GINGIVECTOMIE/GINGIVOPLASTIE

GINGIVECTOMIE/GINGIVOPLASTIE

1. INTRODUCTION :

Le traitement des maladies parodontales fait appel à différents procédés de la chirurgie parodontale. Celle-ci peut être résectrice, conservatrice ou reconstructrice.

La gingivectomie fait partie de la chirurgie résectrice, c’est une technique d’exérèse gingivale qui représente l’un des premiers procédés décrits pour le traitement des poches parodontales, mais trouve également plusieurs indications en chirurgie plastique parodontale et en chirurgie pré prothétique.

Les techniques originelles restent d’actualité et l’évolution technique avec l’apparition des lasers à fait évolué la procédure.

2. DEFINITIONS :
   • Gingivectomie :

Selon Lindhe : « la gingivectomie est un procédé chirurgical qui consiste à supprimer les poches gingivales en enlevant du tissu gingival, c’est une exérèse gingivale par incision suivie d’excision ; Selon la direction de l’incision, la technique sera dite : « à biseau externe » (G.B.E) ou « à biseau interne » (G.B.I).

• Gingivoplastie :

C’est le remodelage de la gencive visant à créer des contours gingivaux physiologiques, elle a souvent lieu en tant qu’opération secondaire sur une gencive cicatrisée sur laquelle les anomalies ont persisté malgré un traitement préalable

La Gingivectomie est pratiquement toujours complétée par une Gingivoplastie en une seule opération, les poches gingivales sont réduites et le bord de la gencive attachée restante est remodelé de façon fonctionnelle.

• Curetage gingival :

Consiste en l’élimination du tissu conjonctif gingival en état d’inflammation chronique dans la région sulculaire afin de faciliter la guérison ou la maturation du tissu conjonctif et promouvoir la formation d’un plexus vasculaire gingival normal.

Il est indiqué surtout pour les poches avec une gencive molle et œdémateuse, pour obtenir une gencive de consistance ferme et fibreuse prête à la chirurgie.

La technique consiste en l’insertion d’une curette jusqu’au fond de la poche gingivale, le bord tranchant dirigé vers la gencive, le praticien active la curette d’un mouvement en direction corono-externe tout en maintenant la pression du doigt sur la surface externe de la gencive. On effectue plusieurs mouvements avec la curette pour enlever tout l’épithélium de poche et tout le tissu de granulation.

3. OBJECTIFS GENERAUX :
   • L’élimination radicale des poches parodontales modérées.
   • Accès à l’élimination du tartre et des dépôts radiculaires.
   • Restaurer le contour gingival et obtention d’une morphologie favorisant le contrôle de plaque bactérienne et favorable à la cicatrisation.

4. INDICATIONS :
5. Indications de la GBE :
   • Fausse poche : résultant des hypertrophies ou hyperplasies gingivales (d’origine inflammatoire ou conditionnées : troubles hormonaux, prise de certains médicaments,….)
   • Augmentation du volume gingival en hauteur.
   • Hauteur de gencive attachée suffisante : évaluée de façon à pouvoir supporter une réduction sans compromettre son rôle de protection, afin de maintenir la santé

parodontale et prévenir l’apparition de récessions gingivales.

• La texture de la gencive marginale doit être épaisse et fibreuse
• Petites interventions et corrections « en annexe » à des opérations à lambeau.
• Chirurgie pré-prothétique (élongation coronaire)

2. Indications de la GBI :
   • Gingivites hypertrophiques de consistance fibreuse avec une HGA insuffisante.
   • Augmentation du volume gingival en épaisseur.
   • Poches supra osseuses peu profondes associées à une hypertrophie gingivale.

5. CONTRE-INDICATIONS :

1. Contre-indications générales :
   • Absolues : leucémie, hémophile, patients irradiés, cardiopathies (risque vital mis en jeu), Agranulocytose, sclérose en plaque, maladie de PARKINSON. Patient non motivé.
   • Relatives : HTA, angine de poitrine, diabète, patient sous anticoagulants, femme enceinte, patient nerveux et anxieux…
2. Contre-indications propres à la GBE :
   • Gencive marginale mince et de consistance molle
   • Hauteur de gencive attachée insuffisante
   • Poches supra- osseuses qui s’étendent au-delà de la LMG
   • Poches infra osseuses
   • Epaississement des bords de l’os alvéolaire.
3. Contre-indications propres à la GBI :
   • Gencive de consistance molle.
   • Poches infra- osseuses.
   • Défauts osseux associés.
4. INSTRUMENTATION :

• Plateau standard : miroir, précelle, sonde exploratrice, sonde parodontale.
• Matériel pour anesthésie.
• Grattoirs, curettes et inserts ultrasoniques pour le détartrage sous gingival.
• Précelle de marquage des poches de Crane Kaplan.
• Bistouris à lames interchangeables (lames 12, 15).
• Bistouris à gencive à lame fixe (Kirkland, Orban) et Ciseaux à gencive.
• Pansement parodontal.

7. TECHNIQUES OPERATOIRES :
8. Gingivectomie à biseau externe GBE :
   1. Etapes opératoires :

• Préparation psychologique et éventuellement Prémédication en vue de combattre une éventuelle anxiété du patient.
• Asepsie du champ opératoire : asepsie exobuccale à l’aide d’une compresse imbibée de Dakin, par la suite, asepsie endo-buccale en demandant au patient de se rincer la bouche avec une solution de Dakin diluée dans l’eau.
• Anesthésie : pratiquer une anesthésie topique aux points d’injection puis effectuer une infiltration locale péri-apicale d’anesthésie vasoconstrictrice.

Anesthésie de complément : lorsque l’insensibilisation est obtenue, des injections supplémentaires peuvent être réalisées au niveau des papilles inter- dentaire en vue d’un meilleur contrôle du saignement et d’une bonne visibilité du champ opératoire.

• Marquage des poches : les poches sont sondées au niveau de chacune de leur faces à l’aide d’une sonde parodontale et marquées avec la précelle Crane-Kaplan de façon à obtenir à la fin, une série de points sanguinolents visualisant la profondeur des poches au niveau du site ou l’on doit intervenir et servant de repère pour le tracé d’incision.
• 

la précelle est tenue de telle façon que sa pointe soit en

ligne droite avec l’axe verticale de la dent, la partie droite est insérée à la base de la poche, on marque le niveau de la poche en pressant les deux tiges de la précelle et en faisant apparaître un point hémorragique sur la face externe de la gencive.

• L’incision de la gencive : l’incision débute au niveau d’une papille, environ 1 à 2mm apicalement aux points sanglants qui marquent la base des poches. Elle est réalisée avec une lame n°15 inclinée à 45° en direction coronaire jusqu’au contact dentaire.

L’incision est réalisée de façon à ce que la gencive résiduelle présente un bord fin et correctement festonné. Glickman évoque deux types d’incisions ; l’incision continue et l’incision discontinue (avec interruption).

• L’élimination du feston gingival : une fois que les incisions sont terminées, le tissu gingival en excès est décollé à l’aide du décolleur double GOLDMAN-FOX n°10, Lindhé préconise l’utilisation de curettes parodontales. L’extrémité est mise au contact de la racine, l’instrument est tiré fermement vers le bord libre tout en conservant le contact radiculaire, le décollement est poursuivi dent par dent.
• Curetage, détartrage et surfaçage :
  • Curetage des tissus de granulation dans les espaces inter dentaire à l’aide de curettes de Gracey. afin que l’hémorragie du tissu de granulation n’obscurcisse par l’opération du détartrage.
  • Détartrage sous gingival minutieux aux ultrasons ou aux instruments manuels.
  • Surfaçage radiculaire + polissage
• Gingivoplastie : le remodelage gingival dans le but de redonner à la gencive son aspect déflecteur se fait à l’aide de fins ciseaux à gencive ou au bistouri de Kirkland ou d’Orban par mouvement de va-et-vient.
• Nettoyage de la plaie au sérum physiologique
• Hémostase par compression à l’aide de compresses imbibées d’eau oxygénée.
• Mise en place d’un pansement parodontal pour la protection de la plaie.
• Conseils postopératoires et prescription médicamenteuse.

2. Avantages de la technique :

• Technique simple ; bon accès visuel ; bonne sécurité de traitement.
• Élimination complète de la poche
• Obtention d’une morphologie favorisant le contrôle de plaque.

3. Inconvénients de la technique :

• Indications limitées
• Plaie importante; douleurs post-opératoires, Cicatrisation de seconde intention.
• Risque d’exposition de l’os et de Mise à nu des collets des dents (Sensibilités, aspect inesthétique, risque de caries)
• Perte de la gencive attachée.

4. Cicatrisation après GBE :

La cicatrisation est de deuxième intention

• 7ème jour : reépithélialisation de la plaie à partir des berges.
• 8ème jour : un nouveau sillon se reforme par prolifération en direction occlusale du tissu conjonctif.
• 14ème jour : rekératinisation de la surface externe de la gencive.
• 35ème jour : épithélialisation du sillon et maturation de la nouvelle attache
• Après 5 semaines : rétablissement de la microcirculation gingivale.

2. Gingivectomie à biseau interne GBI :
   1. Etapes opératoires :

• Asepsie du champ opératoire
• Anesthésie
• Marquage des poches
• 1ère Incision : le trait d’incision doit commencer à 1mm du rebord marginal, coronairement aux points sanglants. Le bistouri pénètre dans le tissu gingival jusqu’à la crête osseuse en faisant un angle de 10° à 30° avec l’axe de la dent. l’incision suit le contour de la dent, dans l’espace inter proximal, elle devra préserver au maximum la papille et éviter la formation de cratères gingivaux
• 

Tracé légèrement coronaire aux points sanglants rejoint la surface radiculaire un peu en dessous du niveau estimé du fonds de l’épithélium de jonction

• Incision secondaire intra sulculaire pour faciliter l’élimination de la collerette gingivale
• Après un léger décollement du tissu gingival, séparé de la surface dentaire par la première incision, le tissu adhérent à la dent s’élimine à l’aide d’un faucille ou d’une curette.
• Lavage et hémostase.
• Sutures : les deux lambeaux (v et p) sont réappliqués et maintenus sur les surfaces radiculaires par des sutures, maintenir une pression de 5mn sur les lambeaux pour prévenir tout risque de décollement
• Mise en place d’un pansement
• Conseils postopératoires

2. Avantages de la technique :

Cette technique présente plusieurs avantages comparée à la GBE :

• Hémostase rapide.
• Visualisation immédiate du futur contour gingival ; la rétraction cicatricielle est minime et compensée par la reformation du rebord gingival
• Suites opératoires moins pénibles.

3. Cicatrisation après GBI :

Elle est de 1ère intention, dans la mesure où les tissus gingivaux ont été parfaitement appliqués sur la surface dentaire en fin d’intervention ; sans l’interposition d’un caillot et sans mettre à nu l’os, un nouveau sillon et une nouvelle attache peuvent se former en sept jours.

8. AUTRES TECHNIQUES DE GINGIVECTOMIE :
9. Gingivectomie par électrochirurgie : l’électrochirurgie est un moyen d’excision gingivale commode et rapide, utilisée lorsque l’accès est difficile avec des

instruments conventionnels à condition que l’électrode ne soit pas au contact du cément et de l’os alvéolaire et que d’autres précautions de sécurité soient respectées, car elle présente un risque de lésions permanentes sur le parodonte

2. Gingivectomie au Laser : technique innovante reposant sur le principe d’une émission photonique visible ou invisible stimulé par une radiation électronique, elle offre des avantages quant à l’ergonomie d’usage et le contrôle du saignement, mais nécessite un matériel couteux.
3. Gingivectomie aux instruments rotatifs : elle est réalisée avec des meules

diamantées, mais l’emploi de ces dernières ne constitue pas un procédé aussi sûr et efficace qu’un bistouri bien affûté. Il semble également que la guérison osseuse soit quelque peu retardée par rapport à l’emploi de ces meules, qui en outre causent des lésions permanentes à la surface des dents si un contact se produit

accidentellement au cours d’opération.

9. CONCLUSION :

Face à la maladie parodontale, l’élimination des facteurs étiologiques effectuée par le praticien et le patient constitue la base de nos traitements.

Bien que la gingivectomie constitue la thérapeutique chirurgicale la plus ancienne, cette dernière donne d’excellents résultats lorsque son indication est bien posée

Dans tous les cas, la maintenance des sites traités est incontournable pour valider à long terme nos traitements chirurgicaux.

GINGIVECTOMIE/GINGIVOPLASTIE

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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