), en moyenne à l’âge de 57 ans et presque dix ans plus tôt chez l’homme
    • Le LPB peut toucher toutes les régions de la muqueuse buccale , les formes localisées étant plus fréquentes que les formes diffuses
    • . La région postéro-inférieure de la face interne de la joue est le siège le plus fréquemment atteint. Les lésions sont bilatérales et grossièrement symétriques. Les signes fonctionnels sont absents en dehors des poussées.
  • La Gingivite et la parodontite ulcéro-nécrotique : Ce type de gingivite, qui frappe habituellement les jeunes adultes, se manifeste soudainement par une lésion de la papille inter dentaire dont le sommet a tendance à saigner facilement. Cette papille est boursouflée et recouverte d’une pseudomembrane blanc-jaunâtre. La gingivite ulcéronécrotique aiguë s’accompagne de douleur, de fièvre, d’un état de malaise, d’une haleine fétide et d’une lymphoadénopathie . Elle évolue vers la chronicité avec développement d’une parodontite.
  • 28%des insuffisants rénaux sous dialyse présentent des gingivites sèvres
  • Les parodontopathies et gingivopathies :
    • Elles se caractérisent par une perte osseuse et une migration de l’épithélium de jonction le long de la surface radiculaire. Elles affectent donc les tissus parodontaux profonds (os alvéolaire, cément et desmodonte)
    • La maladie parodontale est la principale cause de la perte des dents après 40 ans. A la lumière des connaissances actuelles, l’importance du problème parodontal s’est élargie au cadre de la paro- médecine. En effet, des maladies parodontales non traitées peuvent avoir des répercussions en obstétrique, en cardiologie ou en diabétologie et même nephrologique. Il ne s’agit donc plus seulement de s’inquiéter de la survie d’une dent mais de la santé du patient. C’est pourquoi, en terme de politique de santé, toutes les maladies parodontales doivent être diagnostiquées puis traitées.
    • (On observe fréquemment chez les hémodialysés des maladies parodontales, telles que la gingivite et la parodontite .64%des insuffisants rénaux sous dialyse présentent certaines forme de maladies parododntales.les 36%restants présentent une parodontite débutante. on retrouve par ailleurs, une atrophie de l’os alveolaire ainsi que des poches parodontales et les mobilités dentaires observées en rapport avec l’importance de résorption osseuse
• Manifestations salivaires :

• La bouche sèche :
  • Egalement appelée xérostomie, elle est due à un déficit quantitatif ou qualitatif de la sécrétion de salive. Il s’agit d’un symptôme fréquent, souvent négligé.
  • Son apparition nécessite la recherche d’une cause, ce qui permet la prise en charge thérapeutique et la prévention des complications buccales
  • La xérostomie (ou sécheresse de la bouche) peut prédisposer à la carie et l’inflammation gingivale ainsi de contribuer à des difficultés d’élocution, la rétention de la prothèse, de la mastication, dysphagie, douleur à la bouche, perte de goût, et les infections
  • On observe une modification du flux salivaire chez les hémodialysés ,en effet ,il y’a une diminution de ce flux.
  • Les sécrétions salivaires sont plus basse que dans la population saine.
• Les changements du gout (dysgueusie) :
  • Les modifications de la salive, qu’elles soient quantitatives ou qualitatives constituent un obstacle a l’acheminement des substances au contact du bourgeon gustatif. La diminution de la perception du gout chez les hémodialysées est du :
  • Au taux élevé d’urée salivaire
  • A une baisse du taux de zinc
  • L’insuffisant rénal a une sensation d’amertume, un gout métallique
  • Le gout sucré est plus affecté que le salé et l’acide

PRECAUTIONS A PRENDRE EN PRATIQUE QUOTIDIENNE :

• Les précautions à l’égard des complications infectieuses :
  • Les infections constituent toujours une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients hémodialysés.
  • Les anomalies leucocytaires observées chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique contribuent aux troubles des défenses immunitaires : sensibilité aux infections, absence de réponse aux vaccinations, ce qui signifie que l’immunité cellulaire et humorale, chez ces patients est perturbée.
  • Compte tenu de ces données, ces précautions sont envisagés
• Les précautions à l’égard des complications infectieuses :
  • Les hémodialysés sont des insuffisantes rénales chroniques, par conséquent, il est nécessaire de mettre en place une antibioprophylaxie pour tous les actes entrainant une bactériémie
  • Le choix des antibiotiques et les modalités de prescription (posologie. durée) seront décidés en accord avec le médecin traitant du patient.
• Les précautions à l’égard les transmissions des infections :
  • Ces précautions s’inscrivent dans les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie, qui doivent être respectées pour réduire au maximum le risque de transmission croisée de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales.
  • Il est conseillé de commencer à vacciner les patients atteints d’insuffisance rénale chronique s’ils ne possèdent pas d’anticorps anti-HBC, dés que la clairance de la créatinine est è 60 ml/min.
• Les précautions à l’égard les troubles de l’hémostase et de la coagulation :
  • L’insuffisance rénale chronique s’accompagne de différents troubles hématologiques, notamment : anémie et troubles de l’adhésion des plaquettes, qui prédisposent le patient à un saignement malgré une numération plaquettaire et un taux de prothrombine normaux. De plus, chez l’hémodialyse, le patient est placé sous héparine, dont les effets peuvent persister durant les 8 heures qui suivent la dialyse.
  • Avant de réaliser des actes susceptibles d’être à l’origine d’un saignement, une numération plaquettaire et formule sanguine ainsi qu’un bilan d’hémostase doivent être réalisés. Ces différentes investigations sont décrites dans le cadre des désordres de l’hémostase et de la coagulation.
  • Dans tous les cas, le contrôle du saignement se fera grâce à l’usage des techniques locales d’hémostase

: compression digitale, application topique d’agents hémostatiques locaux, résorbables (à base de cellulose régénérée ou à base de collagène), réalisation de sutures, compression par mise en place de gouttière, application de colle biologique.

• Afin de prévenir les éventuelles difficultés liées à l’effet anticoagulant de l’héparine, les soins seront programmés le jour suivant la dialyse, ou la veille de celle-ci.
• Les précautions dans le cadre de l’anesthésie : La pratique des anesthésies locales est sans risque chez les insuffisants rénaux. L’usage des vasoconstricteurs n’est pas contre-indiqué si les règles d’usage sont

respectées en ce qui concerne les posologies et les modalités d’administration . Cependant, dans tous les cas, une aspiration précédera toujours l’administration lente de l’agent anesthésique.

• Précautions a l’égard de pathologies concomitantes et/ou de complications associées : La présence de pathologies concomitantes ou associées (hypertension artérielle, diabète, etc.), nécessite la prise de précautions spécifiques à ces pathologies ainsi que vis-a-vis des prescriptions qui s’inscrivent dans leurs traitements.
• Autre(s) précaution (s): En cas d’urgence médicale nécessitant une injection intraveineuse, les soins ne devront pas être réalisés au niveau du bras ou est située la fistule artérioveineuse chez les patients sous dialyse. De la même façon, la prise de la tension artérielle sera pratiquée sur l’autre bras.

CONCLUSION:

Les maladies rénales peuvent avoir des incidences au niveau buccal et à ce titre l’odontologiste doit les connaître. Le premier réflexe doit être de se mettre en rapport avec le médecin traitant ou le néphrologue du malade. Souvent, l’avis de l’odontologiste sera demandé pour le dépistage des foyers infectieux buccaux. Le protocole opératoire sera alors défini conjointement.

Le praticien peut participer au diagnostic de certaines pathologies rénales par la reconnaissance de leurs manifestations buccales.

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AVEC UNE INSUFFISANCE RENALE

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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